Liliana Profire - Asistent catedră Obstetrică - Ginecologie

menopauza Conceptii actuale

MENOPAUZA Termenul provine din limba greacă Termenul provine din limba greacă (pausa=sfârşit,menos=hemoragie), (pausa=sfârşit,menos=hemoragie), deci sfârşitul menstruaţiei. deci sfârşitul menstruaţiei. reprezintă un proces natural definită de predominarea proceselor involutive (sistarea funcţiei de reproducere şi menstruale) şi tranziţia de la faza reproductivă la cea nereproductivă. Poate fi de geneză: naturală (fiziologică) şi indusă. reprezintă un proces natural definită de predominarea proceselor involutive (sistarea funcţiei de reproducere şi menstruale) şi tranziţia de la faza reproductivă la cea nereproductivă. Poate fi de geneză: naturală (fiziologică) şi indusă.

Menopauza naturală - se confirmă numai după 12 luni de amenoree în absenţa altor cauze; Menopauza indusă – consecinţa extirpării chirurgicale a ambelor ovare, radioterapiei, chimioterapiei.

MENOPAUZA Perioada climacterică în viaţa femeiei Perioada climacterică în viaţa femeiei Menopauza PremenopauzaPostmenopauza Perimenopauza Perioadafertilă Bătrîneţe 2-8 ani 1-2 ani

MENOPAUZA P remenopauza - reprezintă perioada reproductivă anterioară menopauzei. Perimenopauza - perioada de timp ce precede menopauza, include conform criteriilor OMS 2-8 ani până la menopauză şi 1-2 ani după menopauză. Perimenopauza - perioada de timp ce precede menopauza, include conform criteriilor OMS 2-8 ani până la menopauză şi 1-2 ani după menopauză. În perioada de perimenopauză se încadrează şi perioada de tranziţie menopauzală – intervalul de timp precedent postmenopauzei sau menstruaţiei finale cu variabilitate crescută a ciclului menstrual cu durata medie de 4 ani. Postmenopauza - perioada care urmeaza ultimul ciclu menstrual indiferent de geneza menopauzei naturală sau indusă. Postmenopauza - perioada care urmeaza ultimul ciclu menstrual indiferent de geneza menopauzei naturală sau indusă. Termenul de climacteriu (din limba greacă:climacter=treapta) este folosit ca sinonim al menopauzei.În realitate el indică o perioadă lungă de timp(10-20 de ani). Termenul de climacteriu (din limba greacă:climacter=treapta) este folosit ca sinonim al menopauzei.În realitate el indică o perioadă lungă de timp(10-20 de ani). Sub acţiunea factorilor nefavorabili menopauza poate deveni patologică şi se manifestă clinic prin sindrom climacteric – proces complex cu manifestări polimorfe, determinate de restructurarea hormonală a organismului feminin în deosebi de hipoestrogenemie şi, dereglările ulterioare ale procesului de adaptare în sistemul neuroendocrin. Sub acţiunea factorilor nefavorabili menopauza poate deveni patologică şi se manifestă clinic prin sindrom climacteric – proces complex cu manifestări polimorfe, determinate de restructurarea hormonală a organismului feminin în deosebi de hipoestrogenemie şi, dereglările ulterioare ale procesului de adaptare în sistemul neuroendocrin.

Aspecte epidemiologice ale menopauzei Vârsta medie de debut a menopauzei variază de la 47 la 52 de ani; Menopauză precoce – sistarea menstruaţiei la femei la vârsta sub 40 ani; Menopauză precoce – sistarea menstruaţiei la femei la vârsta sub 40 ani; Menopauză tardivă – apariţia menopauzei la vârsta cuprinsă între 56 şi 65 ani Menopauză tardivă – apariţia menopauzei la vârsta cuprinsă între 56 şi 65 ani

O femeie în menopauză sec. 21 O femeie în menopauză sec. 16 (Dürers Mutter)

EriditariBiologici Ai mediului ambiant Psihologici De comportament Afecţiuni extragenitale: diabet zaharat, cancerul colului uterin, maladii hiperplastice ale uterului, dereglări psihice;

Variaţiile hormonale legate de menopauză (pg/ml) (ng/ml) ani ESTRADIOL ESTRONĂ FSH Postmenopauză Perimenopauză (pg/ml) (ng/ml)

Simptomele clinice imediate ale menopauzei Bufeuri de caldură 67% Stări depresive 38,5% Transpiraţii excesive 31% insomnii26% Atrofie vaginală 20% Oboseală/fatigabilitate18,5% Cefalee11% Palpitaţii52% Incontinenţă urinară 18% Dureri articulare 68%

Simptomele clinice medii şi îndepărtate ale perioadei de menopauză: Scăderea acţiunii estrogenilor Ateroscleroza Osteoporoza Dispareunie Dispareunie Atrofie tegumentară Atrofie vulvo-vaginală Atrofie vulvo-vaginală Sindromul climacteric

*Consensul privind terapia hormonală pentru menopauză al Asociaţiei Medicale de Menopauză din România, Sinaia, februarie 2004 INDICAŢIILE TERAPIEI HORMONALE (TH) Prevenţia osteoporozei Prevenţia osteoporozei Consensul privind TH pentru menopauză al AMMR*

Distribuirea pacientelor cu sindrom climacteric după gravitatea simptomelor clinice Uşoare(16%) Stare gravă(33%) Gravitate medie(51%)

Distribuirea pacientelor cu sindrom climacteric în dependenţă de durata bolii Simptomele lipsesc sau<1 an(18%) > 5 ani (26%) 1-5 ani(56%)

MENOPAUZA a trata sau a nu trata ? 2 probleme principale Administrarea propriu-zisă a tratamentului Administrarea propriu-zisă a tratamentului cînd cînd cui cui Tipul de tratament Tipul de tratament preparate preparate asocieri asocieri cale de administrare cale de administrare

Strategiile terapeutice ale sindromului de menopauză Necesită tratament de la 10 la 50% femei. Necesită tratament de la 10 la 50% femei. Sunt definite următoarele etape în Sunt definite următoarele etape în tratamentul SC: tratamentul SC: a) tratament nemedicamentos a) tratament nemedicamentos b) tratament nehormonal b) tratament nehormonal c) tratament hormonal c) tratament hormonal

Tratament nemedicamentos În procesul restructurării organismului feminin manifestările SC deseori regresează spontan. Tratamentul medicamentos în acest caz nu este raţional. Se recomandă alimentaţia sănătoasă, autotrening, gimnastica medicală, proceduri balneare şi fizioterapeutice.

Tratamentul nehormonal Sunt utilizate preparate care normalizează starea funcţională a SNC şi SNV, mai ales în combaterea simptomelor clinice imediate (psihovegetative) – cauza principală de suferinţă a pacientelor. Se utilizează agonişti α-adrenergici (Clofelin), β- adrenoblocanţi (Anaprilin), neuroleptice cu acţiune vegeto-stabilizantă (Sonapax, Frenolon), remedii vegetotrope (Rezerpin, Obzidan), preparatele metaboliţilor naturali (Glicină, Limontar), remedii antidepresive (Amitriptilină, Paroxetin), tranchilizante (Grandaxin, Xanax) şi nootrope (Nootropil, Fezam).

Tratament hormonal Obiectivul principal în tratamentul SC. THS –metodă optimă a SC cu manifestări clinice imediate sau biochimice (majorarea concentraţiei HFS, diminuarea estradiolului); În decursul administrării THS este important de a atinge nivele optime de hormoni în sânge care ar ameliora starea generală a femeii, ar preveni dereglările metabolice tardive, ar minimaliza efectele adverse (în deosebi în endometru şi glandele mamare); THS este utilă în SC de gravitate medie sau SC grav şi trebuie iniţiată până la 6-12 luni de la debutul bufeurilor de căldură sau a altor manifestări.

Tipurile de THS Monoterapie cu estrogeni indicată mai frecvent bolnavelor cu histerectomie (cure de 3-4 săptămâni cu pauză de 5-7 zile); Monoterapie cu estrogeni indicată mai frecvent bolnavelor cu histerectomie (cure de 3-4 săptămâni cu pauză de 5-7 zile); Combinarea estrogenilor cu progestageni în diferite regimuri indicată femeilor cu uter intact; Combinarea estrogenilor cu progestageni în diferite regimuri indicată femeilor cu uter intact; Combinarea estrogenilor cu androgeni indicată femeilor cu uter intact. Administrarea androgenilor este indicată până la 2 ani de zile. Combinarea estrogenilor cu androgeni indicată femeilor cu uter intact. Administrarea androgenilor este indicată până la 2 ani de zile. Monoterapia cu progestageni sau cu androgeni. Monoterapia cu progestageni sau cu androgeni.

Clasificarea preparatelor hormonale combinate Monofazice – fiecare pastilă conţine estrogen şi progesteron, regimul continuu combinat (Pauzogest, Triaclim, Femoston 1/5), indicate pacientelor în postmenopauză; Monofazice – fiecare pastilă conţine estrogen şi progesteron, regimul continuu combinat (Pauzogest, Triaclim, Femoston 1/5), indicate pacientelor în postmenopauză; Bifazice – estrogenul se administrează până în ziua 21 iar progesteronul este asociat estrogenului în decursul ultimilor zile, cu pauză de 7 zile, regimul ciclic continuu indicat pacientelor în perimenopauză (Climen,). Bifazice – estrogenul se administrează până în ziua 21 iar progesteronul este asociat estrogenului în decursul ultimilor zile, cu pauză de 7 zile, regimul ciclic continuu indicat pacientelor în perimenopauză (Climen,). Trifazice – în pauza de 7 zile se administrează ½ din doza zilnică de estrogen în scopul prevenirii reinstalării bufeurilor de căldură (Femoston 1/10, 2/10). Trifazice – în pauza de 7 zile se administrează ½ din doza zilnică de estrogen în scopul prevenirii reinstalării bufeurilor de căldură (Femoston 1/10, 2/10).

Clasificarea THE după modul de administrare: Orală – Equini estrogeni – 0,625 mg/zi (Premarin); Estrogeni conjugaţi –sulfat de estron 0,625mg/zi (Congest), Estradiol valerat 1-2 mg/zi (Estrimax, Proginova), 17β-estradiol 1-2mg/zi (Estrofem, Estrace) Orală – Equini estrogeni – 0,625 mg/zi (Premarin); Estrogeni conjugaţi –sulfat de estron 0,625mg/zi (Congest), Estradiol valerat 1-2 mg/zi (Estrimax, Proginova), 17β-estradiol 1-2mg/zi (Estrofem, Estrace) Parenteral: Parenteral: Percutanată Percutanată -sistem deschis-geluri -sistem deschis-geluri şi creme şi creme -sistem închis-dispozitiv -sistem închis-dispozitiv transdermic transdermic Implant subcutanat – indicat mai frecvent bolnavelor cu SC după histerectomie (Riselle- 25 mg estradiol) Implant subcutanat – indicat mai frecvent bolnavelor cu SC după histerectomie (Riselle- 25 mg estradiol) Injectabilă – Delestrogen 10 mg/ml conţine estradiol valerat; Neo-Diol - 20 mg/ml Injectabilă – Delestrogen 10 mg/ml conţine estradiol valerat; Neo-Diol - 20 mg/ml Vaginală – unguente, supozitoare (Estrogel, Premarin, Ovestin, Vagifem) Vaginală – unguente, supozitoare (Estrogel, Premarin, Ovestin, Vagifem) Sprei nazal - 17β-estradiol (Aerodiol) Sprei nazal - 17β-estradiol (Aerodiol)

Indicaţii de administrare a dozelor mici de estrogeni (de la 1 mg/per os sau mcg/transdermal Femeile în perioada de perimenopauză care prezintă risc sporit de cancer al glandei mamare; Femeile în perioada de perimenopauză care prezintă risc sporit de cancer al glandei mamare; Manifestări vasomotorii; Manifestări vasomotorii; Densitate osoasă normală; Densitate osoasă normală; Afecţiuni ginecologice (miomul uterin, endometrioză); Afecţiuni ginecologice (miomul uterin, endometrioză); Contraindicaţii la doze uzuale de estrogeni – 2 mg; Contraindicaţii la doze uzuale de estrogeni – 2 mg; Femeilor de vârstă semilă în scopul menţinerii masei osoase. Femeilor de vârstă semilă în scopul menţinerii masei osoase.

MENOPAUZA a trata sau a nu trata ? Beneficii scontate ameliorarea simptomelor de menopauza cu creşterea calitaţii veţii, în 90% cazuri prevenire pierderii de masa osoasă protecţie împotriva/ tratamentul atrofiei uro-genitale prezervarea funcţiei cognitive / prevenirea demenţei – 40-50% (boala Alzheimer) protecţie împotriva bolilor cardiovasculare şi cerebrale (ateroscleroză, infarct miocardic, insult hemoragic). THE reduce nivelul lipoproteidelor de densitate joasă şi f/joasă, majorează nivelul lipoproteidelor de densitate înaltă, micşorează nivelul colesterolului total sanguin, trigliceridelor. reducerea riscului şi a mortalitaţii prin cancer de sân micşorează hipertensiunea arterială

Contraindicaţiile THS: Accident tromboembolic venos în evoluţie Accident tromboembolic venos în evoluţie Accident tromboembolic arterial în evoluţie Accident tromboembolic arterial în evoluţie Tumori maligne estrogeno-dependente Tumori maligne estrogeno-dependente Hemoragii genitale nediagnosticate Hemoragii genitale nediagnosticate Afecţiunu hepatice severe Afecţiunu hepatice severe Hipersesibilitatea cunoscută la unul din componenţi Hipersesibilitatea cunoscută la unul din componenţi Cardiopatie embologenă Cardiopatie embologenă Antecedent personal tromboembolic venos recent şi confirmat Antecedent personal tromboembolic venos recent şi confirmat

STRATEGIA TRATAMENTULUI HORMONAL DE SUBSTITUŢIE INIŢIERE TRATAMENT - perimenopauza: ani PERIOADA DE UTILIZARE - între 3 şi 10 ani, 2-3 ani de durată scurtă, iar de 5-10 ani THS de durată lungă CONTROALE PERIODICE OBLIGATORII: - iniţiere tratament: ex. clinic general,frotiu vaginal,mamografie - 3 L., adaptarea posologiei:ex.clinic - 6 L.: ex.clinic general,ex.clinic sâni şi genital - 12 L:frotiu vaginal ani: mamografie

MENOPAUZA a trata sau a nu trata ? Riscuri potentiale efecte adverse nedorite: mastalgii cancer de endometru, administrarea îndelungată a THE (peste 3 ani) este asociată cu risc de 5 ori mai mare. Utilizarea progesteronului pe parcursul a zile micşorează acest risc, cât şi al hemoragiilor endometriale. cancer de sin, riscul creşte cu 20-40% doar în cazul tratamentului îndelungat 5,10,15 ani. efecte venoase tromboembolice cancer ovarian – date contradictorii. cancerul colului uterin (cancerul pavimentos) – nu-i contraindicaţie de administrare a THS spre deosebire de carcinomul endocervical.

Alternative ale tratamentului simptomelor clinice induse de apariţie a menopauzei Modulatorii receptorilor estrogenici (antiestrogenii – Relaxifen, Tamoxifen) indicate în scopul prevenirii osteoporozei bolilor cardiovasculare, cancerului glandei mamare. Modulatorii receptorilor estrogenici (antiestrogenii – Relaxifen, Tamoxifen) indicate în scopul prevenirii osteoporozei bolilor cardiovasculare, cancerului glandei mamare. Progestagenii (Megestrol acetat 40 mg/per os, eficiente în tratamentul simptomelor psihovegetative; Progestagenii (Megestrol acetat 40 mg/per os, eficiente în tratamentul simptomelor psihovegetative; Bromcriptin (2,5 mg /3 săpt.cu pauze zile) – tratamentul simptomelor psihovegetative în cazul depistării unei hiperprolactinemii; Bromcriptin (2,5 mg /3 săpt.cu pauze zile) – tratamentul simptomelor psihovegetative în cazul depistării unei hiperprolactinemii; Vitamina E; Vitamina E; Fitoestrogeni. Fitoestrogeni.

Вeneficiile căii transdermale faţă de calea orală: Peroral: Peroral: Efecte de prim pasaj hepatic Efecte de prim pasaj hepatic Estradiolemie fluctantă cu maxime şi minime Estradiolemie fluctantă cu maxime şi minime Acţiune manifestă asupra profilului lipidic Acţiune manifestă asupra profilului lipidic Transdermal: Transdermal: Evită primul pasaj hepatic Evită primul pasaj hepatic Pielea=rezervor natural Pielea=rezervor natural Absorbţie: estradiolemie constantă întreaga zi Absorbţie: estradiolemie constantă întreaga zi Efectul terapeutic poate fi obţinut cu doze mai mici de estrogeni Efectul terapeutic poate fi obţinut cu doze mai mici de estrogeni Absentează sau acţiune mică asupra profilului lipidic Absentează sau acţiune mică asupra profilului lipidic Acţiune minoră asupra sistemului de coagulare (factorii VII şi X) Acţiune minoră asupra sistemului de coagulare (factorii VII şi X)