Проф. д-р Иван Козовски Управител на Медицински център за асистирана репродукция Варна ООД PRIMO NON NOCERE!

На г. се роди първото бебе, заченато ин витро Louise Joy Brown.

успяха след 60 опита при естествен цикъл, но сестрата на Louise Brown, Natali е родена четири години по-късно след контролирана овариална (хипер)стимулация – КОС. Първооткривателите Patrick Steptoe и Robert Edwards

Обективността налага да се изтъкне и заслугата на д-р Min Chuah Chang, който през 1959 г. извърши успешни ин витро процедури при зайци. През 2010 г. единствен R. Edwards получи Нобеловата награда, защото това най-високо отличие не се присъжда на покойници - P.Steptoe почина през 1988 г., Chang - през 1991 г.

Много малка е вероятността R. Edwards да бъде удостоен и с благородническа титла, защото англиканската църква не е променила съществено негативното си отношение към ин витро технологиите. През изминалите повече от три десетилетия тези технологии непрекъснато се развиваха и усъвършенстваха, а успеваемостта достигна и надмина 50% клинична бременност за трансфер и около 40% раждане на жив и жизнеспособен плод.

Тази ефективност обаче се постигна за сметка на значително увеличаване процента на компликациите, в някои случаи с летален изход: кръвоизливи, остър хирургичен корем, тромбоемболии, ОХСС, многоплодна бременност и др. Не е изяснен проблемът за евентуално канцерогенно действие на хормоналната хиперстимулация.

R. Edwards е един от първите, който през 1996 г. предложи да се използват приветливи за пациентката (patient friendly) стратегии за асистирана репродукция. В тази насока са въведени следните основни методи: ин витро матурация, замразяване на всички яйцеклетки и ембриони, отлагане (coasting) на ЧХГ или използване на агонист за индукция на овулацията, селективен и неселективен единичен ембриотрансфер (СЕТ), протокол с антагонист, мека (mild, mini, low, soft) хормонална стимулация, естествен или модифициран естествен цикъл (ЕЦ, МЕЦ).

Преди 16 г. Daya и сътр. предложиха ЕЦ, включително при poor responders и публикуваха обнадеждаващи резултати. В днешно време ЕЦ и МЕЦ се използват селективно в над 50 страни в света, включително и в нашия център. Стремежът е да се постигне максимална ефективност, ниска цена и минимум усложнения – една трудна, но не невъзможна задача.

Средната успеваемост при ин витро технологиите по данни от европейски и северноамерикански източници е отразена на табл.1. Успеваемостта в Европа е по- ниска от тази в САЩ основно поради рестриктивното законодателство в много европейски страни и по-висок процент мултиембриотрансфер в САЩ. Показателен е случаят с Надя Сюлейман, която през 2009 г. роди в САЩ осем плода след трансфер на шест ембриона. Прави впечатление, че средната успеваемост за нашата страна отчетена в ESHRE през 2006 г. е 34% клинична бременност за трансфер, а тази съобщена от Център – Фонда за асистирана репродукция през 2010г. е значително по-ниска – %. Вероятно след пълното държавно финансиране стремежът е за повече количество, а не за качество на извършените процедури. Табл. 1. ИВФ резултати. Клинична бременност/ Трансфер Раждане Европа (2006 г.) 20 страни 32.4%26.4% Канада (2009 г.) 36%30% САЩ (2009 г.) 45%37% България (ESHRE – 2006 г.) 34%27% България (Център – Фонд за асистирана репродукция – 2010 г.) %?

На табл. 2 са отразени процентът единичен ембриотрансфер и общата успеваемост в някои европейски страни през 2006г. С най-висок процент единичен ембриотрансфер са скандинавските страни, но средната обща успеваемост за цитираните страни е една и съща – около 30% клинична бременност за трансфер. Табл. 2. Страна, СЕТ и обща успеваемост (2006 г.). Страна СЕТ Клинична бременност/ трансфер Австрия16.6%35% Белгия49.2%31% България9%31% Дания36.4%30% Финландия54.7%28% Гърция13.7%27% Италия15.2%25% Норвегия48%32% Швеция69.9%33% Германия29.9%32% Англия11.6%31% Средно:22.1%30%

Успеваемостта след КОС и мултиембриотрансфер е с около 1/3 по-висока от тази след СЕТ, но през последните години разликата намалява и някои автори отчитат около 40% клинична бременност за трансфер след ЕЦ и МЕЦ при очакван нормален отговор и около 30% при очакван незадоволителен отговор (табл. 3). Табл. 3. Резултати от ЕЦ. Автори Клинична бременност за трансфер Daya и сътр. (Канада, 1995 г.) 12% Pelinck и сътр. (20 лаборатории, Холандия, 2002г.) 15.8% Morgia и сътр. (Италия – poor resp., 2004г.) 14.9% Segawa и сътр. (Япония – 2006 г.) 38.6% Pelinck и сътр. (2007 г.) 21% (44% - кумулативен процент) Mahutte и сътр. (САЩ – poor resp., 2007 г.) 22% Schimberni и сътр. (Италия, poor resp., 2009 г.) 17% Mattina и сътр. (САЩ, poor resp., 2010 г.) 35.3% Kato и сътр. (Япония, 2010 г.) 35.4% ЦАР Варна (2010 г.) 36%

Рискът от преждевременна овулация при ЕЦ може да се избегне чрез включване на антагонист. Многоплодната бременност, която е двадесетократно по-честа след мултиембриотрансфер отколкото след СЕТ е причина за сериозни компликации - аборт, преждевременно раждане, прееклампсия и др. и не е добър атестат за нито една ин витро лаборатория. Три ембриона трябва да се трансферират по изключение, например при по-възрастни пациентки или ембриони с по- ниско качество.

По този начин се профилактира рисковата ембриоредукция, която би трябвало да се извършва само при малформиран ембрион. При очакван незадоволителен отговор нашите резултати, както и на чуждестранни автори, не показват предимство на протоколите, използващи високи дози хормонални препарати и други медикаменти в сравнение с ЕЦ и МЕЦ. ЕЦ и МЕЦ, обаче, могат да се извършват ежемесечно, опасността от хиперстимулация и кръвоизливи е нищожна, а цената на процедурата е по-ниска.

Разходите за една ин витро процедура варират от 10% в Европа до 25% в Канада и САЩ от годишния доход на семейството (Pennings). От първостепенно значение е фактът, че използването на приветливи ин витро технологии редуцира значително гореспоменатите тежки компликации. Не е без значение и фактът, че замразяването на яйцеклетки и ембриони може да генерира етични, религиозни и правни проблеми.

От комерсиални съображения фирмите- производителки на хормонални препарати няма да посрещнат приветливо новите приветливи за пациентките ин витро стратегии особено ЕЦ и МЕЦ. Убеден съм, че в недалечно бъдеще ин витро технологиите ще направят кръговрат към естественото начало, но на много по-високо технологично ниво, а мека хормонална стимулация ще се извършва само при наличие на показания.

PRIMO NON NOCERE! Медицински център за асистирана репродукция Варна ООД