Ошибки в лечении пациентов с хронической болезнью почек в предтерминальной и терминальной стадии болезни А.Ю. Денисов Н.С. Ревковская Санкт-Петербург 18 декабря 2010

НОЧЬ СУРКА

23:35 У нас пациент очень тяжелый… Одышка… Сделайте ему ультрафильтрацию или плазмаферез с гемосорбцией, …в общем, сделайте ему что-нибудь, а то он у нас умрет… …у него калий 7,8… Мы получили утренние анализы крови… …и креатинин 1500…

Недостатки экстренного ввода в программу Высокая летальность Высокая летальность Аритмии Аритмии Кровотечения Кровотечения Синдром нарушенного равновесия Синдром нарушенного равновесия Трудности с созданием доступа Трудности с созданием доступа Психологические проблемы (депрессия, страх смерти, длительная потеря трудоспособности) Психологические проблемы (депрессия, страх смерти, длительная потеря трудоспособности) Высокий риск инфекционных осложнений Высокий риск инфекционных осложнений Сепсис Сепсис Гепатиты Гепатиты Большая трудоемкость Большая трудоемкость Высокая стоимость Высокая стоимость Стоимость первого года диализа выше обычной в 3-10 раз Стоимость первого года диализа выше обычной в 3-10 раз

Цели настоящего сообщения: Обсудить типичные ошибки, возникающие в преддиализном периоде Обсудить типичные ошибки, возникающие в преддиализном периоде Выявить причины таких ошибок Выявить причины таких ошибок Наметить пути устранения ошибок в ведении пациентов Наметить пути устранения ошибок в ведении пациентов

Клинический пример 1 (факторы риска) Возраст: 73 года Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК3. Мультифокальный атеросклероз. Многососудистое поражение коронарного русла. Постинфарктный (1989,2010) кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 ст. ОНМК в 2002 г.Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, резекция нижней доли левого легкого в 1963 г. Вторичный амилоидоз. Подагра

Анализы при поступлении: Глюкоза 7,2 ммоль/л Общий белок 59 г/л Мочевина 10,4 ммоль/л Креатинин 125 мкмоль/л Калий 4,5 ммоль/л Мочевая кислота 348 мкмоль/л СКФ 76 мл/мин Суточная протеинурия до 2,5 г ß2-микроглобулин 3 мг/мл

Цепь событий Больному выполнена операция аорто-коронарного шунтирования. Больному выполнена операция аорто-коронарного шунтирования. Большая кровопотеря во время и после операции. Большая кровопотеря во время и после операции. Потребовалась повторная стернотомия. Потребовалась повторная стернотомия. В послеоперационном периоде анурия, азотемия, гиперкалиемия В послеоперационном периоде анурия, азотемия, гиперкалиемия Начат гемодиализ. Начат гемодиализ. СКФ < 15 мл/мин - требуется проведение программного гемодиализа. СКФ < 15 мл/мин - требуется проведение программного гемодиализа. Установлен постоянный катетер Установлен постоянный катетер

Клинический пример 2 Возраст: 87 лет, длительно страдающий ХПН, поступил с подозрением на кишечную непроходимость. Диагноз не подтвержден был выписан домой. Во время госпитализации в б/х крови : мочевина 39,6 ммоль/л, креатинин 697,3 мкмоль/л, электролиты, КЩС не определяли. Пациент не был консультирован нефрологом. Спустя 2 дня после выписки был найден дома без сознания. При поступлении pH крови 6,8. В отделении интенсивной терапии на фоне калия 6,3 ммоль/л (до получения анализа) было введено 800 мл р-ра «Трисоль», уровень калия поднялся до 7,3. Был начат экстренный гемодиализ. Позднее больному сформирована А-В фистула и продолжен программный гемодиализ.

Типы ошибок Диагностические Диагностические Стратегические Стратегические Тактические Тактические

Диагностические ошибки Не измеряется диурез Объем мочи записывается со слов пациента Уровень креатинина не исследуется Обнаружению высокого уровня креатинина не придается значения Маркером стадии ХБП по прежнему считается уровень креатинина Цистатин Не исследуется динамика уровня СКФ Внимание пациента не акцентируется на функции почек Диагноз ХБП не рассматривается Стадия ХБП не определяется

Стратегические ошибки Не применяется нефропротективная терапия Не выполняется вакцинация против гепатита В Не практикуется бережное отношение к венам пациента Пациент не получает информации о всех методах ЗПТ заранее Пациент не участвует в выборе модальности ЗПТ

Тактические ошибки Недостаточный учет факторов риска Недостаточный учет факторов риска Недостаточная гидратация Недостаточная гидратация Несвоевременное назначение мочегонных Несвоевременное назначение мочегонных Назначение нефро токсичных препаратов Назначение нефро токсичных препаратов Применение нейролептиков и седативных без индивидуального расчета дозы Применение нейролептиков и седативных без индивидуального расчета дозы Контрастные исследования без достаточных оснований и подготовки Контрастные исследования без достаточных оснований и подготовки Недостаточная гидратация пациента Недостаточная гидратация пациента Нет данных о функции почек Нет данных о функции почек Недостаточность питания Недостаточная гидратация Избыточная гидратация Недостаточный контроль состояния Назначение калийсберегающих препаратов Катетеризация подключичных вен Контрастные исследования без жизненных показаний ОПНХПН

Группы риска по возрасту: по возрасту: новорожденные новорожденные Старше 60 лет Старше 60 лет нарушения обмена: нарушения обмена: обезвоживание обезвоживание метаболический синдром метаболический синдром ожирение ожирение подагра подагра генерализованный атеросклероз генерализованный атеросклероз сахарный диабет сахарный диабет нарушение гемодинамики: нарушение гемодинамики: сердечная недостаточность сердечная недостаточность цирроз печени цирроз печени кровопотеря кровопотеря полипрагмазия, прием нефротоксических препаратов, полипрагмазия, прием нефротоксических препаратов, алкоголизм алкоголизм травмы: травмы: множественная травма множественная травма ожоги ожоги операции операции заболевания с поражением почек -ХБП заболевания с поражением почек -ХБП заболевания с поражением печени заболевания с поражением печени онкологические заболевания онкологические заболевания

Так бывает… Пациент пожилого возраста Пациент пожилого возраста Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия иАПФ иАПФ НК, отеки фуросемид+верошпирон Боли в суставах НПВП Онкопоиск? исследование с контрастом ОПН ОПН

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР 3 Больная А. 70 лет.. Д-з: Рак яичников с метастазами в толстую кишку, брюшину. … При поступлении в отделение гинекологии в биохимии крови мочевая кислота, мочевина, креатинин, электролиты не определены. Больная оперирована по основному заболеванию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проба Реберга от – мл/мин. Калий крови 5,4 ммоль/л. При УЗИ - уменьшение размеров почек, обеднение кровотока в паренхиме почек. Назначен гентамицин 80 мг\сут 10 дней. За эти 10 дней в крови медленно нарастали уровни мочевины и креатинина. Диурез в это время не измеряли. У больной появились отеки ног, одышка. После консультации терапевта к лечению добавлен панангин в/в.… в анализах крови ацидоз(рН7,0,АВЕ –24,SBE-23), калий крови 7,3, креатинин 940 мкмоль\л, мочевина 32 ммоль\л. Экстренно проведен сеанс гемодиализа.

Клинический пример 4 Пациент 74 лет. поступил в стационар с диагнозом: основной: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, декомпенсация кровообращения; сопутствующий:ИБС, стенокардия напряжения 2ФК, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ2. Сахарный диабет 2 типа, тяжелая форма, диабетическая макро-и микроангиопатия, диабетическая нефропатия, ХПН. При поступлении в б/х крови: мочевина 8,7, креатинин 143, мочевая к-та 513, калий 4,95. Пациент получал: тромбо-АСС, кардикет, нормодипин, конкор, престариум 4 мг В связи с затянувшимся ангинозным приступом переведен в отделение интенсивной терапии. К терапии добавлено: аккупро 20 мг х 2 р/д, фуросемид, верошпирон 100 мг. С в связи с пневмонией получал клафоран 1,0 х 4 р/д Антибиотик заменен на гентамицин в дозе 80 мг х 2 р/д. В/м – диклофенак, ортофен. Исследование функции почек не проводилось..

Динамика азотистых шлаков крови Повышение дозы ингибиторов АПФ Гентамицин

Коррекция метаболического ацидоза: 8,4%р-р гидрокарбоната Na=ВЕх 0,3 хвес(кг) Дефицит воды(л)=0,2 хвес(кг)х(Na д - Na н )/ Na н Дефицит Na(ммоль/л)=0,2 хвес(кг)х(Na н - Na д ) Немного формул

При назначении ингибиторов АПФ риск ухудшения почечной функции и гиперкалиемии у пациентов: Пожилого возраста(вероятность ишемической болезни почек) Пожилого возраста(вероятность ишемической болезни почек) С распространенным атеросклерозом С распространенным атеросклерозом Принимающих НПВП Принимающих НПВП Принимающих салуретики Принимающих салуретики Склонных к артериальной гипотензии Склонных к артериальной гипотензии

В группе риска перед назначением ингибиторов АПФ: Определить концентрацию креатинина, калия крови,СКФ Определить концентрацию креатинина, калия крови,СКФ УЗИ ангиография почек УЗИ ангиография почек Контроль анализов крови через 2 недели и через месяц Контроль анализов крови через 2 недели и через месяц при нарастании азотистых шлаков более чем на 30% снизить дозу при нарастании азотистых шлаков более чем на 30% снизить дозу

Три вечных вопроса русского интеллигента: Кто виноват? Кто виноват? Что делать? Что делать? Где, наконец, мои очки? Где, наконец, мои очки?

Что делать? Обсудить типичные ошибки, возникающие в преддиализном периоде Обсудить типичные ошибки, возникающие в преддиализном периоде Мы это только что сделали Мы это только что сделали Выявить причины таких ошибок Выявить причины таких ошибок Это низкая информированность коллег Это низкая информированность коллег Наметить пути устранения ошибок в ведении пациентов Наметить пути устранения ошибок в ведении пациентов Провести в каждой больнице обсуждение ошибок на преддиализном этапе Провести в каждой больнице обсуждение ошибок на преддиализном этапе

Благодарю вас за внимание