FISTULELE INTESTINALE (FI) (prelegere) USMF «Nicolae Testemiţanu» Catedra 2 chirurgie

PLAN 1.Noţiune. Caracteristicele principale ale patologiei. 2.Etiopatogenia. 3.Clasificare. 4.Manifestări clinice. 5.Metode de investigaţii şi diagnosticul FI 6.Tratamentul local şi general al FI. 7.Tratamentul chirurgical al FI. 8.Fistulele intestinale curative. 9.Complicaţiile FI 10. Reabilitarea bolnavilor cu FI.

NOŢIUNE Fistulele intestinale se traduc ca o comunicare patologică a lumenului intestinal cu suprafaţa cutanată sau cu organul intern.

Etiopatogenia FI Tumori maligne distructive cu perforaţia intestinului; Procese inflamatorii acute şi cronice ale organelor cavităţii abdominale (plastron apendicular, tifos abdominal, tbc intestinal, CUN, boala Crohnm, diverticuloza colonică, actinomicoza; Schimbări distructive ale peretelui intestinal ( hernii strangulate, traumatismele vaselor mezenteriale; FI postoperatorii (operaţii laborioase, reintervenţii)

Factorii tehnici ce contribuie la apariţia FI postoperatorii Traumatizarea excesivă a ţesuturilor; Devascularizarea excesivă a extremităţilor intestinale anastomozate; Suturarea prin lumen a peretelui intestinal; Tensiune la nivelul liniei de sutură; Escare a peretelui intestinal cauzate de drenuri rigide, montate pe lungă durată

Cauzele FI în ordinea frecvenţei Apendicita acută – 49,3% Colecistita acută – 14,8% Ocluzia intestinală – 12,3% Traume abdominale – 8,7% Hernii strangulate – 8,4% Alte – 5%

Letalitatea în FI Generală: 16,5 – 57,5% Postoperatorie: 10 – 21,4% - FI neformate: 36 – 71,7% - FI formate: 4%

Aspecte fiziopatologice ale FI Pierdere masivă de H 2 O şi electroliţi Micşorarea volumului de sânge circulant Scăderea presiunii sistolice Micşorarea diurezei Dereglări hidro-saline şi acido-bazice severe Pierderea rezervelor de glicogen, autopcanibalism

Cauzele dereglărilor fiziopatologice în FI Proces purulent inflamator în ţesuturile adiacente FI, sindrom de intoxicare Pierderea excesivă a conţinutului intestinal Denutriţie severă Acţiunea fermentativă a conţinutului intestinal asupra pielei şi ţesuturilor

Clasificarea FI (V. Opel) I. După etiologie 1. Congenitale 2. Dobândite a. curative b. posttraumatice c. altele

Clasificarea FI (V. Opel) II. După semnele morfologice 1. după localizarea orificiului fistular a. externe b. Interne c. mixte 2. după aspectul traiectuliu fistulos a. labiale b. tubulare c. de tranziţie 3. după numărul orificiiilor a. unice (uni- şi biorificiale) b. Multiple (în vecinătate, la distanţă)

Clasificarea FI (V. Opel) III. După localizare 1. Înalte a. gastrice b. duodenale c. intestin subţire 2. Joase a. colon b. rect

Clasificarea FI (V. Opel) IV. După pasajul conţinutului intestinal 1. Complete 2. Incomplete

Clasificarea FI (V. Opel) V. După caracterul eliminărilor 1. Stercorale 2. mucoase 3. Purulent – stercorale 4. Purulent – mucoase 5. Altele

Clasificarea FI (V. Opel) VI. După prezenţa sau lipsa complicaţiilor 1. Necomplicate 2. Complicate cu a. complicaţii locale (supuraţie, hemoragie, maceraţie, dermatite) b. Generale (caşexie, dereglări hidrosaline, sepsis)

Structura fistulelor intestinale externe FI neformate – apar în prezenţa procesului purulent inflamator (abces, peritonită, flegmon) Au două varietăţi: A. Prin cavitate B. Fistulă biantă – mucoasa intestinală se vede în rană nu e fixată cu ţesuturile înconjurătoare şi poate fi introdusă în lumenul intestinal( eventraţie fixată, plagă granulantă)

FISTULE NEFORMATE A. FI prin cavitate B. FI biantă

Structura fistulelor intestinale externe FI formate A. FI labială – tunica mucoasă e concrescută cu pielea. 1. completă 2. incompletă B. FI tubulare – defectul intestinal se uneşte cu pielea printr-un canal de lungime şi formă variată, care are orificiu intern şi extern. C. FI de tranziţie – orificiul fistular dintr-o parte e acoperit cu tunica mucoasă concrescută cu pielea, în alta e reprezentat de ţesutul granular

FI formate A. FI labială B. FI tubulare C. FI de tranziţie

Structura fistulelor intestinale externe FI interne – reprezintă o comunicare dintre lumenul intestinal cu alt organ cavitar A. FI gastrojejunocolică, B. FI bilio-duodenală C. FI entero-enterală D. FI entero-colică E. FI intestino-veziculară F. FI intestino-vaginală

FI interne A. FI gastrojejunocolică, B. FI entero-colică C. FI intestino-veziculară A

Manifestările clinice Sunt dependente de: - caracterul procesului patologic de bază - cantitatea şi componenţa secretului intestinal pierdut - prezenţa complicaţiilor evolutive

Manifestările clinice Locale (proces inflamator) predomină în faza iniţială a FI neformate -Dureri în plagă, -Febră, -Frisoane, -Sindrom de intoxicaţie Generale (dehidratare, caşexie) -Tegumente uscate, -Extremităţi reci, -Pierdere ponderală, -Sete, -Hipotonie, -Tahicardie, -Iritabilitate, -Slăbiciune generală.

Diagnosticul pozitiv Are scopul de a aprecia: - tipul şi localizarea FI - caracterul şi lungimea FI - permeabilitatea ansei eferente - raportul FI cu organele vecine

Diagnosticul pozitiv Determinarea sediului FI 1. după caracterul eliminărilor - FI înaltă: spumoase, bilioase, cu macerarea pielei; - FI ale ileonului: fecaloide – lichide; - Fi colonice: fecaloide, formate 2. după localizarea FI pe peretele abdominal: - FI a jejunului – mezogastru - FI a ileonului – hipogastru - FI a colonului – pereţii laterali abdominali colon transvers - epigastru

Sediul FI curative

Diagnosticul pozitiv Aprecierea nivelului FI: - proba cu coloranţi (albastru de metilen sau verde de briliant) per oral sau per rectum - radiologic: fistulografia, pasaj cu BaSO 4 pe TGI, irigoscopie - endoscopic: FEGDS, RRS, Colonoscopie - laborator: bilirubina, amilaza, ureea în eliminările din FI

Tratamentul local şi general I. LOCAL 1. Cura plăgii purulente: pansamente cu NaCl 10%, antiseptice, unguente (Levomecol) 2. Protejarea ţesuturilor adiacente FI cu unguente, paste, pudre (Zinc, Lassar) 3. Neutralizarea şi inhibiţia fermenţilor cu albuş de ou, inhibiţia plăgii cu acid lactic, soluţii de bicarbonat de Na. 4. Suprimarea excreţiei fermenţilor: Octreotid 100 mg x 3 ori pe zi – 7 zile, conduce la închiderea FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile. 4. Obturaţia mecanică, permanentă sau temporară, internă sau externă a FI cu obturatoare, pansamente compresive, infuzii – aspiraţii.

Tratamentul local şi general I. LOCAL A. Obturarea FI cu obturator B. Sistem de infuzie - aspiraţie

Tratamentul local şi general II. GENERAL 1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diureză forţată. 2. Nutriţie artificială: parenterală, enterală prin sondă şi mixtă cu aportul proteico- caloric A:C=1:200 kkal (dietă cu nutrienţi fără reziduuri, diete sintetice de tip Empit, Impitan, limitarea alimentelor lichide 3. Stimularea protectivă şi reparativă a organismului (imunomodulatori, vitaminoterapie)

Tratamentul chirurgical Indicaţii: - FI labiale formate - FI înalte cu pirderi masive - FI tubulare - FI neformate – stadiu precoce - FI multiple şi complicate

Gesturile chirurgicale Paliative sau radicale: - deconectare completă sau incompletă a FI - anastomoze de derivaţie internă - lichidarea FI (rezecţie sectorală, hemicolectomie, enterotomie segmentară)

Gesturile chirurgicale

Complicaţii postoperatorii Hemoragii intraabdominale Dehiscenţa anastomotică Peritonită Supuraţii parietale

FI curative FI curative sunt fistule instalate de chirurg şi reprezintă o comunicare anormală dintre lumenul intestinului şi peretele anterior abdominal (anus praeternaturalis), transanal, transperineal. Pot fi: - definitive sau temporare - decompresive - pentru nutriţie

FI curative După nivel - Duodenostomie - Ileostomie (Maydl, microjejunostomie Delaney) - Colostomie (ceco-, ascendo-, transverso-, descendo-, sigmostomie)

FI curative A.Ileostomie B.microjejunostomie Delaney

FI curative După numărul orificiilor - Unice (uni-, biorificiale) - Multiple: în vecinătate şi la distanţă

FI curative A.În ţeavă de puşcă B.Biluminară C.Terminală

Complicaţiile FI Imediate: hemoragii, hematom Precoce - ocluzie stomală precoce, - retracţia stomei - necroza stomială - prolapsul stomal Tardive - perforaţia intraperitoneală - stenoza orificiului cutanat - eventraţie şi evisceraţie parastomială

Retracţia stomei

Prolapsul stomal

Eventraţie, evisceraţie parastomală

Necroză stomială

Complicaţiile FI Organice sau funcţionale: stenoza FI, boala aderenţială, ocluzia intestinală dinamică Supurative: flegmon retroperitoneal sau a bazinului mic, a peretelui anterior abdominal, peritonită, abcese. Cutanate. Iritaţii, ulceraţii, maceraţii epidermice, celulita infiltrativă masivă, piodermita.

Expertiza medicală şi reabilitarea pacienţilor EM asigură pacienţilor cu FI grupa I – II de invaliditate pe tot parcursul prezenţei fistulei. Reabilitarea psihosocială este absolut necesară (sindrom asteno-depresiv): chirurg – psiholog – societăţi ai colostomiaţilor.