Новые режимы ИВЛ, реализованные в современных вентиляторах. Возможности клинического применения в неонатологии А. П. Аверин Г. Челябинск

1. Виды, режимы ИВЛ и респираторной поддержки и их комбинации в неонатологии

Диапазон вариантов вентиляции (в физиологическом аспекте) Самостоятельное дыхание без применения респираторного оборудования, когда всеми параметрами вентиляции управляет сам пациент. Самостоятельное дыхание без применения респираторного оборудования, когда всеми параметрами вентиляции управляет сам пациент. Искусственная вентиляция лёгких, когда пациент не в состоянии влиять на работу собственной дыхательной системы (собственно принудительная ИВЛ)пациента в управлении ключевыми параметрами аппаратных дыхательных циклов. Искусственная вентиляция лёгких, когда пациент не в состоянии влиять на работу собственной дыхательной системы (собственно принудительная ИВЛ)пациента в управлении ключевыми параметрами аппаратных дыхательных циклов.

Терминология Искусственная вентиляция легких: более традиционный термин – принудительная механическая вентиляция лёгких. Искусственная вентиляция легких: более традиционный термин – принудительная механическая вентиляция лёгких. Vent. - ventilation Vent. - ventilation AV- artificial ventilation AV- artificial ventilation CMV- continuous mandatory ventilation CMV- continuous mandatory ventilation IPPV- intermittent positive pressure ventilation и другие синонимы. IPPV- intermittent positive pressure ventilation и другие синонимы.

Принципы (виды) искусственного вдоха VCV (volume controlled ventilation) – вентиляция с контролем по объему. VCV (volume controlled ventilation) – вентиляция с контролем по объему. Респиратор функционирует как генератор заданного потока. Респиратор функционирует как генератор заданного потока. Пациент не управляет параметрами искусственного вдоха. При этом уровень давления в дыхательных путях зависит от биомеханических свойств лёгих и не контролируется врачом. Пациент не управляет параметрами искусственного вдоха. При этом уровень давления в дыхательных путях зависит от биомеханических свойств лёгих и не контролируется врачом.

Принципы (виды) искусственного вдоха PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с контролем по давлению. PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с контролем по давлению. Респиратор функционирует как генератор заданного давления. Респиратор функционирует как генератор заданного давления. Пациент лишён возможности управлять параметрами искусственного вдоха. При этом величина дыхательного объема зависит от биомеханических свойств лёгких и не контролируется врачом. Пациент лишён возможности управлять параметрами искусственного вдоха. При этом величина дыхательного объема зависит от биомеханических свойств лёгких и не контролируется врачом.

Типы переключения дыхательных циклов Сигналом для начала вдоха может служить попытка вдоха пациента (PTV) или установленные параметры принудительной вентиляции. Сигналом для начала вдоха может служить попытка вдоха пациента (PTV) или установленные параметры принудительной вентиляции. Сигналом для окончания инспираторной фазы, т. е. переключения на выдох, могут быть следующие: Сигналом для окончания инспираторной фазы, т. е. переключения на выдох, могут быть следующие: 1. Закончилось время вдоха – ТВД (time- cycled ventilation). 2. Достигнут заданный объём – ДО (volume-cycled ventilation). 3. Достигнуто заданное пиковое давление – PIP (pressure-cycled ventilation). 4. Инспираторный поток снизился до критического уровня (flou-cycled ventilation).

Сравнение VCV и PCV Передовые технологии, используемые в современных респираторах, многоступенчатые системы контроля и безопасности позволяют нивелировать недостатки обеих систем вентиляции. Передовые технологии, используемые в современных респираторах, многоступенчатые системы контроля и безопасности позволяют нивелировать недостатки обеих систем вентиляции. Традиционно считается, что в неонатальной практике риск баротравмы выше при применении VCV в ситуации внезапного повышения давления в легких (кашель, рестрикция и т.п.). Пиковое давление вдоха в легких в этом случае действительно может достигнуть опасных величин. Традиционно считается, что в неонатальной практике риск баротравмы выше при применении VCV в ситуации внезапного повышения давления в легких (кашель, рестрикция и т.п.). Пиковое давление вдоха в легких в этом случае действительно может достигнуть опасных величин. При использовании PCV превышение установленной величины PIP невозможно в принципе при условии нормально функционирующих пневматических и электронных схем респиратора, что абсолютно не гарантирует невозможность возникновения баротравмы и других осложнений. При использовании PCV превышение установленной величины PIP невозможно в принципе при условии нормально функционирующих пневматических и электронных схем респиратора, что абсолютно не гарантирует невозможность возникновения баротравмы и других осложнений.

Дополнительные возможности В некоторых современных неонатальных респираторах можно использовать как объёмную вентиляцию, так и вентиляцию по давлению, в зависимости от предпочтения специалиста или клинической ситуации. В некоторых современных неонатальных респираторах можно использовать как объёмную вентиляцию, так и вентиляцию по давлению, в зависимости от предпочтения специалиста или клинической ситуации. Существуют и другие, более экзотические комбинации смены дыхательных циклов и контроля вентиляции, что расширяет возможности респираторной терапии (доступны в вентиляторах высшего класса). Существуют и другие, более экзотические комбинации смены дыхательных циклов и контроля вентиляции, что расширяет возможности респираторной терапии (доступны в вентиляторах высшего класса).

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНВЕНЦИОННЫХ РЕЖИМОВ ИВЛ (традиционная) I. Принудительная механическая вентиляция (ИВЛ). II. Вспомогательная (ВВЛ): а) несинхронизированная (IMV) б) синхронизированная (PTV, A/C, SIMV, SAVI) III. Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СДППД, CPAP) - аппаратное.

Минимальные требования при проведении ИВЛ у новорождённых В неонатологии наибольшее распространение получила вентиляция цикличная по времени, с ограничением по давлению (TCPL). Цикличность определяется работой клапана выдоха, который закрывает экспираторную часть контура во время фазы вдоха и открывается после окончания Твд. Выдох будет продолжаться до тех пор, пока не уравняются давления в альвеолах и контуре (Tconst), или не начался следующий искусственный вдох. Если новый вдох начался раньше окончания фазы выдоха, возможно появление феномена auto – PEEP. Постоянный поток удаляет СО2.

В зависимости от способности больного участвовать в формировании режима вентиляции различают две группы методов: Вспомогательная вентиляция - жёсткая конфигурация компонентов вентиляции. Респираторная поддержка – гибкая организация сотрудничества респиратора с пациентом, при котором допускается участие самого пациента в управлении ключевыми параметрами аппаратных дыхательных циклов.

Синхронизированные режимы вентиляции Пациент-триггерная вентиляция (PTV). Принципы работы триггерных систем По давлению (инспираторное разряжение). По потоку (пневмотахография). По объёму. Импедансная система а) торакальная б) абдоминальная

Особенности триггерных систем Триггер по давлению менее чувствителен, но более надежен. Триггер по давлению менее чувствителен, но более надежен. Триггер по потоку отличается высокой чувствительностью. Триггер по потоку отличается высокой чувствительностью. Некоторые респираторы ''высшего'' класса оснащены двумя (обеими) системами, что позволяет улучшить качество и чувствительность синхронизации. Некоторые респираторы ''высшего'' класса оснащены двумя (обеими) системами, что позволяет улучшить качество и чувствительность синхронизации. Встроенные триггерные системы просты в эксплуатации. Встроенные триггерные системы просты в эксплуатации. Использование триггерных систем с периферическими датчиками требует специальных навыков и соблюдения соответствующих эксплуатационных требований. Использование триггерных систем с периферическими датчиками требует специальных навыков и соблюдения соответствующих эксплуатационных требований.

Синхронизированные режимы вентиляции ( SIMV, А/С, SAVI) Преимущества Сохраняется спонтанное дыхание. Сохраняется спонтанное дыхание. Позволяет постепенно изменять уровень дыхательной поддержки. Позволяет постепенно изменять уровень дыхательной поддержки. Снижает необходимость в медикаментозной синхронизации. Снижает необходимость в медикаментозной синхронизации.Недостатки При длительном несовпадении дыхательных циклов респиратора с дыханиями пациента происходит ''полоскание'' «мёртвого» пространства и «обесценивание» качества проведения ИВЛ. При длительном несовпадении дыхательных циклов респиратора с дыханиями пациента происходит ''полоскание'' «мёртвого» пространства и «обесценивание» качества проведения ИВЛ. Неадекватно работающая триггерная система может либо не реагировать на вялые попытки дыхания ребёнка, либо приводить к автоциклированию, что приводит к дезадаптации ребёнка и, нередко, к ухудшению. Неадекватно работающая триггерная система может либо не реагировать на вялые попытки дыхания ребёнка, либо приводить к автоциклированию, что приводит к дезадаптации ребёнка и, нередко, к ухудшению.

Респираторная поддержка ''Семейство' интерактивных способов триггерной вентиляции, сочетающее самостоятельное дыхание пациента с элементами аппаратной вентиляции в такой пропорции, что часть минутного объёма вентиляции обеспечивается усилиями дыхательной мускулатуры больного, а часть самим респиратором. ''Семейство' интерактивных способов триггерной вентиляции, сочетающее самостоятельное дыхание пациента с элементами аппаратной вентиляции в такой пропорции, что часть минутного объёма вентиляции обеспечивается усилиями дыхательной мускулатуры больного, а часть самим респиратором. Респираторная поддержка – гибкая организация сотрудничества респиратора с пациентом, при котором допускается участие самого пациента в управлении ключевыми параметрами аппаратных дыхательных циклов. Респираторная поддержка – гибкая организация сотрудничества респиратора с пациентом, при котором допускается участие самого пациента в управлении ключевыми параметрами аппаратных дыхательных циклов.

Современные виды и модификации респираторной поддержки PSV – поддержка давлением. PSV – поддержка давлением. VSV (VAPS,VV+) – поддержка объёмом. VSV (VAPS,VV+) – поддержка объёмом. ТС – пропорциональная поддержка потока, с учётом утечек. ТС – пропорциональная поддержка потока, с учётом утечек. PAV – более современная версия Т/С с учётом метаболических потребностей. PAV – более современная версия Т/С с учётом метаболических потребностей. BIPAP– двухфазное положительное давление в дыхательных путях и некоторые другие. BIPAP– двухфазное положительное давление в дыхательных путях и некоторые другие.

Респираторная поддержка PSV (pressure support ventilation)– вентиляция поддерживающим давлением. Наиболее распространённый метод вспомогательной терапии, основанный на методе PS (pressure support), который может использоваться самостоятельно, а также в качестве составляющего других методов (PS-SIMV, PS-BiPAP, PS-APRV и др.). PSV (pressure support ventilation)– вентиляция поддерживающим давлением. Наиболее распространённый метод вспомогательной терапии, основанный на методе PS (pressure support), который может использоваться самостоятельно, а также в качестве составляющего других методов (PS-SIMV, PS-BiPAP, PS-APRV и др.).

Особенность режимов PSV Режимы PSV представляет пациенту возможность регулировать все основные характеристики дыхательного цикла: дыхательный объём, время вдоха, ЧДД, что теоретически считается наиболее комфортным режимом при ДН, не сопровождаемой тяжелой гипоксемией. Режимы PSV представляет пациенту возможность регулировать все основные характеристики дыхательного цикла: дыхательный объём, время вдоха, ЧДД, что теоретически считается наиболее комфортным режимом при ДН, не сопровождаемой тяжелой гипоксемией.

Особенности синхронизированных режимов вентиляции и респираторной поддержки Улучшение обмена газов при PTV и респираторной поддержке можно объяснить повышением ДО, более постоянным отношением – поток/объём и давление/объём, снижением работы дыхания и потребления О2, улучшением вентиляционноперфузионных отношений. Снижение работы дыхания может сберечь калории для роста. Улучшение обмена газов при PTV и респираторной поддержке можно объяснить повышением ДО, более постоянным отношением – поток/объём и давление/объём, снижением работы дыхания и потребления О2, улучшением вентиляционноперфузионных отношений. Снижение работы дыхания может сберечь калории для роста. Недостатки: методы изначально не предназначены для ведения больных с тяжёлым паренхиматозным поражением паренхимы лёгких, тяжёлым поражением ЦНС, резистентной гипоксемией!!! Недостатки: методы изначально не предназначены для ведения больных с тяжёлым паренхиматозным поражением паренхимы лёгких, тяжёлым поражением ЦНС, резистентной гипоксемией!!!

Респираторная поддержка Pressure support. Дыхательный цикл инициируется больным. После срабатывания триггера респиратор поднимает и поддерживает давление в контуре. Pressure support. Дыхательный цикл инициируется больным. После срабатывания триггера респиратор поднимает и поддерживает давление в контуре. Продолжительность вдоха PS определяется потребностью пациента. При этом поступление в лёгкие дыхательного объёма осуществляется, с одной стороны, за счёт усилий мышц вдоха, с другой, благодаря положительному давлению в контуре. Таким образом, пациент и респиратор делят между собой работу дыхания. Продолжительность вдоха PS определяется потребностью пациента. При этом поступление в лёгкие дыхательного объёма осуществляется, с одной стороны, за счёт усилий мышц вдоха, с другой, благодаря положительному давлению в контуре. Таким образом, пациент и респиратор делят между собой работу дыхания. Больной имеет возможность прекратить вдох в любой момент, для этого ему достаточно расслабить мышцы вдоха, т. е. вдох прекращается естественным путём, как при обычном дыхании. Больной имеет возможность прекратить вдох в любой момент, для этого ему достаточно расслабить мышцы вдоха, т. е. вдох прекращается естественным путём, как при обычном дыхании.

Различия между вентилированием в режиме PTV и PSV PTV – вентиляция PTV – вентиляция Установлена «базовая» частота Постоянное поступление газов Постоянное время вдоха (за исключением SAVI-режима, где может быть сокращена попытка вдоха со стороны новорождённого за счёт абдоминального или торакального импеданса) PSV – вентиляция PSV – вентиляция Частота дыханий зависит исключительно от пациента Подача газов осуществляется с помощью микропроцессора, микшируемого по мере наполнения лёгких (интерактивный режим) Изменяющееся время вдоха; вдох происходит по окончании выдоха в момент уменьшения подачи газов, при достижении наполнения лёгких новорождённого (регулируемый пациентом вдох)

Спонтанная вентиляция CPAP (Continuous positive airway pressure). При данной вентиляции отсутствуют все механические вдохи. Спонтанное дыхание происходит с заданным положительным давлением в дыхательных путях. При этом пациент дышит самостоятельно, но аппарат всё время подаёт в дыхательный контур постоянный поток газовой смеси. CPAP (Continuous positive airway pressure). При данной вентиляции отсутствуют все механические вдохи. Спонтанное дыхание происходит с заданным положительным давлением в дыхательных путях. При этом пациент дышит самостоятельно, но аппарат всё время подаёт в дыхательный контур постоянный поток газовой смеси.

Особенности Возможно увеличение работы дыхания в обеих фазах дыхательного цикла за счёт неправильно выбранного потока (низкий – будет создавать недостаточный объём вдоха, а высокий – большое сопротивление на выдохе). Возможно увеличение работы дыхания в обеих фазах дыхательного цикла за счёт неправильно выбранного потока (низкий – будет создавать недостаточный объём вдоха, а высокий – большое сопротивление на выдохе). Давление в дыхательных путях может меняться существенно, и во время вдоха может становиться даже субатмосферным, что сопровождается высокой "ценой дыхания" и дискомфортом. Дополнительное использование потокового триггера с респираторной поддержкой, как более чувствительного, может снижать работу дыхания. Давление в дыхательных путях может меняться существенно, и во время вдоха может становиться даже субатмосферным, что сопровождается высокой "ценой дыхания" и дискомфортом. Дополнительное использование потокового триггера с респираторной поддержкой, как более чувствительного, может снижать работу дыхания.

Особенности Последние годы стала доступна новая программа респираторной компенсации режима СРАР – система изменения скорости потока газовой смеси по потребности больного (demand flow system), позволяющая поддерживать более стабильное давление в течение дыхательных циклов. Некоторые фирменные версии включают мониторинг апноэ, триггерную и респираторную поддержку. Последние годы стала доступна новая программа респираторной компенсации режима СРАР – система изменения скорости потока газовой смеси по потребности больного (demand flow system), позволяющая поддерживать более стабильное давление в течение дыхательных циклов. Некоторые фирменные версии включают мониторинг апноэ, триггерную и респираторную поддержку.

Дополнительные лечебные опции и новейшие конструктивные особенности респираторов. 1. ''Поддержка дыхания с отрицательным импедансом''. 1. ''Поддержка дыхания с отрицательным импедансом''. 2. Automode. 2. Automode. 3. ''Open lung Tool'' 3. ''Open lung Tool'' 4. NIV и NIMV. 4. NIV и NIMV. 5. Активный клапан выдоха 5. Активный клапан выдоха 6. Бесклапанная, бездиафрагмальная система блока выдоха 6. Бесклапанная, бездиафрагмальная система блока выдоха 7. Короткие и длинные внутренние тесты. 7. Короткие и длинные внутренние тесты.

Классификация режимов ИВЛ (новый вариант) 1.Принудительная, контролируемая вентиляция. 2. Вспомогательная вентиляция: а) несинхронизированная а) несинхронизированная б) синхронизированная б) синхронизированная 3. Респираторная поддержка: а) изолированная а) изолированная б) сочетанная б) сочетанная в) комбинированная в) комбинированная 4. Спонтанное дыхание с положительным давлением.

Некоторые современные респираторные концепции и стратегии

Концепция гетерогенных лёгких При любой острой патологии лёгких, сопровождающейся ОДН, с «тотальным» поражением паренхимы, повреждения (морфологические изменения) носят неравномерный характер. При этом полиморфность может одновременно проявляться: При любой острой патологии лёгких, сопровождающейся ОДН, с «тотальным» поражением паренхимы, повреждения (морфологические изменения) носят неравномерный характер. При этом полиморфность может одновременно проявляться:

Зонами ателектазов Зонами ателектазов Зонами дистелектазов («нестабильных» участков) Зонами дистелектазов («нестабильных» участков) Функционирующими зонами Функционирующими зонами Зонами консолидации (инфильтрации) Зонами консолидации (инфильтрации)

Новая идеология, получившая широкое распространение в последние 15 лет, в качестве приоритетного параметра ИВЛ, рассматривает давление в дыхательной системе, которое не должно превышать уровень, безопасный для здоровой лёгочной ткани, которая может быть даже при тотальном, паренхиматозном поражении лёгких. Новая идеология, получившая широкое распространение в последние 15 лет, в качестве приоритетного параметра ИВЛ, рассматривает давление в дыхательной системе, которое не должно превышать уровень, безопасный для здоровой лёгочной ткани, которая может быть даже при тотальном, паренхиматозном поражении лёгких. Крупномасштабные и многоплановые зарубежные исследования, проведённые в 80-ых, 90-ых годах прошлого столетия позволило коренным образом пересмотреть не только отношение специалистов к стратегиям искусственной вентиляции лёгких, но к трактовке клинических, лабораторных, функциональных и мониторных показателей в этой сфере интенсивной терапии. Крупномасштабные и многоплановые зарубежные исследования, проведённые в 80-ых, 90-ых годах прошлого столетия позволило коренным образом пересмотреть не только отношение специалистов к стратегиям искусственной вентиляции лёгких, но к трактовке клинических, лабораторных, функциональных и мониторных показателей в этой сфере интенсивной терапии.

Концепция сохранения спонтанного дыхания У большинства новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто несинхронное с принудительными вдохами вентиляции. У большинства новорождённых при проведении ИВЛ сохраняется спонтанное дыхание, но часто несинхронное с принудительными вдохами вентиляции. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на газообмен и кровообращение. Однако длительные конфликты, ''борьба'' с респиратором, неправильно подобранные параметры и режимы ИВЛ, недооценка или отсутствие комплексного мониторинга, позволяющего оценить качество проводимой ИВЛ, приводит к ''изматыванию'' ребёнка и нередко к грозным осложнениям!!!, если ребёнок сам не сможет приспособиться к навязанной специалистом частоте респиратора. Сохранение самостоятельного дыхания чаще всего положительно влияет на газообмен и кровообращение. Однако длительные конфликты, ''борьба'' с респиратором, неправильно подобранные параметры и режимы ИВЛ, недооценка или отсутствие комплексного мониторинга, позволяющего оценить качество проводимой ИВЛ, приводит к ''изматыванию'' ребёнка и нередко к грозным осложнениям!!!, если ребёнок сам не сможет приспособиться к навязанной специалистом частоте респиратора.

Это диктует использовать гибкие технологии ИВЛ, которые значительно повышают степень респираторного комфорта. Наряду со стандартными режимами PTV (SIMV, A/C), а так же PSV в последнее время стали доступны более современные режимы и комбинации режимов респираторной поддержки и принудительных режимов, нередко с амбивалентными свойствами, сочетающие спонтанную и принудительную вентиляцию, например режимы респираторной поддержки из семейства РЕЕР/СРАР - BIPHASIC (BiPAP, BI-LEVEL) APRV, а так же модификации поддержки объёмом (VS) с контролируемым давлением (VV+, PRVC). Это диктует использовать гибкие технологии ИВЛ, которые значительно повышают степень респираторного комфорта. Наряду со стандартными режимами PTV (SIMV, A/C), а так же PSV в последнее время стали доступны более современные режимы и комбинации режимов респираторной поддержки и принудительных режимов, нередко с амбивалентными свойствами, сочетающие спонтанную и принудительную вентиляцию, например режимы респираторной поддержки из семейства РЕЕР/СРАР - BIPHASIC (BiPAP, BI-LEVEL) APRV, а так же модификации поддержки объёмом (VS) с контролируемым давлением (VV+, PRVC).

Стратегия защиты лёгких (Lung-protective strategy) Комплекс мероприятий направленный на максимально бережное отношение к лёгким вне зависимости от патологии. «Золотым стандартом» 80-ых годов являлось вентилирование гомогенно-отёчных лёгких (жесткая стратегия), однако в связи с новыми взглядами предпочтительно вентилировать сохранившиеся «островки» функционирующей альвеолярной ткани, «зажатой» между ателектазами и инфильтратами (стратегия защиты лёгких). Комплекс мероприятий направленный на максимально бережное отношение к лёгким вне зависимости от патологии. «Золотым стандартом» 80-ых годов являлось вентилирование гомогенно-отёчных лёгких (жесткая стратегия), однако в связи с новыми взглядами предпочтительно вентилировать сохранившиеся «островки» функционирующей альвеолярной ткани, «зажатой» между ателектазами и инфильтратами (стратегия защиты лёгких).

Осознание важности ограничения альвеолярного давления при ИВЛ легло в основу подхода, ориентированного на решение проблем газообмена в безопасных для лёгочной ткани пределах давлении (pressure-targeted approach) и минимального (достаточного) дыхательного объёма. Эту стратегию возможно реализовать с использованием современных видов и комбинаций респираторной поддержки как методом вентиляции по давлению, так с успехом применять и объёмную вентиляцию. Осознание важности ограничения альвеолярного давления при ИВЛ легло в основу подхода, ориентированного на решение проблем газообмена в безопасных для лёгочной ткани пределах давлении (pressure-targeted approach) и минимального (достаточного) дыхательного объёма. Эту стратегию возможно реализовать с использованием современных видов и комбинаций респираторной поддержки как методом вентиляции по давлению, так с успехом применять и объёмную вентиляцию.

Стратегия открытых лёгких (Open-lung strategy) Комплекс мер по поддержанию в расправленном состоянии способной к функционированию альвеолярной ткани при тяжёлом поражении лёгких. Комплекс мер по поддержанию в расправленном состоянии способной к функционированию альвеолярной ткани при тяжёлом поражении лёгких. Расправление и стабилизация ателектазов позволяет значительно улучшить показатели газообмена и механических свойств лёгких после чего, возможно перейти на менее агрессивные режимы вентиляции. Расправление и стабилизация ателектазов позволяет значительно улучшить показатели газообмена и механических свойств лёгких после чего, возможно перейти на менее агрессивные режимы вентиляции. Важнейшим параметром в достижении цели будет среднее давление - МАР и манёвры с пиковым давлением вдоха (Pin) и ПДКВ (РЕЕР). Важнейшим параметром в достижении цели будет среднее давление - МАР и манёвры с пиковым давлением вдоха (Pin) и ПДКВ (РЕЕР).

4 способа повышения среднего давления в альвеолах: 4 способа повышения среднего давления в альвеолах: 1. Использование высокого ПДКВ с частыми дыхательными циклами с высоким уровнем давления и высоким дыхательным объёмом (6 - 8 и более мл/кг). 1. Использование высокого ПДКВ с частыми дыхательными циклами с высоким уровнем давления и высоким дыхательным объёмом (6 - 8 и более мл/кг). 2. Инверсии фаз дыхательного цикла с высоким инспираторным давлением, с доминированием фазы вдоха в дыхательном цикле. 2. Инверсии фаз дыхательного цикла с высоким инспираторным давлением, с доминированием фазы вдоха в дыхательном цикле. 3. Комбинации инверсии фаз дыхательного цикла и умеренного уровня ПДКВ. 3. Комбинации инверсии фаз дыхательного цикла и умеренного уровня ПДКВ. 4. Комбинация малого дыхательного объёма (5 и менее мл/кг) с высоким уровнем ПДКВ. 4. Комбинация малого дыхательного объёма (5 и менее мл/кг) с высоким уровнем ПДКВ.

Четвёртый вариант, вызывающий в последнее время оживлённый интерес у интенсивистов использует уменьшение амплитуды движения альвеол и поддержании их в открытом состоянии в течении всего дыхательного цикла. Это достигается снижением дыхательного объёма до предельно низкого дыхательного объёма – до 6 мл/кг у детей и до 5 – 3 мл/кг у новорождённых с одновременным использованием высокого ПДКВ (РЕЕР) – от 5 и выше см.вод.ст. Четвёртый вариант, вызывающий в последнее время оживлённый интерес у интенсивистов использует уменьшение амплитуды движения альвеол и поддержании их в открытом состоянии в течении всего дыхательного цикла. Это достигается снижением дыхательного объёма до предельно низкого дыхательного объёма – до 6 мл/кг у детей и до 5 – 3 мл/кг у новорождённых с одновременным использованием высокого ПДКВ (РЕЕР) – от 5 и выше см.вод.ст.

Возникающая при такой стратегии вентилирования лёгких гиперкапния считается вполне допустимой «платой» за сохранение нормальной структуры участков лёгочной ткани, не вовлечённых в патологический процесс. Характерное для этого метода изменение газового состава артериальной крови – «пермиссивная гиперкапния» - наиболее экстравагантное проявление этого метода. Возникающая при такой стратегии вентилирования лёгких гиперкапния считается вполне допустимой «платой» за сохранение нормальной структуры участков лёгочной ткани, не вовлечённых в патологический процесс. Характерное для этого метода изменение газового состава артериальной крови – «пермиссивная гиперкапния» - наиболее экстравагантное проявление этого метода.

Исследования, проведённые в США и закончившееся в 2000 году доказало, что предложенный подход позволяет достоверно снизить летальность и улучшить результаты лечения у больных с тяжёлым РДС. Исследования, проведённые в США и закончившееся в 2000 году доказало, что предложенный подход позволяет достоверно снизить летальность и улучшить результаты лечения у больных с тяжёлым РДС. Особенность Особенность Нерационально выполненный подъём среднего внутрилёгочного давления, некорректные манёвры с ПДКВ таят в себе опасность травмирования лёгких, нарушения лёгочного газообмена («выжимания» кровотока из перераздутых функционирующих зон в шунты), нарушению системной гемодинамики и дезадаптации пациента к ИВЛ. Нерационально выполненный подъём среднего внутрилёгочного давления, некорректные манёвры с ПДКВ таят в себе опасность травмирования лёгких, нарушения лёгочного газообмена («выжимания» кровотока из перераздутых функционирующих зон в шунты), нарушению системной гемодинамики и дезадаптации пациента к ИВЛ.

Заключение Безусловно, внедрение новых респираторных стратегий и технологий требует не только определённой подготовки и переосмысление подходов к проведению ИВЛ у новорождённых, но и повышенные требования по контролю, мониторингу, уходу при их применении. Поэтому их использование должно быть крайне взвешенным и продуманным, максимально используя те резервы, которые доступны в каждом мед. учреждении (уровень оказания помощи, наличие современного респираторного и лечебнодиагностического оборудования и т. д.). Безусловно, внедрение новых респираторных стратегий и технологий требует не только определённой подготовки и переосмысление подходов к проведению ИВЛ у новорождённых, но и повышенные требования по контролю, мониторингу, уходу при их применении. Поэтому их использование должно быть крайне взвешенным и продуманным, максимально используя те резервы, которые доступны в каждом мед. учреждении (уровень оказания помощи, наличие современного респираторного и лечебнодиагностического оборудования и т. д.).

Своевременно начатая и адекватно проводимая ИВЛ и респираторная поддержка на современном оборудовании, в сочетании с интенсивным уходом, улучшает прогнозы для ребёнка, упрощает работу с ним и снижает койко-день на ИВЛ, сокращая тем самым период реабилитации и улучшая дальнейшее качество жизни!!! Своевременно начатая и адекватно проводимая ИВЛ и респираторная поддержка на современном оборудовании, в сочетании с интенсивным уходом, улучшает прогнозы для ребёнка, упрощает работу с ним и снижает койко-день на ИВЛ, сокращая тем самым период реабилитации и улучшая дальнейшее качество жизни!!!