Задача Министерство Здравоохранения Республики Казахстан. Государственный Медицинский Университет города Семей. Косымбаева Евгения О. 703 группа ВОП-педиатр Семей 2012

Больной О., 13 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс.

Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.

При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе.

В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии Общий анализ крови: НЬ - ПО г/л, Эр - 4,2 х 1012/л, Лейк -15,0 х 109/л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес , белок - 0,06%о, лейкоциты в п/з, эритроциты - отсутствуют. Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: oti - 11%, <х %, Р т- 5%, у - 26%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л. Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

Задание к задаче 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

1. Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени. Критерии: артрит, продолжительностью более 3 месяцев + артрит второго сустава + утренняя скованность + остеопороз (4 критерия). Рентгенологическая стадия: эпифизарный остеопороз + сужение суставной щели. Функциональная недостаточность: способность к самообслуживанию сохранена.

2. Какие еще обследования следует провести больному?

2. Рентгенологическое исследование скелета, пункция поражённых суставов с определением рагоцитов в пунктате, офтальмоскопия, рентген грудной клетки (лёгкие), определение ревматоидного фактора.

3. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

3. Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог, иммунолог.

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

4. Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные поражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и йерсиниозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.

5. Каков прогноз данного заболевания и чем он определяется?

5. Прогноз: благоприятен при ЮРА (нет проградиентности течения), неблагоприятный при ЮХР (в силу инвалидизации больных). Прогноз заболевания также определяется качеством терапии и поражением внутренних органов.

6. Составьте план лечения больного.

6. Ацетилсацициловая кислота (50-70 мг/кг с повышением за 7-10 дней дозы до мг/кг по 4 раза в сутки) или индометацин, ортофен ( мг/с) + альмагель. Никошпан (2-3 мг/кг), курантил (4-5 мг/кг), гепарин ( ед 2 р/с п/к). Лечебная физкультура, физиотерапия (УФО, УВЧ в эритемных дозах).

7. Какова патоморфологическая основа процесса?

7. Отложение иммунных комплексов в органах и тканях (по типу васкулита) и разрушение поражённых суставов (разрушение хрящевой ткани, мелкокистозная перестройка структуры эпифизов, узурпация суставных поверхностей, анкилозирование). Объективно преобладают пролиферативные поражения суставов.

8. Почему отмечается утренняя скованность?

8. Отложение иммунных комплексов на хрящевых поверхностях не работающих ночью суставов, за счёт разрастания синовиальной оболочки (паннус), скопления выпота.

9. Как объяснить частоту поражения глаз при данной патологии?

9. Целесообразна при упорном течении болезни, невозможности достижения эффекта только на НПВС.

10. Назовите варианты поражения глаз при этом заболевании.

10. Иммунные комплексы оседают в участках с турбулентным током крови и «сосудистых фильтрах», а такими участками являются хориоидальное сплетение и цилиарное тело глаза.

Группа здоровья ребенка?

III группа здоровья