LEPRA (BOALA HANZEN)

DEFINIŢIE Lepra este o maladie cronică, infecţioasă cauzată de Micobacterum leprae (bacilul Hansen), ale cărei manifestări clinice cutanate, nervoase şi viscerale sunt datorate afectării sistemului reticulo-endotelial.

DATE ISTORICE Este cunoscută din antichitate ca una din cele mai cumplite boli, fiind descrisă încă în sec XV-X î.e.n. de egiptenii, indienii şi chinezii antici Primele măsuri profilactice se referă la s.VIII-V î.Hr. care prevedeau izgonirea bolnavilor din localităţi, izolarea lor, lipsirea drepturilor de cetăţean, destituirea căsătoriei. La fel boala este amintită în Roma şi Grecia antică. Mai târziu prin secolele VII şi VIII boala este răspândită în rândul populaţiei langobarde (popor germanic din nordul Italiei). Prin secolul IX şi XI boala este amintită în Würzburg, Bremen, unde a fost relatat şi despre primele colonii de leproşi (Leprosorium) In Evul Mediu, boala atinge un apogeu în secolul XIII, cruciadele fiind considerate ca unul din factorii importanţi care au determinat răspândirea bolii, şi dispare la sfârşitul secolului al XVI-lea, lăsând bolnavii cu forma cronică de lepră. Astfel în sec XIII au fost cunoscute cca 19 mii de leprozorii. În secolul XIX în Norvegia a avut loc o extindere mare a bolii, atingând cifra de 2800 de leproi

DATE ISTORICE În 1847, Denielssen şi Boech au separat lepra de alte maladii asemănătoare În 1873 savantul norvegian Armauer Hansen a izolat agentul patogen.

EPIDEMIOLOGIE După datele OMS, la începutul anilor 80 în lume erau înregistrate aproximativ 14 mln cazuri de lepră. Având în vedere eficacitatea tratamentului combinat, s-a decis scoaterea de la evidenă a pacienilor tratai timp de 6 – 24 luni (în dependenă de formă). Astfel în prezent anual sunt înregistrate cca. 1 mln. de cazuri în tratament i mii cazuri noi. Boala are un caracter de răspândire endemic, incluzând 91 de ţări din lume şi mai ales ţările tropicale şi subtropicale, sudul Asiei şi Extremul Orient, Africa, America Centrală.

RĂSPÂNDIREA LEPREI PE GLOB 2003 După datele OMS, la începutul anilor 80 în lume erau înregistrate aproximativ 14 mln cazuri de lepră. Având în vedere eficacitatea tratamentului combinat, s-a decis scoaterea de la evidenă a pacienilor tratai timp de 6 – 24 luni (în dependenă de formă). Astfel în prezent anual sunt înregistrate cca. 1,8 mln. de cazuri în tratament i mii cazuri noi. Numărul bolnavilor invalidizai după lepră costituie cca. 2 mln (OMS-1995) Boala are un caracter de răspândire endemic, incluzând 91 de ţări din lume şi mai ales ţările tropicale şi subtropicale, sudul Asiei şi Extremul Orient, Africa, America Centrală.

ETIOLOGIE Bacilul Hansen sau M. leprae la fel ca agentul patogen al tuberculozei face parte din familia Micobacteriaceae, genul Micobacteria. Are lungimea de 1-7 mcm, diametrul 0,2-0,5 mcm sub formă de bastonaşe cu marginile alungite. Este un bacil acid – alcoolo - rezistent care se colorează roşu intens după metoda Ziehl- Nielsen. Sub acţiunea medicaţiei antileproase el îşi pierde acido-alcoolo-rezistenţa şi devine cromofob, constituind cauza recidivelor bolii în absenţa unui tratament suficient de prelungit. Are o structură antigenică complexă (Ag termolabil - polisaharid; Ag termostabil - proteic, specific) dar poate avea o reactivitate încrucişată cu alte micobacterii. Este un agent grampozitiv, imobil cu un ciclu de replicare foarte lent (12 zile). Este un parazit strict intracelular şi până nu demult nu a putut fi cultivat pe medii artificiale, însă actualmente s-a reuşit al cultiva pe un mediu care necesită acid hialuronic. Rezistenţa la mediul ambiant este puţin studiată, însă se ştie că poate supravieţui până la 9 zile în secretul nazal şi ani în leproamele păstrate în glicerină de 40% la temperatura de cameră.

Surse naturale de M.leprae Până nu demult se considera că M. leprae parazitează în exclusivitate omul infestat, dar sa stabilit că în natură mai există cel puţin trei specii de animale care sunt purtătorii acestui agent: cimpanzeu, mangabeii şi tatuul (astfel 10% din tatuu din Luiziana şi Texisul de Vest sunt afectaţi).

Dasypus novemcinctus

CĂILE DE CONTAMINARE 1.Contact direct îndelungat între purtător şi receptor: –mai frecvent aerogen, prin secreţie nazală, salivă –secreţiile plăcilor deschise, lapte, spermă, secreţie vaginală, sânge şi urină. 2.Contact indirect prin –veselă –praful de cameră, –pe lenjerie şi îmbrăcăminte sau alte obiecte Poarta de intrare este pielea dezintegrată, mucoasa nazală, organele genitale, tubul digestiv. Contactul trebuie să fie mai mulţi ani, mai receptivi fiind copiii. Numai o mică parte de contacţi iau boala, fiind vorba şi de un teren predispozant. Perioada de incubaţie este foarte variată fiind de la 2 până la de 20 ani.

CLASIFICAREA LEPREI ( Ridley & Jopling) LEPRA TUBERCULOIDA subpolară (TTs) LEPRA LEPROMATOAS Ă subpolară (LLs) LEPRA BORDERLINE (BB) LEPRA BORDERLINE- TUBERCULOIDA (BT) LEPRA BORDERLINE- LEPROMATOAS Ă (BL) LEPRA NEDETERMINATĂ (N) VINDECARE SPONTANĂ LEPRA LEPROMATOAS Ă polară (LLp) LEPRA TUBERCULOIDA polară (TTp)

CLASSIFICATION OF LEPROSY Clinic al findin gs LLBLBBBTTTI Type of lesion s Macules, papules, nodules, diffuse infiltration Macules, papules, plaques, infiltration Plaques and domeshaped, punched-out lesions Infiltrated plaquesInfiltrated plaques, often hypopigmente d Macules, often hypopigm ented Numb er NumerousMany Single, usually with satellite lesions, or more than 5 lesions One or few (up to 5) lesions One or few Distrib ution SymmetricTendency to symmetry Evident asymmetry AsymmetricLocalized, asymmetric Variable Definiti on Vague, difficult to distinguish normal versus affected skin Less well- defined borders Well-defined, sharp borders Not always defined Sensa tion Not affectedDiminished Absent Impaired Bacilli in skin lesion s Many (globi)Many Few (1+), if any, detected None detected Usually none detected Adapted from A Guide to Leprosy Control, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 1988:27–28. LL, lepromatous leprosy; BL, borderline LL; BB, mid-borderline leprosy; BT, borderline TT; TT, tuberculoid leprosy; I, indeterminate.

LEPRA LEPROMATOASĂ Este cea mai gravă formă care se supune terapiei destul de greu şi fără tratament se termină cu deces letal în 8-10 cazuri la sută Se caracterizează prin erupţii cutanate variate, Împlicarea precoce în proces a mucoaselor şi a organelor interne Atingere mai tardivă a sistemului nervos periferic In toate leziunile se depistează o cantitate mare de agenţi patogeni Proba la lepromină (sau reacţia Mitsuda) este negativă

LEPRA LEPROMATOASĂ Leziunile cutanate apar iniţial sub formă de macule eritematoase şi hipopigmentate de dimensiuni mici şi fără limite bine conturate. Erupţiile sunt aranjate simetric cu localizare electivă pe faţă, urechi, frunte şi membrele superioare. Treptat erupţiile devin mai infiltrate, de o culoare galben-maronie, aspect uleios şi un luciu caracteristic, graţie hiperfuncţiei glandelor sebacee.

LEPRA LEPROMATOASĂ

La fel se notează o hipofuncţie progresivă a glandelor sudoripare şi o cădere a părului la nivelul arcadelor supraorbitale şi alte zone faciale cu excepţia scalpului.

LEPRA LEPROMATOASĂ Ulterior pe zonele infiltrate apar elemente sub formă de tubercule şi nodozităţi indolore, de consistenţă dur- elastică cu diametrul de la 1-2 mm până 2-3 cm (numite leproame)

care realizează un aspect caracteristic de facies leonin, cu fruntea îngroşată mult, cu pliuri profunde, cu zona sprâncenelor proeminentă şi fără păr, cu nasul şi buzele monstruoase sau cu urechile lăţite.

LEPRA LEPROMATOASĂ

Treptat leproamele se rămolesc şi exulcerează, formând ulceraţii cu fundul murdar şi marginile neregulate, care au tendinţă lentă spre cicatrizare.

LEPRA LEPROMATOASĂ

Leziuni ale mucoaselor se manifestă prin: coriză, rinită atrofică, ulceraţii şi perforaţii nazale, înfundarea nasului, infiltrate cu ulceraţii şi distrugeri la nivelul mucoasei bucale, faringelui, laringelui şi tractului esofago-gastral. Leziunile oculare: (cheratite, iridociclite) sunt frecvente şi grave, ducând la orbire. Atingerile nervoase se manifestă prin tulburări de sensibilitate dureroasă şi calorică; hipertrofia nervului cubital şi a altor nervi periferice; nevralgii intense, dar mai ales tulburări trofice sub formă de ulceraţii, mal perforant, mutilaţii. Manifestările viscerale sunt prezentate de slăbire progresivă, febră, adenopatii, orhoepididimită, splenomegalie, hepatomegalie, leziuni endocrine, renale, pulmonare, digestive ş.a. Sistemul osos este grav afectat prin osteoporoză difuză, osteoartrite, osteoliză.

LEPRA LEPROMATOAS Ă

LEPRA BORDERLINE

LEPRA TUBERCULOIDĂ Este un tip benign de lepră, necontagios, în care sunt afectaţi, în special nervii periferici, dar este atinsă ţi pielea Leziunile sunt lipsite de păr şi insensibile la atingere, temperatură sau durere În leziuni nu se evidenţiază bacili Reacţia la lepromină este intens pozitivă.

LEPRA TUBERCULOIDĂ Leziunile cutanate sunt prezentate de macule şi plăci cu marginile uşor ridicate, de culoare discret eritematoasă sau hipopigmentată, puţin numeroase dispuse asimetric

LEPRA TUBERCULOIDĂ Ele au o tendinţă la extensie excentrică centrifugă cu vindecare centrală

LEPRA TUBERCULOIDĂ

LEPRA TUBERCULOIDĂ (manifestări neurologice) Iniial se dereglează sensibilitatea dolorică, termică i tactilă în focarele cutanate În apropierea leziunilor cutanate putem observa nervi periferici îngroai i bine palpabili. Afectarea nervilor duce la atrofie musculară (mai ales muchii mâinilor), contracturi ale mâinilor i picioarelor, ulcere neurotrofice plantare (mal perforant) i mutilaii falangiene. La afectarea nervului facial poate apărea lagoftalmul, cheratita i consecutiv ulcerul corneei cu orbire.

DIAGNOSTICUL LEPREI ANAMNEZA ENDEMICĂ ASPECTUL CLINIC METODA MICROSCOPICĂ - DEPISTAREA B. HANZEN ÎN FROTIURI NAZALE ŞI CUTANATE DUPĂ METODA ZIEHL- NIELSEN BIOPSIA CUTANATĂ CARE EVIDENŢIAZĂ ÎN LEPRA LEPROMATOASĂ UN INFILTRAT DERMIC CU HISTIOCITE SPUMOASE, CARACTERISTICE, CE CONŢIN BACILI HANSEN (AŞA NUMITE CELULE VIRCHOV), IAR ÎN FORMA TUBERCULOASĂ DENOTĂ GRANULOAME TUBERCULOIDE, DISPUSE ÎN CIORCHINE ÎN JURUL STRUCTURILOR NEUROVASCULARE. TESTUL LA PILOCARPINĂ PENTRU APRECIEREA CAPACITĂŢII SUDORIFICE A LEZIUNILOR LEPROASE (0,2 ML I/ DERMAL) TESTUL LA HISTAMINĂ. INGECTAREA ÎN PIELEA NORMALĂ A UNII SOLUŢII DE 0,1 ML I/DERMAL, DETERMINĂ ERITEM PRINTR-O DILATARE CAPILARĂ SECUNDARĂ UNUI REFLEX DE AXON. ÎN LEZIUNILE DE LEPRĂ REACŢIA NU ARE LOC. PROBA MINOR (PRELUCRAREA PIELII CU SOLUŢIA IOD + AMIDON), LA FEL APRECIAZĂ CAPACITATEA SUDORIFICĂ A PIELII ÎN LEZIUNILE LEPROASE.

TESTUL LA LEPROMINĂ TESTUL LA LEPROMINĂ (REACŢIA FERNANDES, CARE SE CITEŞTE LA 48 ORE ŞI REACŢIA MITSUDA, CARE SE CITEŞTE LA 3-4 SĂPTĂMÂNI). SUNT UTILE PENTRU CLASIFICARE ŞI PENTRU PRONOSTIC, DAR NU ŞI PENTRU DIAGNOSTIC.

TRATAMENTUL LEPREI Speranţa vindecării complecte a bolnavilor de lepră a apărut numai în 1943, când medicul american Guy Henry Faget (1891–1947) a raportat despre efectul benefic al preparatelor sulfonice. Monoterapia îndelungată a adus însă, la apariţia tulpinilor rezistente, care au făcut pronosticul terapeutic rezervat. Acest fapt a determinat tratarea pacienţilor metode de chimioterapie combinată

TRATAMENTUL LEPREI Preparatele sulfone (şi anume DDS, sau diaminodifenilsulfona) -DDS (câte mg/zi) -rifampicina (câte mg/zi) -clofazimina (câte 100 mg/zi). -chinolonele şi macrolidele din ultma generaţie. (recent se află în curs de evaluarea eficacitatăţii) Cura de tratament a leprei lepromatoase durează cel puţin 2-4 ani, dar această formă necesită tratament (cu întreruperi periodice) toată viaţa. Tratamentul leprei tuberculoase este cu mult mai scurt şi durează aproximativ 6 luni de zile, după care este nevoie încă de 1-2 ani de tratament de siguranţă

REACŢII LEPROASE În timpul tratamentului cu antibiotice la 50% din pacienţi apar reacţii de acutizare, care se numesc reacţii leproase. Reacţia tip I- apare în timpul tratamentului bolnavilor cu lepra borderline (BB) şi se manifestă prin accentuarea manifestărilor inflamatorii: edem şi nevrita acută în zonele afectate. Se indică prednisolon mg/zi. Reacţia tip II- care se mai numeşte Eritema nodosum leprosum, se întâlneşte la bolnavii cu lepra lepromatoasă (LL) şi se manifestă prin apariţia papulelor, preponderent pe membre, de culoare roşie, însoţite de dureri. La fel se notează. Frisoane, limfadenită, artralgii şi nevrite. Formele uşoare se tratează cu aspirină şi alte antiinflamatoare nesteroide. Formele grave se cuplează cu talidomidă 400mg/zi pe noapte, sau prednisolon mg/zi.