А.А. Ботезату, А.М. Коцюруба, Р.И. Райляну, А.М. Эвальд Молдова, Приднестровье, г. Тирасполь Республиканская клиническая больница

Актуальность 1. Частота. П 1. Частота. Проблема лечения больших послеоперационных и рецидивных срединных грыж (БПРСГ) живота остается одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии. Они составляют от 20 до 22% (по литературным источникам) от общего числа всех грыж передней брюшной стенки. На нашем материале среди пролеченных 900 грыже носителей, срединные послеоперационные грыжи составили 178 (20%) больных. 2. Основным негативным последствием их лечения являются рецидивы. Burger et al. (2004) на протяжении 10 лет проводили рандомизированное исследование больных (181 случай) со срединными послеоперационными грыжами, оперированных с применением традиционных аутопластических способов (97 пациентов) и методов эндопротезирования (84 больных). Суммарное число рецидивов после аутопластики составило 54 (63%), после аллопластики – 27 (32%). 3. Высока послеоперационная летальность. После плановых оперативных вмешательств при больших вентральных грыжах достигают 12,5% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983), а после экстренных операций – 21% (Черенько М.П. и соавт., 1995). В раннем послеоперационном периоде могут развиваться ряд грозных осложнений: острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность – синдром Бэтцнера (Batzner K., 1949), тромбэмболий – в связи с чем таким больным не редко отказывают в операции.

1. При больших послеоперационных, рецидивных срединных грыжах наступает дисфункция мышечно-апоневротических образований брюшной стенки: из-за превосходящей по силе тяги боковых мышц прямые мышцы живота расходятся латерально. Следовательно, для прочного и надежного закрытия срединного дефекта необходимо оперативным путем вернуть прямые мышцы живота в положение, которые они занимали до грыже носительства. 2. При закрытии крупного грыжевого дефекта собственными тканями в раннем послеоперационном периоде может развиться синдром абдоминальной компрессии (САК). Это грозное и опасное для жизни больного осложнение развивается на фоне быстро прогрессирующего повышения внутрибрюшного давления, в результате резкого уменьшения объема брюшной полости. Сложности в лечении

Цель исследования Изучить результаты лечения больных с БПРСГ, когда применялась реконструкция брюшной стенки, комбинированными способами герниопластики, сочетающие аутопластику с аутодермопластикой.

1 2 Операция О. Ramirez. С 2001 г. в нашей практической работе при лечении больных с БПРСГ мы обратились к операции O. Ramirez et al. (1990). Лишь после пересечении туго натянутого апоневроза наружных косых мышц с обеих сторон по параректальным линиям (рис. 1) и освобождении тем самым прямых мышц живота из «вынужденного плена», возможно их возвращение в естественное положение, которое они занимали до образования грыжи (рис. 2). Слабые стороны этой операции При операции O. Ramirez ликвидируются большие срединные дефекты брюшной стенки без использования протезного материала. Именно это делает ее неполноценной, поскольку ненадежное восстановление белой линии влечет за собой рецидивированные во многих случаях – от 8,6 до 30%. Кроме того, в проекции параректальных апоневротических дефектов, которые образуются после рассечения апоневрозов наружных косых мышц, могут возникнуть параректальные грыжи.

Методы 1 3 С учетом слабых мест операции O. Ramirez нами разработаны надежные аутопластические методы закрытия грыжевых дефектов по средней линии, дополняющие операцию O. Ramirez такими как: фиксация медиальных краев прямых мышц аутодермальным швом инвагинированного одним рядом узловых швов (рис. 1); и формирование общего футляра прямых мышц на всем протяжении грыжевого дефекта и мышечного диастаза (рис. 2,3). По обоим методам консолидация герниопластики выполняется аутодермальным трансплантатом, который укладывается продольно на всем протяжении и фиксируется к влагалищам прямых мышц, а образовавшиеся параректальные дефекты замещаются аутодермальными лоскутами, выкроенными в виде эллипса (рис. 4). 2 4

У некоторых больных (обширные эпигастральные грыжи, сопутствующие хронические легочно-сердечные заболевания, реальная опасность развития в раннем послеоперационном периоде синдрома абдоминальной компрессии) после транспозиции прямых мышц прибегали к операции Welti–Eudel (1941), которая заключается в рассечении передних стенок прямых мышц на расстоянии 2 см от средней линии, ушивании медиальных краев, а образовавшийся дефект между латеральными краями влагалищ прямых мышц замещали аутодермальным трансплантатом, ушитого в стык к латеральным краям пересеченных передних стенок влагалищ прямых мышц (рис. 5). 5Методы 6 Обязательным этапом операции является установка в подкожной клетчатке над трансплантатами в продольном или поперечном направлении одного или двух дренажей из полихлорвиниловых трубок с боковыми отверстиями - дренаж Редона (рис. 6). Сквозное дренирование позволяет осуществлять проточное промывание раны, которые проводятся ежедневно 1-2 раза в сутки физ. раствором с добавлением антибиотиков. Многолетние наблюдения показали, что орошение наряду с вакуум-отсосом из раны, способствуют гладкому течению послеоперационного периода без нагноений и отторжений трансплантатов.

С 2001 по 2010 гг. реконструкцию передней брюшной стенки по выше указанным методам выполнили у 114 больных с БПРСГ: двустороннюю транспозицию – у 111 (96,5%), одностороннюю – 4 (3,5%) пациента. К односторонней транспозиции прибегали в случаях, когда эпигастральный грыжевой дефект располагался преимущественно справа или слева от срединной линии. К реконструкции брюшной стенки мы прибегали преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста – в 61 (55,5%) случае. Фиксация медиальных краев прямых мышц и восстановление белой линии позволяет увеличить силу брюшного пресса при физических пробах на 40 % (Shestak K.C. et al., 2000), что принципиально важно для социальной реабилитации. Материалы Методика Оперированные больные Число% Непрерывное шнурование аутодермальной полоской + 1 ряд инвагинирующих узловых швов. Аутодермопластика 2118,4 Аутопластика двумя рядами узловых швов + аутодермопластика 2723,7 Формирование общего футляра прямых мышц живота + аутодермопластика 5346,5 Операция Welti + аутодермопластика 1311,4 Всего Способы герниопластики при больших послеоперационных, рецидивных срединных грыжах

С 2007 г. в клинике проводится мониторинг ВБД оперированных больных с БПРСГ. Во время операции следили за ВБД по уровню давления к концу вдоха при ИВЛ. Измерение ВБД проводили вышеописанным методом I.L. Kron et al. (1984). Величина ВБД первоначально определялась по уровню водяного столба в градуированном стеклянном капилляре с последующим переводом результатов измерения в миллиметры ртутного столба. По результатам исследования больные распределены на четыре группы. Материалы

Таким образом, наши предварительные данные исследования ВБД у оперированных больных с БПРСГ, которым проводилась герниопластика комбинированными способами, показали, что причиной развития САК являлась стойкая внутрибрюшная гипертензия в пределах 20–25 мм рт. ст. на протяжении не менее 48 часов после операции. Так, у 2 больных, у которых ВБД достигло критических цифр в течение 24 часов после герниопластики с быстрым снижением в последующие 48 часов, клиническая картина САК не развилась. После рассечения туго натянутого апоневроза наружных косых мышц с обеих сторон (контрактура) появляется реальная возможность увеличения растяжимости внутренних косых и поперечных мышц. Мы объясняем угасание САК на 5–7-е сутки после операции компенсаторным растяжением мускулатуры брюшной стенки, в результате чего брюшная полость увеличивается в размерах. Благодаря этому консервативная терапия оказалась достаточной для купирования САК. Надобности в хирургической декомпрессии живота не возникло, все пациенты выздоровели. Материалы

В целом после внедрения в клинике мониторинга ВБД при герниопластике БПРСГ мы определились со следующей интраоперационной тактикой: - при нормальных показателях ВБД выполняли операцию O. Ramirez, по срединной линии аутопластику в сочетании с аутодермопластикой по предложенным методам; - если перед операцией имелись цифры легкой на границе со средней степенью внутрибрюшной гипертензии применяли максимально ненетяжные способы герниопластики – релаксирующие параректальные разрезы по O. Ramirez, а по срединной линии герниопластика по Welti с замещением дефекта апоневроза прямых мышц аутодермальным трансплантатом. Такая тактика в последующем способствовало гладкому течению послеоперационного периода. Материалы

Реконструкция брюшной стенки с перемещением мышечно-фасциальных блоков прямых мышц в определенной степени является «ultimum refugium», когда возможности использования других способов герниопластики, в том числе эндопротезирования, исчерпаны или резко ограничены. Так среди оперированных нами больных имелись: – контаминированные или грязные операционные раны у 23 (19,3%), – условно чистые (трофические язвы послеоперационного рубца; ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость и др.) раны у 40 (33,6%) пациентов, – а у 4 (3,5%) больных герниопластика с транспозицией прямых мышц выполнена после ранее перенесенного эндопротезирования брюшной стенки. Материалы

Результаты Среди оперированных 114 больных с БПРСГ в раннем послеоперационном периоде отмечен ряд местных и общих послеоперационных осложнений, приведших к летальному исходу в 2 (1,8%) случаях. Одна больная умерла на 13 сутки после операции от ТЭЛА, у второй больной послеоперационный период осложнился обширным ишемическим некрозом кожно-подкожного лоскута. Сепсис и полиорганная недостаточность явились причиной летального исхода на 69 сутки после операции. Ограниченные ишемические краевые некрозы наблюдались у 10 (8,4%) пациентов. В отдаленные сроки (спустя 1 год после операции) выявлена одна ретенционная киста. Произведена пункция и дренирование кисты по Сельдингеру. Наступило выздоровление. Двое больных в отдаленные сроки оперированы по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, после чего в обоих случаях наступил рецидив грыж. У 13 (11,4%) пациентов развился синдром абдоминальной компрессии. Большинство из них – 11 (84,6%) страдали рецидивными грыжами и в прошлом были многократно оперированы. Ниже, демонстрируем двух таких больных. Суммарное число рецидивов грыж - 4 (3,5%) случая.

До операции 4 года после операции Больная 55 лет с гигантской рецидивной (R 2 ) мезогипогастральн ой грыжей до и после операции.. До операции 3,5 года после операции Больная 61 года с гигантской рецидивной (R 1 ) мезогипогастральной грыжей до и после операции. Демонстрация больных

Выводы 1. Реконструкция брюшной стенки с разделением и перемещением мышечно- фасциальных блоков прямых мышц, аутопластика в сочетании с аутодермопластикой по предложенным методам – эффективные способы герниопластики при БПРСГ, о чем свидетельствуют ближайшие и отдаленные результаты лечения. 2. Мониторинг ВБД позволяет принимать правильное решение при определении способа герниопластики, а при угрожающих цифрах ВБД в послеоперационном периоде проводить лечение и наблюдение в реанимационном отделении до нормализации показателей внутрибрюшной гипертензии.