Критерии выбора оборудования для оснащения неонатальной службы А. П. Аверин Г. Челябинск

Легенда Респираторный компонент интенсивной терапии в неотложной неонатологии играет ведущее значение в комплексном лечении младенцев. Респираторный компонент интенсивной терапии в неотложной неонатологии играет ведущее значение в комплексном лечении младенцев. Протезирующие функции искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) у критических больных - абсолютны. Респираторы, используемые в реанимации и интенсивной терапии в неонатологии, являясь разными поколениями одного класса, имеют много общих принципов. Протезирующие функции искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) у критических больных - абсолютны. Респираторы, используемые в реанимации и интенсивной терапии в неонатологии, являясь разными поколениями одного класса, имеют много общих принципов.

Легенда Однако большое количество режимов, их комбинаций и вариантов в современных респираторах, и их разная (неоднозначная) клиническая эффективность и востребованность приводят к тому, что на рынке представлен их широкий выбор, что затрудняет понимание сути процесса и вносит путаницу. Однако большое количество режимов, их комбинаций и вариантов в современных респираторах, и их разная (неоднозначная) клиническая эффективность и востребованность приводят к тому, что на рынке представлен их широкий выбор, что затрудняет понимание сути процесса и вносит путаницу.

Легенда Традиции отечественной интенсивной респираторной терапии еще не успели сформироваться, и общепринятой системы понятий и терминов пока нет. Традиции отечественной интенсивной респираторной терапии еще не успели сформироваться, и общепринятой системы понятий и терминов пока нет. Рынок медицинского оборудования России перенасыщен респираторным оборудованием различного качества, что создает эксплуатационные, сервисные и другие сложности и затрудняет принятие решения о приобретении и использовании новых аппаратов ИВЛ. Рынок медицинского оборудования России перенасыщен респираторным оборудованием различного качества, что создает эксплуатационные, сервисные и другие сложности и затрудняет принятие решения о приобретении и использовании новых аппаратов ИВЛ.

Проблемы Приобретение и распределение респираторов (как впрочем, и другого оборудования) для неонатологии и педиатрии в большинстве случаев происходило бессистемно, хаотично, без учета реальных потребностей, клинического опыта и технической компетенции, а также возможностей медучреждений, оказывающих медицинские услуги в неотложной терапии и, в конечном счёте, было нерациональным. Приобретение и распределение респираторов (как впрочем, и другого оборудования) для неонатологии и педиатрии в большинстве случаев происходило бессистемно, хаотично, без учета реальных потребностей, клинического опыта и технической компетенции, а также возможностей медучреждений, оказывающих медицинские услуги в неотложной терапии и, в конечном счёте, было нерациональным.

Проблемы В большинстве случаев респираторы, эксплуатируемые в настоящее время (приобретенные в предыдущие годы), не соответствует уровням оказания помощи и основным требованиям реанимационно- анестезиологической безопасности, а зачастую являются морально устаревшим. В большинстве случаев респираторы, эксплуатируемые в настоящее время (приобретенные в предыдущие годы), не соответствует уровням оказания помощи и основным требованиям реанимационно- анестезиологической безопасности, а зачастую являются морально устаревшим.

Мерфология Такое положение дел блестяще подтверждает правило Бейкера: «Медицинское оборудование (в данном случае аппараты ИВЛ) по научно- морфологической классификации делится на 3 категории: Такое положение дел блестяще подтверждает правило Бейкера: «Медицинское оборудование (в данном случае аппараты ИВЛ) по научно- морфологической классификации делится на 3 категории: 1. То, которое никогда не работало 2. То, которое вышло из строя 3. То, которое изначально попало не на свое место»

Терминология 1. Виды и режимы ИВЛ и респираторной поддержки и их комбинации 1. Виды и режимы ИВЛ и респираторной поддержки и их комбинации

Терминология Искусственная вентиляция легких: более традиционный термин – принудительная вентиляция. Искусственная вентиляция легких: более традиционный термин – принудительная вентиляция. Vent. - ventilation Vent. - ventilation AV- artificial ventilation AV- artificial ventilation CMV- continuous mandatory ventilation CMV- continuous mandatory ventilation IPPV- intermittent positive pressure ventilation и другие синонимы. IPPV- intermittent positive pressure ventilation и другие синонимы.

Принципы (виды) искусственного вдоха VCV (volume controlled ventilation) – вентиляция с контролем по объему. VCV (volume controlled ventilation) – вентиляция с контролем по объему. Респиратор функционирует как генератор заданного потока. Респиратор функционирует как генератор заданного потока. Не всегда идентичен волюм циклической вентиляции! В неонатологии чаще используется тайм циклический принцип переключения на выдох. Пациент не управляет параметрами искусственного вдоха. При этом уровень давления в дыхательных путях зависит от биомеханических свойств лёгих и не контролируется врачом. Не всегда идентичен волюм циклической вентиляции! В неонатологии чаще используется тайм циклический принцип переключения на выдох. Пациент не управляет параметрами искусственного вдоха. При этом уровень давления в дыхательных путях зависит от биомеханических свойств лёгих и не контролируется врачом.

Принципы (виды) искусственного вдоха PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с контролем по давлению. PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с контролем по давлению. Не путать с прессой циклической вентиляцией! Принудительный вдох обеспечивается заданным уровнем давления. Респиратор функционирует как генератор заданного давления. Пациент лишён возможности управлять параметрами искусственного вдоха. При этом величина дыхательного объема зависит от биомеханических свойств лёгких и не контролируется врачом. Пациент лишён возможности управлять параметрами искусственного вдоха. При этом величина дыхательного объема зависит от биомеханических свойств лёгких и не контролируется врачом.

Типы переключения дыхательных циклов Сигналом для начала вдоха может служить попытка вдоха пациента (PTV) или установленные параметры принудительной вентиляции. Сигналом для начала вдоха может служить попытка вдоха пациента (PTV) или установленные параметры принудительной вентиляции. Сигналом для окончания инспираторной фазы, т. е. переключения на выдох, могут быть следующие: Сигналом для окончания инспираторной фазы, т. е. переключения на выдох, могут быть следующие: 1. Закончилось время вдоха – ТВД (time-cycled ventilation). 2. Достигнут заданный объём – ДО (volume-cycled ventilation). 3. Достигнуто заданное пиковое давление – PIP (pressure-cycled ventilation). 4. Инспираторный поток снизился до критического уровня (flou-cycled ventilation).

Особенность В современных неонатальных респираторах, для предупреждения поступления избыточного ДО или высокого давления в схему респиратора встроен аварийный клапан безопасности, т. е. вдох всегда ограничен либо по давлению (pressure limit), либо по объёму (volume limit). В современных неонатальных респираторах, для предупреждения поступления избыточного ДО или высокого давления в схему респиратора встроен аварийный клапан безопасности, т. е. вдох всегда ограничен либо по давлению (pressure limit), либо по объёму (volume limit).

Классификация режимов ИВЛ: Классификация режимов ИВЛ: Принудительная механическая вентиляция - ПМВЛ Принудительная механическая вентиляция - ПМВЛ Вспомогательная (несинхронизированная и синхронизированная) – ВВЛ Вспомогательная (несинхронизированная и синхронизированная) – ВВЛ Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением – СДППД Спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением – СДППД Ручная вентиляция (механическая, произвольная) Ручная вентиляция (механическая, произвольная)

Терминология ИВЛ - механическая, контролируемая респиратором вентиляция легких. Она заключается в создании через равные промежутки времени искусственных вдохов с установленным максимальным пиковым давлением (PIP) или дыхательным объёмом, предпочтительно соответствующим дыхательному объёму ребёнка. ИВЛ - механическая, контролируемая респиратором вентиляция легких. Она заключается в создании через равные промежутки времени искусственных вдохов с установленным максимальным пиковым давлением (PIP) или дыхательным объёмом, предпочтительно соответствующим дыхательному объёму ребёнка. При использовании этого режима в «чистом» виде полностью отсутствует самостоятельное дыхательное усилие пациента и/или его участие не принимается в расчёт (игнорируется). При использовании этого режима в «чистом» виде полностью отсутствует самостоятельное дыхательное усилие пациента и/или его участие не принимается в расчёт (игнорируется).

Терминология Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) Влияние больного на работу респиратора невозможно (несинхронизированная ИВЛ) или минимально сводится лишь к управлению триггером (синхронизированная ИВЛ). В ответ на включение триггера пациент получает ''штампованный'' ответ респиратора, аппаратный вдох с жёстко заданными параметрами. Основные методы этой группы- IMV, SIMV и Assist/Control, а также метод SAVI.

Несинхронизированная вспомогательная вентиляция IMV (intermittent mandatori ventilation) – перемежающаяся принудительная вентиляция. Фактически IMV- вариант ИВЛ со сниженной частотой вентиляции. В отличие от CMV - в промежутках между редкими искусственными вдохами больной может самостоятельно дышать газовой смесью при поддержании постоянного потока газов в дыхательном контуре респиратора. При отсутствии спонтанного дыхания IMV функционально становится CMV. IMV (intermittent mandatori ventilation) – перемежающаяся принудительная вентиляция. Фактически IMV- вариант ИВЛ со сниженной частотой вентиляции. В отличие от CMV - в промежутках между редкими искусственными вдохами больной может самостоятельно дышать газовой смесью при поддержании постоянного потока газов в дыхательном контуре респиратора. При отсутствии спонтанного дыхания IMV функционально становится CMV.

Синхронизированная вспомогательная вентиляция При проведении синхронизированной вентиляции требуется наличие блока синхронизации в респираторе с соответствующим программным обеспечением – trigger mode. При проведении синхронизированной вентиляции требуется наличие блока синхронизации в респираторе с соответствующим программным обеспечением – trigger mode.

Особенность Trigger – система обратной связи респиратора с пациентом (компьютерная поддержка), благодаря которой осуществляется возможность обнаружения спонтанной активности с синхронизацией аппаратных вдохов и возможной последующей респираторной поддержкой (соответственно PTV – пациент - триггерная вентиляция). Trigger – система обратной связи респиратора с пациентом (компьютерная поддержка), благодаря которой осуществляется возможность обнаружения спонтанной активности с синхронизацией аппаратных вдохов и возможной последующей респираторной поддержкой (соответственно PTV – пациент - триггерная вентиляция).

Синхронизированная вспомогательная вентиляция Различают несколько принципов работы триггера: по давлению (инспираторное разряжение) по давлению (инспираторное разряжение) по потоку (пневмотахография) по потоку (пневмотахография) по объёму по объёму импедансная система импедансная система а) торакальная б) абдоминальная

Особенность Особенность Триггер по давлению менее чувствителен, но более надежен. Триггер по давлению менее чувствителен, но более надежен. Триггер по потоку отличается высокой чувствительностью. Триггер по потоку отличается высокой чувствительностью. Некоторые респираторы ''высшего'' класса оснащены двумя (обеими) системами, что позволяет улучшить качество и чувствительность синхронизации. Некоторые респираторы ''высшего'' класса оснащены двумя (обеими) системами, что позволяет улучшить качество и чувствительность синхронизации. Встроенные триггерные системы просты в эксплуатации. Встроенные триггерные системы просты в эксплуатации. Использование триггерных систем с периферическими датчиками требует специальных навыков и соблюдения соответствующих эксплуатационных требований. Использование триггерных систем с периферическими датчиками требует специальных навыков и соблюдения соответствующих эксплуатационных требований.

Синхронизированная вспомогательная вентиляция SIMV (synchronized IMV) – синхронизированная прерывистая, принудительная вентиляция лёгких. При SIMV режим аппаратных вдохов не столь жёсткий, как при IMV. По истечении аппаратной паузы, заполненной самостоятельными вдохами, триггер респиратора переходит в режим ожидания дыхательной попытки пациента, с которой и синхронизируется очередной искусственный вдох. Длительность фазы ожидания - ''окна'- ограничена, и, если за это время триггер не срабатывает, выполняется несинхронизированный принудительный вдох. SIMV (synchronized IMV) – синхронизированная прерывистая, принудительная вентиляция лёгких. При SIMV режим аппаратных вдохов не столь жёсткий, как при IMV. По истечении аппаратной паузы, заполненной самостоятельными вдохами, триггер респиратора переходит в режим ожидания дыхательной попытки пациента, с которой и синхронизируется очередной искусственный вдох. Длительность фазы ожидания - ''окна'- ограничена, и, если за это время триггер не срабатывает, выполняется несинхронизированный принудительный вдох.

Особенность Некоторые разработчики имеют собственные версии SIMV. Они отличаются некоторыми деталями протокола, например - специальные предустановки по умолчанию и автоматический переход на резервный режим вентиляции при обнаружении аппаратом апноэ у пациента с самостоятельным дыханием (Apnea Back up, apnea ventilation – вентиляция апноэ). Некоторые разработчики имеют собственные версии SIMV. Они отличаются некоторыми деталями протокола, например - специальные предустановки по умолчанию и автоматический переход на резервный режим вентиляции при обнаружении аппаратом апноэ у пациента с самостоятельным дыханием (Apnea Back up, apnea ventilation – вентиляция апноэ).

Особенность В зависимости от конструкции и программного обеспечения респиратора существует два варианта SIMV: VC - SIMV (контроль по объёму) и PC - SIMV (контроль по давлению). В зависимости от конструкции и программного обеспечения респиратора существует два варианта SIMV: VC - SIMV (контроль по объёму) и PC - SIMV (контроль по давлению). В аппаратах ''высшего'' класса возможна комбинация SIMV с интерактивными режимами - поддержка самостоятельных вдохов давлением (pressure support) – PS - SIMV. В аппаратах ''высшего'' класса возможна комбинация SIMV с интерактивными режимами - поддержка самостоятельных вдохов давлением (pressure support) – PS - SIMV.

Синхронизированная вспомогательная вентиляция Assist\ control (A\C, AssCMV and ACMV, SAVI и пр.) - вспомогательно- принудительный режим вентиляции. Дыхание в режиме А/С – своеобразное соревнование на скорость между пациентом и респиратором. Assist\ control (A\C, AssCMV and ACMV, SAVI и пр.) - вспомогательно- принудительный режим вентиляции. Дыхание в режиме А/С – своеобразное соревнование на скорость между пациентом и респиратором. На каждую эффективную респираторную попытку больного респиратор откликается синхронизированным вспомогательным вдохом (PC или VC) с установленными, жёстко заданными параметрами. На каждую эффективную респираторную попытку больного респиратор откликается синхронизированным вспомогательным вдохом (PC или VC) с установленными, жёстко заданными параметрами.

В оптимальных условиях пациент всегда идет на ''опережение'', и все вдохи оказываются синхронизированными, вспомогательными (Assist mode). В оптимальных условиях пациент всегда идет на ''опережение'', и все вдохи оказываются синхронизированными, вспомогательными (Assist mode). При отсутствии дыхательных попыток серия принудительных несинхронизированных дыхательных циклов превращается в ИВЛ (CMV) в резервном режиме, который отличается меньшей частотой, т. е. принудительная вентиляция (Control mode). При отсутствии дыхательных попыток серия принудительных несинхронизированных дыхательных циклов превращается в ИВЛ (CMV) в резервном режиме, который отличается меньшей частотой, т. е. принудительная вентиляция (Control mode). При редких дыхательных попытках пациента вспомогательные вдохи чередуются с принудительными (Assist\Control mode). При редких дыхательных попытках пациента вспомогательные вдохи чередуются с принудительными (Assist\Control mode).

Особенность Некоторые фирмы - производители вводят в свои протоколы отдельный блок синхронизированных режимов вентиляции – режим PTV, что на практике оказывается более простым, удобным и понятным эксплуатационным режимом. Некоторые фирмы - производители вводят в свои протоколы отдельный блок синхронизированных режимов вентиляции – режим PTV, что на практике оказывается более простым, удобным и понятным эксплуатационным режимом.

особенность Для эффективной поддержки спонтанного дыхания, независимо от вида триггерной системы и марки респиратора время задержки не должно превышать 100 мсек (0,1 сек), для избежания активного выдоха. Для эффективной поддержки спонтанного дыхания, независимо от вида триггерной системы и марки респиратора время задержки не должно превышать 100 мсек (0,1 сек), для избежания активного выдоха. Чем выше чувствительность триггерной системы, тем меньшая работа дыхания требуется для начала фазы вдоха и тем меньше триггерная задержка. Чем выше чувствительность триггерной системы, тем меньшая работа дыхания требуется для начала фазы вдоха и тем меньше триггерная задержка.

особенность Высокодемпфированные, морально устаревшие или неотрегулированные манометры давления или пневмобарографы всегда создают дополнительные сложности в проведении синхронизированных режимов вентиляции и зачастую делают их просто невозможными. Высокодемпфированные, морально устаревшие или неотрегулированные манометры давления или пневмобарографы всегда создают дополнительные сложности в проведении синхронизированных режимов вентиляции и зачастую делают их просто невозможными.

Респираторная поддержка (respiratory support). Группа интерактивных режимов с использованием Trigger mode, предназначенная для аппаратной коррекции самостоятельного дыхания, для которых характерно активное участие пациента в формировании режима вентиляции. Группа интерактивных режимов с использованием Trigger mode, предназначенная для аппаратной коррекции самостоятельного дыхания, для которых характерно активное участие пациента в формировании режима вентиляции. Замена классической ИВЛ на один из методов респираторной поддержки позволяет избежать вынужденного бездействия, последующей дистрофии дыхательной мускулатуры и связанные с этим проблемы при восстановлении самостоятельного дыхания. Замена классической ИВЛ на один из методов респираторной поддержки позволяет избежать вынужденного бездействия, последующей дистрофии дыхательной мускулатуры и связанные с этим проблемы при восстановлении самостоятельного дыхания.

Различия между вентилированием в режиме PTV и PSV PTV – вентиляция PTV – вентиляция Установлена «базовая» частота Постоянное поступление газов Постоянное время вдоха (за исключениемSAVI-режима, где может быть сокращена попытка вдоха со стороны новорождённого за счёт абдоминального или торакального импеданса) PSV – вентиляция Частота дыханий зависит исключительно от пациента Подача газов осуществляется с помощью микропроцессора, микшируемого по мере наполнения лёгких (интерактивный режим) Изменяющееся время вдоха; вдох происходит по окончании выдоха в момент уменьшения подачи газов, при достижении наполнения лёгких новорождённого (регулируемый пациентом вдох)

Респираторная поддержка PSV (pressure support ventilation)– вентиляция поддерживающим давлением. Наиболее распространённый метод вспомогательной терапии, основанный на методе PS (pressure support), который может использоваться самостоятельно, а также в качестве составляющего других методов (PS-SIMV, PS-BiPAP, PS-APRV и др.). PSV (pressure support ventilation)– вентиляция поддерживающим давлением. Наиболее распространённый метод вспомогательной терапии, основанный на методе PS (pressure support), который может использоваться самостоятельно, а также в качестве составляющего других методов (PS-SIMV, PS-BiPAP, PS-APRV и др.).

Респираторная поддержка Pressure support. Дыхательный цикл инициируется больным. После срабатывания триггера респиратор поднимает и поддерживает давление в контуре. Pressure support. Дыхательный цикл инициируется больным. После срабатывания триггера респиратор поднимает и поддерживает давление в контуре. Продолжительность вдоха PS определяется потребностью пациента. При этом поступление в лёгкие дыхательного объёма осуществляется, с одной стороны, за счёт усилий мышц вдоха, с другой, благодаря положительному давлению в контуре. Таким образом, пациент и респиратор делят между собой работу дыхания. Продолжительность вдоха PS определяется потребностью пациента. При этом поступление в лёгкие дыхательного объёма осуществляется, с одной стороны, за счёт усилий мышц вдоха, с другой, благодаря положительному давлению в контуре. Таким образом, пациент и респиратор делят между собой работу дыхания. Степень разгрузки мышц вдоха зависит от величины поддерживающего давления и скорости его подъёма при срабатывании триггера. Степень разгрузки мышц вдоха зависит от величины поддерживающего давления и скорости его подъёма при срабатывании триггера. Больной имеет возможность прекратить вдох в любой момент, для этого ему достаточно расслабить мышцы вдоха, т. е. вдох прекращается естественным путём, как при обычном дыхании. Больной имеет возможность прекратить вдох в любой момент, для этого ему достаточно расслабить мышцы вдоха, т. е. вдох прекращается естественным путём, как при обычном дыхании.

Респираторная поддержка После окончания фазы вдоха поток газа резко снижается, что воспринимается респиратором как сигнал к прекращению поддержки (флоуциклический принцип переключения на выдох). После окончания фазы вдоха поток газа резко снижается, что воспринимается респиратором как сигнал к прекращению поддержки (флоуциклический принцип переключения на выдох). Отдельные версии PSV, предусматривают резервные режимы (Back up mode), если частота дыхания опускается ниже заданного уровня, а так же различающихся по критерию окончания вдоха, способности управления скоростью подъёма давления в контуре и некоторыми другими деталями протокола. Отдельные версии PSV, предусматривают резервные режимы (Back up mode), если частота дыхания опускается ниже заданного уровня, а так же различающихся по критерию окончания вдоха, способности управления скоростью подъёма давления в контуре и некоторыми другими деталями протокола.

Виды PSV TC (ATC) - Tube Compensation – аппарат путём создания дополнительного потока газовой смеси, величина которого пропорциональна усилию вдоха в дыхательном контуре, компенсирует падение давления поддержки в дыхательных путях пациента вследствие преодоления сопротивления искусственного вдоха (ЭТ трубки, ТС канюли). TC (ATC) - Tube Compensation – аппарат путём создания дополнительного потока газовой смеси, величина которого пропорциональна усилию вдоха в дыхательном контуре, компенсирует падение давления поддержки в дыхательных путях пациента вследствие преодоления сопротивления искусственного вдоха (ЭТ трубки, ТС канюли). VS (VAPS) – volume support - поддержка объёмом. Вариант респираторной поддержки, при котором респиратор обеспечивает подачу пациенту определённой части заданного (целевого) объёма при минимально возможном уровне пикового давления в дыхательных путях VS (VAPS) – volume support - поддержка объёмом. Вариант респираторной поддержки, при котором респиратор обеспечивает подачу пациенту определённой части заданного (целевого) объёма при минимально возможном уровне пикового давления в дыхательных путях VV+ (Flow controlled, VC +, PRVC, Auto-Flow) - volume ventilation – усовершенствованная версия предыдущего режима (реализована в единичных респираторах высшего класса) VV+ (Flow controlled, VC +, PRVC, Auto-Flow) - volume ventilation – усовершенствованная версия предыдущего режима (реализована в единичных респираторах высшего класса)

Виды PSV PAV - proportional Assist ventilation - новейший режим вентиляционной поддержки, заключающийся в пропорциональном участии респиратора и пациента в выполнении работы всех фаз дыхания независимо от метаболической потребности последнего в вентиляции. PAV - proportional Assist ventilation - новейший режим вентиляционной поддержки, заключающийся в пропорциональном участии респиратора и пациента в выполнении работы всех фаз дыхания независимо от метаболической потребности последнего в вентиляции.

Виды PSV (семейство РЕЕР) APRV (Airway Pressure Released Ventilation) – версия вентиляции с обращённой фазой вдоха по отношению к выдоху (IRV –inversed ratio ventilation), т. е. вентиляция со сбросом в дыхательных путях (давление периодически снижается до нуля или до более низкого уровня, после чего вновь возвращается к исходному значению). Эта методика напоминает технику СРАР на двух разных уровнях положительного давления, в высшем положении которого удерживается более длительный период времени, а в низшем, появляющемся циклически, каждые несколько секунд. APRV (Airway Pressure Released Ventilation) – версия вентиляции с обращённой фазой вдоха по отношению к выдоху (IRV –inversed ratio ventilation), т. е. вентиляция со сбросом в дыхательных путях (давление периодически снижается до нуля или до более низкого уровня, после чего вновь возвращается к исходному значению). Эта методика напоминает технику СРАР на двух разных уровнях положительного давления, в высшем положении которого удерживается более длительный период времени, а в низшем, появляющемся циклически, каждые несколько секунд.

Виды PSV (семейство РЕЕР) BiPAP (Bi-level, Duo PAP, SPAP и др.) – Biphasic positive airway pressure - вентиляция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях. В данном режиме во время спонтанного дыхания происходит периодическое повышение положительного давления в дыхательных путях до заданного уровня на фоне установленного СРАР. В этом режиме пациент может дышать самостоятельно в любую фазу аппаратного дыхательного цикла. BiPAP (Bi-level, Duo PAP, SPAP и др.) – Biphasic positive airway pressure - вентиляция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях. В данном режиме во время спонтанного дыхания происходит периодическое повышение положительного давления в дыхательных путях до заданного уровня на фоне установленного СРАР. В этом режиме пациент может дышать самостоятельно в любую фазу аппаратного дыхательного цикла.

Виды PSV (семейство РЕЕР) IPAP (intermittent positive airway pressure) – перемежающееся положительное давление (упрощённый вариант APRV). В этом режиме задаются два уровня РЕЕР, а через определённые интервалы времени (1, 2, 3 минуты) проводится несколько вдохов с повышенным РЕЕР, установленным врачом. IPAP (intermittent positive airway pressure) – перемежающееся положительное давление (упрощённый вариант APRV). В этом режиме задаются два уровня РЕЕР, а через определённые интервалы времени (1, 2, 3 минуты) проводится несколько вдохов с повышенным РЕЕР, установленным врачом.

Особенность режимов PSV Режимы PSV представляет пациенту возможность регулировать все основные характеристики дыхательного цикла: дыхательный объём, время вдоха, ЧДД, что теоретически считается наиболее комфортным режимом при ДН, не сопровождаемой тяжелой гипоксемией. Режимы PSV представляет пациенту возможность регулировать все основные характеристики дыхательного цикла: дыхательный объём, время вдоха, ЧДД, что теоретически считается наиболее комфортным режимом при ДН, не сопровождаемой тяжелой гипоксемией.

Особенность режимов PSV Метод исходно не предназначен для ведения больных с тяжёлым паренхиматозным поражением лёгких и тяжёлым поражением ЦНС, сочетающиеся с тяжёлой гипоксемией, резистентностью к респираторной терапии. Метод исходно не предназначен для ведения больных с тяжёлым паренхиматозным поражением лёгких и тяжёлым поражением ЦНС, сочетающиеся с тяжёлой гипоксемией, резистентностью к респираторной терапии. В таком случае требуется жёсткая, контролируемая ИВЛ для обеспечения нормального газообмена в лёгких или другие (альтернативные) режимы – ВЧИВЛ (HFOV). В таком случае требуется жёсткая, контролируемая ИВЛ для обеспечения нормального газообмена в лёгких или другие (альтернативные) режимы – ВЧИВЛ (HFOV).

Спонтанная вентиляция CPAP (Continuous positive airway pressure). При данной вентиляции отсутствуют все механические вдохи. Спонтанное дыхание происходит с заданным положительным давлением в дыхательных путях. При этом пациент дышит самостоятельно, но аппарат всё время подаёт в дыхательный контур постоянный поток газовой смеси. CPAP (Continuous positive airway pressure). При данной вентиляции отсутствуют все механические вдохи. Спонтанное дыхание происходит с заданным положительным давлением в дыхательных путях. При этом пациент дышит самостоятельно, но аппарат всё время подаёт в дыхательный контур постоянный поток газовой смеси.

Особенности Возможно увеличение работы дыхания в обеих фазах дыхательного цикла за счёт неправильно выбранного потока (низкий – будет создавать недостаточный объём вдоха, а высокий – большое сопротивление на выдохе). Возможно увеличение работы дыхания в обеих фазах дыхательного цикла за счёт неправильно выбранного потока (низкий – будет создавать недостаточный объём вдоха, а высокий – большое сопротивление на выдохе). Давление в дыхательных путях может меняться существенно, и во время вдоха может становиться даже субатмосферным, что сопровождается высокой "ценой дыхания" и дискомфортом. Дополнительное использование потокового триггера, как более чувствительного, может снижать работу дыхания. Давление в дыхательных путях может меняться существенно, и во время вдоха может становиться даже субатмосферным, что сопровождается высокой "ценой дыхания" и дискомфортом. Дополнительное использование потокового триггера, как более чувствительного, может снижать работу дыхания.

Особенности Последние годы стала доступна новая программа респираторной компенсации режима СРАР – система изменения скорости потока газовой смеси по потребности больного (demand flow system), позволяющая поддерживать более стабильное давление в течение дыхательных циклов. Некоторые фирменные версии включают мониторинг апноэ, триггерную и респираторную поддержку. Последние годы стала доступна новая программа респираторной компенсации режима СРАР – система изменения скорости потока газовой смеси по потребности больного (demand flow system), позволяющая поддерживать более стабильное давление в течение дыхательных циклов. Некоторые фирменные версии включают мониторинг апноэ, триггерную и респираторную поддержку.

Дополнительные лечебные опции и новейшие конструктивные особенности респираторов. 1. ''Поддержка дыхания с отрицательным импедансом''. 1. ''Поддержка дыхания с отрицательным импедансом''. 2. Automode. 2. Automode. 3. ''Open lung Tool'' 3. ''Open lung Tool'' 4. NIV и NIMV. 4. NIV и NIMV. 5. Активный клапан выдоха 5. Активный клапан выдоха 6. Бесклапанная, бездиафрагмальная система блока выдоха 6. Бесклапанная, бездиафрагмальная система блока выдоха 7. Короткие и длинные внутренние тесты. 7. Короткие и длинные внутренние тесты.

Особенности неонатальных респираторов Наибольшее распространение получила вентиляция цикличная по времени с ограничением по давлению (TCPL). Наибольшее распространение получила вентиляция цикличная по времени с ограничением по давлению (TCPL). Цикличность определяется работой клапана выдоха, который закрывает экспираторную часть контура во время фазы вдоха и открывается после окончания времени вдоха (Т ВД). Выдох будет продолжаться до тех пор, пока не уравняются давления в альвеолах и контуре или не начнётся следующий искусственный вдох – появление феномена auto – PEEP. Цикличность определяется работой клапана выдоха, который закрывает экспираторную часть контура во время фазы вдоха и открывается после окончания времени вдоха (Т ВД). Выдох будет продолжаться до тех пор, пока не уравняются давления в альвеолах и контуре или не начнётся следующий искусственный вдох – появление феномена auto – PEEP.

Особенности неонатальных респираторов Постоянный поток удаляет СО2 (при потоке не менее 5 л/мин). Этот повышает качество распределения и оксигенации, не допуская чрезмерно высокого пикового давления на лёгочную ткань. Постоянный поток удаляет СО2 (при потоке не менее 5 л/мин). Этот повышает качество распределения и оксигенации, не допуская чрезмерно высокого пикового давления на лёгочную ткань. Считается, что вентиляция с управлением и контролем по давлению и лимитированная по времени - наиболее удачный и комфортный вариант вентиляции, т. к. новорождённые интубируются безманжетными эндотрахеальными трубками, вокруг которых обычно имеются утечки, которые снижают объём газа, попадающего в лёгкие в течение механического вдоха. Считается, что вентиляция с управлением и контролем по давлению и лимитированная по времени - наиболее удачный и комфортный вариант вентиляции, т. к. новорождённые интубируются безманжетными эндотрахеальными трубками, вокруг которых обычно имеются утечки, которые снижают объём газа, попадающего в лёгкие в течение механического вдоха.

Классификация режимов ИВЛ (новый вариант) 1.Принудительная, контролируемая вентиляция. 2. Вспомогательная вентиляция: а) несинхронизированная а) несинхронизированная б) синхронизированная б) синхронизированная 3. Респираторная поддержка: а) изолированная а) изолированная б) сочетанная б) сочетанная в) комбинированная в) комбинированная 4. Спонтанное дыхание с положительным давлением.

Категории респираторов В зависимости от конструктивных особенностей и наличия основных и дополнительных функций, все респираторы, использующиеся в неонатологии и педиатрии, можно разделить на - три класса: В зависимости от конструктивных особенностей и наличия основных и дополнительных функций, все респираторы, использующиеся в неонатологии и педиатрии, можно разделить на - три класса: 1. " базовый"- I поколение 2. " средний"- II поколение 3. "высший" (категория Hi-Fi и Hi-End) – III и IV поколение

«Базовый класс» Возможности: 1. принудительная, контролируемая вентиляция (CMV). 2. вспомогательная несинхронизированная вентиляция (IMV). 3. самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР). 4. ручная вентиляция (manual). Тип вентиляции: TCPL (time cycled pressure limited) – вентиляция цикличная по времени с ограничением по давлению. Возможностей для расширения функций нет или ограничены мониторированием дыхательных функций (спирографией).

Примеры 1."Infant Star или 200'' (без блока синхронизации) - (N.P.B.) CША. 1."Infant Star или 200'' (без блока синхронизации) - (N.P.B.) CША. 2. Sechrist IV (Sechrist ind.) США. 2. Sechrist IV (Sechrist ind.) США. 3. Sechrist IV- 200'' без монитора синхронизации - (Sechrist ind.) США. 3. Sechrist IV- 200'' без монитора синхронизации - (Sechrist ind.) США. 4. Stephan Reanimator F120 (F. Stephan Gmbh.) Германия. 4. Stephan Reanimator F120 (F. Stephan Gmbh.) Германия. 5.''Babylog 2000 (Draeger Medical) Германия. 5.''Babylog 2000 (Draeger Medical) Германия. 6. Bear Cub 2001 (Bear corp.) США. 6. Bear Cub 2001 (Bear corp.) США.

«Средний класс» Возможности: 1. те же, что и в ''базовом классе''; 2. синхронизированные режимы (Assist/Control, SIMV,CPAP/Backuр, режим вентиляции апноэ). Тип вентиляции: TCPL, в некоторых респираторах + VC (volume controlled) Тип вентиляции: TCPL, в некоторых респираторах + VC (volume controlled) Возможно расширение функций: небулайзерные системы, ингаляции оксида азота, перепрограммирование функций. Возможно расширение функций: небулайзерные системы, ингаляции оксида азота, перепрограммирование функций.

Примеры 1.''Infant Star 200 или 500'' с блоком синхронизации (N.P.B./Mallinckrodt) - США. 1.''Infant Star 200 или 500'' с блоком синхронизации (N.P.B./Mallinckrodt) - США. 2. ''SLE – 2000'' (SLE ltd./УОМЗ) Англия/Россия. 2. ''SLE – 2000'' (SLE ltd./УОМЗ) Англия/Россия. 3. Newport Е 100 М'' (N.M.I.) США. 3. Newport Е 100 М'' (N.M.I.) США. 4. ''Newport Breeze Е 150'' (N.M.I.) США. 4. ''Newport Breeze Е 150'' (N.M.I.) США. 5. Millennium'' (Sechrist Ind.)США. 5. Millennium'' (Sechrist Ind.)США. 6. ''Bear Cub 2001'' с модулем синхронизации (Bear med./) США. 6. ''Bear Cub 2001'' с модулем синхронизации (Bear med./) США. 7.''Sechrist IV – 200 SAVI'' с монитором синхронизации (Sechrist ind.) США. 7.''Sechrist IV – 200 SAVI'' с монитором синхронизации (Sechrist ind.) США.

«Высший класс» а) категория ''Hi-Fi «Высший класс» а) категория ''Hi-Fi Возможности: 1. те же, что и в предыдущих классах; 2. режимы респираторной поддержки и их комбинации: VC-PSV, PC-PSV, SIMV/PSV, Flow cycled A/C and SIMV, VV+ и некоторые другие. Тип вентиляции: TCPL+VC, а также PRVC (pressure regulation volume controlled) с контролем по объёму, с регуляцией по давлению (не во всех). Тип вентиляции: TCPL+VC, а также PRVC (pressure regulation volume controlled) с контролем по объёму, с регуляцией по давлению (не во всех). Возможности расширения функций (см. выше) Возможности расширения функций (см. выше)

Примеры 1. ''Bird V.I.P. Gold'' (Bird corp. /VIASYS) США. 1. ''Bird V.I.P. Gold'' (Bird corp. /VIASYS) США. 2. ''Bear Cub 750 psv (Bear med. /VIASYS) США. 2. ''Bear Cub 750 psv (Bear med. /VIASYS) США. 3. ''Servo ventilator 300'' (Siemens med.) Германия. 3. ''Servo ventilator 300'' (Siemens med.) Германия. 4. ''Babylog 8000+'' (Draeger m/t) Германия и некоторые другие. 4. ''Babylog 8000+'' (Draeger m/t) Германия и некоторые другие.

«Высший класс» б) категория ''Hi-End'' Возможности: те же, что и у предыдущих групп респираторов; Возможности: те же, что и у предыдущих групп респираторов; Дополнительные режимы, компоненты, комбинации респираторной поддержки и лечебные опции: BiPAP в различных комбинациях, PAV, Auto mode, Open Lung Tool'', NIV, NIMV и некоторые другие. Дополнительные режимы, компоненты, комбинации респираторной поддержки и лечебные опции: BiPAP в различных комбинациях, PAV, Auto mode, Open Lung Tool'', NIV, NIMV и некоторые другие. Новейшие технологии: высокоскоростные клапаны выдоха, турбинная подача сжатого воздуха, автоматический комплайнс дыхательных контуров, модульная комплектация и др. Новейшие технологии: высокоскоростные клапаны выдоха, турбинная подача сжатого воздуха, автоматический комплайнс дыхательных контуров, модульная комплектация и др.

Примеры 1. ''Evita 4/2+'' (Draeger m/t) Германия. 1. ''Evita 4/2+'' (Draeger m/t) Германия. 2.''840 Ventilator'' (NPB/Mallinckrodt) США. 2.''840 Ventilator'' (NPB/Mallinckrodt) США. 3. ''Servo i'' (Siemens med.) Германия. 3. ''Servo i'' (Siemens med.) Германия. 4. ''AVEA Ventilator'' (VIASYS Healthcare corp.) США и некоторые другие. 4. ''AVEA Ventilator'' (VIASYS Healthcare corp.) США и некоторые другие.

Комбинированные респираторы Появилось достаточно большое количество респираторов, совмещающих конвенционные респираторы с высокочастотными блоками (генераторами) различных типов и возможностей (принцип ''два в одном''). Эти блоки могут входить либо опционально, либо в жёсткой конфигурации. Такая комбинация позволяет значительно расширить возможности респираторной терапии у новорождённых. Появилось достаточно большое количество респираторов, совмещающих конвенционные респираторы с высокочастотными блоками (генераторами) различных типов и возможностей (принцип ''два в одном''). Эти блоки могут входить либо опционально, либо в жёсткой конфигурации. Такая комбинация позволяет значительно расширить возможности респираторной терапии у новорождённых.

Примеры 1. "Infant Start 950'' (NPB/Mallinckrodt) США. 1. "Infant Start 950'' (NPB/Mallinckrodt) США. 2. "Bird V.I.P. Sterling'' (Bird corp./VIASYS) США. 2. "Bird V.I.P. Sterling'' (Bird corp./VIASYS) США. 3. "Babylog 8000+'' с HFV опцией (Draeger m/t) Германия. 3. "Babylog 8000+'' с HFV опцией (Draeger m/t) Германия. 4. ''SHF 3000 CHRISTINA'' (F. Stephan Gmbh.) Германия. 4. ''SHF 3000 CHRISTINA'' (F. Stephan Gmbh.) Германия. 5. ''STEPHANIE HFO'' (F. Stephan Gmbh.) Германия. 5. ''STEPHANIE HFO'' (F. Stephan Gmbh.) Германия. 6. ''SLE 2000 HFO'' (SLE ltd./УОМЗ) Англия /Россия. 6. ''SLE 2000 HFO'' (SLE ltd./УОМЗ) Англия /Россия. 7. ''SLE 5000'' (SLE ltd) Англия и некоторые другие. 7. ''SLE 5000'' (SLE ltd) Англия и некоторые другие.

Особенности Некоторые респираторы (Infant Star 950, SLE 2000 HFO, CHRISTINA и т.д.) построены на базе респираторов ''среднего'' класса и не имеют режимов респираторной поддержки, однако способны работать в режиме стандартной PTV. Респираторы - ''SLE 5000', "Babylog 8000+', ''STEPHANIE HFO'' и некоторые другие имеют ''базу'' высшего класса, а также встроенный графический мониторинг и некоторые другие опции. Респираторы - ''SLE 5000', "Babylog 8000+', ''STEPHANIE HFO'' и некоторые другие имеют ''базу'' высшего класса, а также встроенный графический мониторинг и некоторые другие опции. При выборе комбинированного респиратора всегда следует учитывать возможности высокочастотных режимов вентиляции (см. соответствующие руководства), используемых в неонатологии.

Выбор респираторов Принципы оснащения аппаратами ИВЛ в неотложной и интенсивной неонатологии Принципы оснащения аппаратами ИВЛ в неотложной и интенсивной неонатологии Характеристика уровней оказания неотложной помощи в неонатологии Характеристика уровней оказания неотложной помощи в неонатологии Соответствие респираторов уровню оказания неотложной помощи в неонатологии Соответствие респираторов уровню оказания неотложной помощи в неонатологии

Характеристик а уровня / количество родов в год Предполагаемое количество реанимационных больных Предполагаемое количество часов работы респиратора Сроки перегоспитализа ции на более высокий уровень I уровень – до 1000 родов в год или РАО ЦРБ 1 – 3% ( 10 – 30 человек) 300 – 1000 часов в год 24 – 48 часов II уровень – 1000 – 2000 родов ( ПИТ в р/д); отд.реанимаци и ДБ или РАО ЦРБ 1 – 3% ( до 60 человек) 1000 – 5000 часов в год до 168 часов III уровень - > 2000 родов; перинатальны е центры; реанимационн ые неонатальные центры >100 человек > 5000 часов в год лечение до выздоровлен ия

Уровеньпомощи Класс респираторов Количество респираторов Дополнительное оснащение I уровень ''базовый" или "средний" класс 1(2) респиратора …и/или система ''NCPAP(по потребности) II уровень ''средний'' класс 2 – 4 респиратора …из них 1 респиратор ''высшего'' класса III уровень '' высший'' класс категория ''Hi- Fi' 4 – 12 и более респираторов 1. для отд. реанимации 6 коек + 1 ВЧИВЛ или. 2. для отд. реанимации 12 коек ''Hi-End'' респираторы.

Особенности Следует провести ''паспортизацию'' функционирующего сейчас респираторного оборудования в мед. учреждениях, чтобы определить истинную востребованность в новых, современных аппаратах. Следует провести ''паспортизацию'' функционирующего сейчас респираторного оборудования в мед. учреждениях, чтобы определить истинную востребованность в новых, современных аппаратах. Рациональным следует считать обеспечение ''линейками'' респираторов 1 – 2 фирм, от 1 – 2 авторизованных дилеров, имеющих удовлетворительную репутацию и опыт. Рациональным следует считать обеспечение ''линейками'' респираторов 1 – 2 фирм, от 1 – 2 авторизованных дилеров, имеющих удовлетворительную репутацию и опыт. При гетерогенном насыщении оборудованием всегда возникают дополнительные эксплуатационные и организационные проблемы. При гетерогенном насыщении оборудованием всегда возникают дополнительные эксплуатационные и организационные проблемы.

Проблемы Отсутствие единой, чёткой (региональной) сервисной программы. Отсутствие единой, чёткой (региональной) сервисной программы. Приобретением респираторов различных фирм и качества у многочисленных дилеров. Приобретением респираторов различных фирм и качества у многочисленных дилеров. Потребитель - один на один со своими проблемами. Потребитель - один на один со своими проблемами. Усилия, затрачиваемые на поддержание ''боеготовности'' некоторых респираторов, способны ''затмить'' положительные стороны и уникальные возможности данного оборудования. Усилия, затрачиваемые на поддержание ''боеготовности'' некоторых респираторов, способны ''затмить'' положительные стороны и уникальные возможности данного оборудования.

Проблемы Эксплуатация морально устаревшей, и опасной техники. Несоответствие качества эксплуатируемых и приобретаемых респираторов уровням оказания помощи. Эксплуатация морально устаревшей, и опасной техники. Несоответствие качества эксплуатируемых и приобретаемых респираторов уровням оказания помощи. Использование высококачественных современных нередко непрофильных респираторов не более, чем на 10 – 30% их возможностей. Многие функции таких респираторов либо не используются никогда, либо о них даже не подозревают. Использование высококачественных современных нередко непрофильных респираторов не более, чем на 10 – 30% их возможностей. Многие функции таких респираторов либо не используются никогда, либо о них даже не подозревают. Многие респираторы, в том числе и современные не отвечает своему назначению, а дети так и не получают (качественной) адекватной помощи. Многие респираторы, в том числе и современные не отвечает своему назначению, а дети так и не получают (качественной) адекватной помощи.

Проблемы Большое количество респираторов, приобретённых ранее, выработало свой моторесурс в 3 – 5 и более раз, и уже не удовлетворяет современным требованиям, предъявляемым к ним. Большое количество респираторов, приобретённых ранее, выработало свой моторесурс в 3 – 5 и более раз, и уже не удовлетворяет современным требованиям, предъявляемым к ним. Восстановление или модернизация их чаще всего бесперспективны. Восстановление или модернизация их чаще всего бесперспективны. Последствия использования в дальнейшем – непредсказуемы. Последствия использования в дальнейшем – непредсказуемы. Современные респираторы не приобретаются или приобретаются редко. Современные респираторы не приобретаются или приобретаются редко.

Проблемы Бессистемная, или крайне слабая подготовка специалистов в области респираторной медицины. Бессистемная, или крайне слабая подготовка специалистов в области респираторной медицины. Огромные пласты важной информации не находят практического применения лишь из-за отсутствия у многих врачей специальных знаний и навыков. Огромные пласты важной информации не находят практического применения лишь из-за отсутствия у многих врачей специальных знаний и навыков. При таком подходе, современное оборудование выйдет из строя скорее раньше, чем позже, подвергая тем самым, детей риску получения некачественной медицинской помощи. При таком подходе, современное оборудование выйдет из строя скорее раньше, чем позже, подвергая тем самым, детей риску получения некачественной медицинской помощи.

Пути решения проблем ''Гомогенность'' респираторного парка. ''Гомогенность'' респираторного парка. Надёжная дилерская сеть и качественное сервисное обслуживание. Надёжная дилерская сеть и качественное сервисное обслуживание. Постоянное обучение специалистов. Постоянное обучение специалистов. Для мед. учреждений с малым количеством респираторов желательно приобретать вентиляторы, требующие минимального сервисного обслуживания. Для мед. учреждений с малым количеством респираторов желательно приобретать вентиляторы, требующие минимального сервисного обслуживания. Дополнительное финансирование мед. учреждений III уровня (реанимационных неонатальных центров) для содержания высокотехнологичного оборудования. Дополнительное финансирование мед. учреждений III уровня (реанимационных неонатальных центров) для содержания высокотехнологичного оборудования.

Заключение Искусственная вентиляция лёгких является методом временного протезирования жизненноважной функции организма – внешнего дыхания. Искусственная вентиляция лёгких является методом временного протезирования жизненноважной функции организма – внешнего дыхания. В философии этого термина вложен ''ятрогенный'' компонент смысла. Искусственная (то есть – ненатуральная, противоестественная) вентиляция лёгких. Поэтому ИВЛ присуще много недостатков. В философии этого термина вложен ''ятрогенный'' компонент смысла. Искусственная (то есть – ненатуральная, противоестественная) вентиляция лёгких. Поэтому ИВЛ присуще много недостатков. ИВЛ незаменима при лечении больных с ОДН. Другого столь же эффективного метода (способа) устранения гипоксии и предупреждения развития в организме необратимых изменений нет. ИВЛ незаменима при лечении больных с ОДН. Другого столь же эффективного метода (способа) устранения гипоксии и предупреждения развития в организме необратимых изменений нет.

Заключение Эти проблемы диктуют совершенствование существующих сейчас способов ИВЛ. Традиционные методы вентиляции доказали свою терапевтическую эффективность. Эти проблемы диктуют совершенствование существующих сейчас способов ИВЛ. Традиционные методы вентиляции доказали свою терапевтическую эффективность. За последние десятилетия безопасность и комфорт при проведении ИВЛ значительно улучшились. За последние десятилетия безопасность и комфорт при проведении ИВЛ значительно улучшились. Сложно разобраться в современных респираторных технологиях, которые нередко являются просто «косметическими», и не предполагают каких-либо качественно новых характеристик. Сложно разобраться в современных респираторных технологиях, которые нередко являются просто «косметическими», и не предполагают каких-либо качественно новых характеристик. Некоторые методики устаревают, к некоторым вновь возрождается интерес Некоторые методики устаревают, к некоторым вновь возрождается интерес

Заключение Дальнейшее изучение патофизиологии ИВЛ, более чёткое определение показаний к её применению и прекращению, совершенствование методов безопасности, контроля и ухода за больными и внедрение новых способов и модификаций метода, улучшение конструкции респираторов позволят ещё успешнее проводить неотложные и интенсивные мероприятия в неонатологии, сохраняя дополнительные жизни и определяя дальнейшее качество здоровья спасённых детей. Дальнейшее изучение патофизиологии ИВЛ, более чёткое определение показаний к её применению и прекращению, совершенствование методов безопасности, контроля и ухода за больными и внедрение новых способов и модификаций метода, улучшение конструкции респираторов позволят ещё успешнее проводить неотложные и интенсивные мероприятия в неонатологии, сохраняя дополнительные жизни и определяя дальнейшее качество здоровья спасённых детей.

Несколько советов (универсальных технических законов) из медицинской мерфологии для всех тех, кто занимается проблемами неотложной неонатологии Несколько советов (универсальных технических законов) из медицинской мерфологии для всех тех, кто занимается проблемами неотложной неонатологии

Спецификация фирм-изготовителей по эксплуатационным характеристикам медицинского оборудования должны умножаться на коэффициент 0,5! Спецификация фирм-изготовителей по эксплуатационным характеристикам медицинского оборудования должны умножаться на коэффициент 0,5! Утверждения торговцев по эксплуатационным характеристикам медицинского оборудования должны умножаться на коэффициент 0, 25! Утверждения торговцев по эксплуатационным характеристикам медицинского оборудования должны умножаться на коэффициент 0, 25! Идентичное медицинское оборудование, которое тестировалось идентичным образом, при реальном использовании не будут вести себя идентично! Идентичное медицинское оборудование, которое тестировалось идентичным образом, при реальном использовании не будут вести себя идентично!

Даже если на основе медицинской практики опытным путём установлено значение необходимого запаса прочности, кто-нибудь придумает метод, каким образом превысить этот запас! Даже если на основе медицинской практики опытным путём установлено значение необходимого запаса прочности, кто-нибудь придумает метод, каким образом превысить этот запас! Чем дороже респиратор, тем реже его будут использовать! Чем дороже респиратор, тем реже его будут использовать! Каждый новейший метод лечения обладает недостатком, который либо равняется достоинствам этого метода, либо превышает их! Каждый новейший метод лечения обладает недостатком, который либо равняется достоинствам этого метода, либо превышает их!

Всё, что помечено как ''новинка'' и/или ''улучшенная модель'', таковым не является! Всё, что помечено как ''новинка'' и/или ''улучшенная модель'', таковым не является! Пометка ''новинка'' и/или ''улучшенная модель'' означает, что цена выросла! Пометка ''новинка'' и/или ''улучшенная модель'' означает, что цена выросла! Если на рынке имеются две соперничающие и несовместимые медицинские технологии, доминировать будет худшая из них! Если на рынке имеются две соперничающие и несовместимые медицинские технологии, доминировать будет худшая из них!