Омская государственная медицинская академия ГОУ ВПО ОГМА Кафедра детской хирургии А.К.Чернышев ОСНОВЫ ИНФУЗИОННО- ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ Лекция для курсантов ПДО

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Возрастные особенности водного обмена у детей Содержание в % к массе тела мл/кг жидкости ООЖ ЭЦОЖ ИЦОЖ ОЦК Возраст 1 день дней м-са м-цев м-цев года лет лет лет взрослые

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Обмен воды напряжен, но нестабилен на 1 м 2 поверхности тела-воды меньше на 1 ед энергообмена - ЭЦОЖ меньше а. повышена гидратация тканей Запасы электролитв в организме mmol/kg Na K новорожденные дети старше года взрослые 58 55

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 1.1 Особенности электролитного обмена Содержание mmol/l электролитв Na K Ca Cl н о в о р о ж д е н н ы е эритроциты ,25 5,0 - 6,0 плазма 140 3,5-5,5 1,8-2, д е т и старше 1 г о д а эритроциты ,25 6,0 плазма ,5-6,0 2,5-3, в з р о с л ы е эритроциты <0,25 5,4-8,0 плазма ,0-6,0 2,0-2,

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей в) КОС лабильно буферные системы - гемоглобиновая выражена - белковая - лабильная,склонность к гипопротеинемии - гидрокарбонатная, недостаточная, склонность к ацидозу - фосфатная - малый запас макроэргов (гликогена), быстрое истощение при патологии

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей почки - снижена концентрационная способность р Осм мочи у Нов mosm/l у Взр mosm/l - снижена способность к выведению жидкости - снижена способность в выделению Н+ (кислых вал), склонность к развитию ацидоза

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Суточный диурез у детей в мл/кг/24: 1 день день 15 7 дней дней 80 1 м-ц 80 2 м-са 65 1 год 50 2 года 45 3 года 40 4 года лет лет лет лет 22

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Потери через кожу и дыхание (перспирация) 500 мл/м 2 мл/24 мл/кг новорожденный год ,5 7 лет лет лет ,5 18 лет ,5 взрослый

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей энергетические запасы быстро истощимы- резервы гликогена - только на 20 часов голодания лабильность и быстрая декомпенсация энергообмена

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 2. Основные виды нарушений гомеостаза у детей, требующие ИТТ 21. Дегидратация (эксикоз) п о т е р я в массе тела в % степени эксикоза I ст II ст III ст нерожденные 5% грудные 7% старшие дети 10%

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Виды дегидратации (эксикоза) изотонический <El <H2O гипотонический (соледефицитный) << El < H2O гипертонический (вододефицитный) < El << H2O

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Краткая характеристика сред для ИТТ 3.1 Водо-электролит-коррегирующие физ.р-р ),9% NaCl Na = 150 mmol/l р - р Рингера Na = 3.2 КОС-коррегирующие натрия гидрокарбонат 4% Na = 178 mmol/l THAM (трисамн) 0,3М р-р амино-оксиметил- пропандиол 3.3 гемо реконструктивные (плазма эспандеры) - дезинтоксикационные (низко-мол) неокомпенсан, гемодез, неогемодез, желатиноль - реологические (средне-мол) реополиглюкин, реомакродекс, HES-растворы - противошоковые (крупно-мол) плазма, альбумин полиглюкин, полидез, стабизол (HES)

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 3.4 гемокоррегирующие - кислородтранспортные кровь, эр. масса, эр. взвесь, перфторан и др. - гемостазопротекторы фибриноген, тромбин, ЭАКК фибринолизин и др. ферментные плазма антигемофильная, криопреципитат, плазма св.заготовленная и св.замороженная - иммунокоррегирующие плазмы гипериммунные, гамма-глобулины

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 3.5 энерго-пластические (для ПЭП ) - энергетические р-ры глюкозы и др. углеводов жировые эмульсии - пластические гидролизаты растворы кристаллических аминокислот

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 4. Расчет программ ИТТ: правило 10 шагов - пунктов ( обеспечение жизненно-важных приоритетов) 1. Обеспечение потребности в воде объемная ИТТ, водная нагрузка, режимы ИТТ 2. Обеспечение потребности в электролитах осмотическая ИТТ 3. Поддержание онкотического давления (АД-ЦВД ) - онкотическая ИТТ 4. Коррекция кислород-транспортной функция крови Нв - гемоглобин и эритроциты 5. Коррекция гемостаза - ДВС-синдром 6. коррекция КОС -кислотно-основное состояние 7. коррекция реология кроки, микроциркуляция 8. Снижение токсемии - дезинтоксикация 9. коррекция иммунодефицита 10. парентеральное питание

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 11. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ВОДЕ. объемная ИТТ, водная нагрузка - режимыИТТ норма гидратацииа) режим норма гидратации V 24 = V фп Расчет V фп - физиологической потребности в воде ( жидкости) у детей 1. по энерго-затратам (по калоражу) 2. на площадь поверхности тела 3. на массу тела

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Возраст V фп ( мл/кг/24 ) 1 день дня дня дн недели м-са м-цев м-цев год года года лет лет лет взрослые 40-45

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей обеспечение режимов ИТТ Режим норма гидратации V24 = Vфп - по энергетике, каллоражу 1 мл на 1 ккал ИРЭ ИРЭ= истинный расход энергии - по площади тела 1500 мл / 1 м 2 площади тела площадь тела у детей площадь тела у детей: новорожденные = 0,15- 0,2 м 2 1 год (10 кг) = 0,5 м 2 5 лет (30 кг) = 1,0 м 2 15 лет (60 кг) = 1,5 м 2 взрослый = 1,7 м 2 - по таблисам, номограммам Aberdin, Hansen, ( с учетом местных климатических условий) Сибирь = резко континентальный климат летом - номограммы Aberdina зимой - таблицы Э.К.Цыбулькина (Спб)

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Режим регидратации V 24 = Vфп + V ппп + V жво Восполнение патологических потерь воды(жидкости) V ппп -продолжающиеся патологические потери 1. гипертермия - на каждый 1 С свыше мл/кг/24 2. одышка - на каждые 10 дых. движений свыше возрастной нормы - 10 мл/кг/24 3. рвота -а) неучтенные потери: частая рвота - 10 мл/кг/24 неукротимая рвота - 20 мл/кг/24 б) учтенные потери - согласно объему потерь по желудочному зонду

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей V ппп -продолжающиеся патологические потери жидкий стул - а)неучтенные потери: частый стул - 10 мл/кг/24 профузный понос - 20 мл/кг/24 б) учтенные потери- согласно потерянному объему со стулом и/или из киш.стомы

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Компенсация депонирования жидкости-воды в 3-м пространстве тяжесть пареза ЖКТ Iст IIст IIIст Vппп мл/кг/24 до

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей V жво - жидкость возмещения обезвоживания (компенсация дегидратации, эксикоза) - по таблисам, номограммам степень эксикоза I II III новорожденные грудные дети старшие дети

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей - по гематокриту: Ht patient - Ht norma V жво = x К Ht norma К - коэффициент объема внеклеточной жидкости у новорожденных - 0,5 у грудных детей - 0,4 у старших детей - 0,3

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Na patient - Na norma - по Na плазмы V жво = x K Na norma К - коэффициент объема внеклеточной жидкости у новорожденных - 0,5 у грудных детей - 0,4 у старших детей - 0,3

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Режим дегидратации вариант А - истинный, классический режим дегидратации V 24 < V фп+Vппп+ Vжво вариант Б режим отрисательного водного баланса (+)V 24 (Vфп+Vппп+Vжво) < (-)V 24 факт

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Показания к ИТТ в режиме дегидратации 1. Заболевания и повреждения головного мозга, сопровождающиеся ОГМ, кома, судороги - ЧМТ, опухоли, гидроцефалия, менингиты, ГИП ЦНС - энцефалопатии 2. Заболевания и повреждения легких декомп. ОДН - шоковое легкое, диффузные -интерстициальные Пн 3. Заболеания сердса ОСН 2-3 ст (III-IV ASA) - ВПС, миокардиты, панкардиты, травмы сердса 4. ОПН и ХПН в стадии декомпенсации -олигоанурия 5. Сочетание вышеперечисленных ситуаций

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ЭДЕКТРОЛИТАХ =2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ЭДЕКТРОЛИТАХ = осмотическая ИТТ Р осм = 2(Na + K) + Глюкоза + мочевина=300 мосм/л Физиологическая потребность в электролитах mmol/kg/24 Na K Ca Mg новорождленные 2-5 0,5 -1,0 0,5-1,0 0,3-0,4 грудные дети ,3-0,5 0,2-0,3 дошкольники ,3-0,5 0,2-0,3 школьники ,3-0,5 0,2-0,3 взрослые ,5 0,05-0,1 0,05-1,0

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 3. Поддержание онкотического давления 3. Поддержание онкотического давления - онкотическая ИТТ ОБЩИЙ БЕЛОК плазмы крови у детей не менее 60 г/л Реализация - плазма, % альбумин, протеин, гамма-глобулины

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 4. Коррекция КТФК. 4. Коррекция КТФК - кислород-транспортная функция крови Нв - гемоглобин и эритроциты гемодилюция (разведение крови) до 10% умеренная до 25% средней степени (max !) свыше 25% запредельная (- эффект) (Филатов, Баллюзек,1975 Соловьев, Радзивил, 1978)

Возраст Нв г/л -25%Нв Нt л/л Эр *10 *12/л 1-3 дня ,56 5,3 7 дн ,54 5,1 1 м-ц ,43 4,2 1 год ,33 4,5 3-6 лет ,37 4, лет ,40 4, лет ,43 4,6 взросл ,47 5,2 Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Гемотрасфузионная терапия в педиатрии и неонатологии, Рук-во для врачей, Москва, «Макс-Пресс», 2002,644 с. Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей

КТФК -кислородтранспортная функция крови Содержание кислорода в арт. крови Содержание кислорода в арт. крови : С a О 2 = 1,34 * Hb * SaHbO 2 * 0,003 * PaO 2 1,34 - константа ГЮФНЕРА ( 1 г Нв = 1,34 мл О2) Доставка кислорода к тканям:Доставка кислорода к тканям: DO 2 = C a O 2 * СВ (сердечный выброс) норма = мл/мин*м 2 Потребление кислорода тканями Потребление кислорода тканями VO 2 = СИ * (CaO 2 - CvO 2 ) норма = мл / мин * м 2 Утилизация кислорода Утилизация кислорода КУО2 = VO2 / DO2 * 100, в покое 22-32% Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей

5.5. Коррекция гемостаза - ДВС-синдром 1 стадия - гиперкоагуляция 2 стадия - коагулопатия потребления 3 стадия - фибринолиз криопреципитат свежезамороженная плазма антигемофильная плазма свежезаготовленная плазма

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 6. Коррекция КОС6. Коррекция КОС -кислотно-основного состояния МТ в кг V соды 4% = х ВЕ mmol/l = л 2 Nona bene! 4% сода 1 л = Na 178 mmol/l (0,2 = 0,178 mmol/ml) V THAM 0,3M = МТ ( кг) х ВЕ mmol/l

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 7. Коррекция реологии крови 7. Коррекция реологии крови, микроциркуляция средне-молекудярные СКЖ мл/кг реополиглюкин реомакродекстр инфукол рефортан HAES-стерил

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 8. Дезинтоксикационная ИТТ8. Дезинтоксикационная ИТТ 8.1 вариант А - обьемный ИТТ в режиме двойного диуреза V detox = V 24 + V diures до 1 года мл/кг старше 1 г мл/кг

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 8.2 вариант Б ИТТ - форсированный диурез V diurese forsage = 2 V фп 3 фазы в течение 24 часов: 1 фаза вводная за 4 часа V = 1/4 V 24 + малые дозы маннитол 0,5 г/кг лазикс 0,5 мг/кг 2 фаза нагрузочная 8-12 час V = 1/2 V 24 + большие дозы маннитол 1,-1,5 г/кг лазикс 1 -2 мг/кг и более 3 фаза коррекционная V = 3/4 V 24 + контроль и коорекция выявленных водно-электролитных и др. нарушений гоместаза

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей вариант В - ИТТ со специальными СКЖ дезинтоксикационного действия-эффекта Особенность - нихко молекулярные и быстро выводятся преимущественно почками Особенность - нихко молекулярные и быстро выводятся преимущественно почками ПВП - неогемодез ГЭК - волювен гемодез ЖЕЛАТИНЫ - желатиноль гелофузин 3% р-р желатина гелафундин 4% р-р желатина

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 9. Коррекция иммунодефицита 9. Коррекция иммунодефицита ( иммунокоррегирующая ИТТ ) Особенность - заместительный характер Особенность - заместительный характер 9.1 гипериммунные плазмы - антистацилококковая антисинегнойная другие специфические плазмы 9.2 иммуноглобулины гамма -глобулин в/в, иммуновенин пентаглобин, сандоглобулин

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 10. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ - О.10. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ - О.принципы: 1. постоянная нутритивная поддержка 2. сохранение фонового (иммуно-метаболического) энтерального питания (новорожденные - грудное молоко !!!) 3. АДЕКВАТНАЯ энергия, каллораж 4. основные пищевые ингредиенты белки, жиры, углеводы 5. микроэлементы 6. витамины жиро- и водорастворимые 7. гормоны-анаболики инсулин, кортикостероиды, анаболики 8. блокада адреналемии, симпатотонии обеболивание, седация, иммобилизация-поза 9. температурный комфорт (кювез, ОРС) 10. респираторная поддержка (ИВЛ)

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей рассчет энергетики 1 ккал = 4,2 к Дж энергетическая потребл прод ДК ценность ккал / 1 г О2 л/г СО2 белки 4,2 0,94 0,75 0,80 жиры 9,3 1,96 1,39 0,71 углеводы 4,1 0,81 0,81 1,0 этанол 7,1 1,46 0,98 0,67

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Физиологические суточные потребности у детей белки жиры углеводы каллораж новорожденные грудной возраст дошкольники школьники взрослые

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей Влияние факторов риска на Q- энергетику гипертермия 1 С = + 10% Q, т.е х К = 1,1 стресс операция = 1,1 травма = 1,2 сепсис = 1,3 сепсис тяжелый = 1,4 травма+сепсис = 1,6 ожоги = 1,7 - 2,0

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 4.8 оптимальный переход к энтеральному введению жидкости и лечебных препаратов принцип этапности, пошагового наращивания П : ИТТ+ПЭП > Зондовое П > Энтеральное П 1 этап -адаптационный 1 сутки 1/3 объема и калоража 2 сутки 2/3 объема и калоража 3-4 сутки 100% объема и калоража 2 этап - переходный,смешанный постепенное введение зондового питания перевод на полное зондовое питание 3 этап - энтеральное питание постепенный перевод на энтеральное питание

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей виды ПЭП а. полное - неполное б. сбалансированное -несбалансированное системы: скандинавская гипералиментации Вретлинда Дадрика американская особенности: белки 1 часть белки 10% жиры 2 части жиров нет углеводы 4 части углеводы 90%

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей БЕЛКИ 1 г азота = 6,25 г белка = 25 г мыш.массы 20 аминокислот 8 незаменимые 12 заменимые изолейцин аланин дейцин глицин лизин аргинин метионин аспарагин фенилаланин аспараг- к-та треонин цистеин триптофан глютамин валин глютаминг. к-та гистидин пролин серин тирозин дозировка 1,0-2,5 кг/24 скорость 0,05-0,1 г/кг/24

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей ЖИРЫ -жировые эмульсии дощировка 2-3 г/кг/24 скорость 0,05 - 0,10 г/кг/час УГЛЕВОДЫ - глюкоза дозировка 8-15 г/кг/24 скорость 0,10 - 1,0 г/кг/час

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 4.3 характер ИТТ - стартовая, базисная ИТТ стартовая ИТТ - начальные р-ры при дегидратации соледефицитной полиэлектролитные р-ры при дегидратации вододефицитной глюкозосодержащие р-ры

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей пути введения - периферия, центр. сосуды эффекты перифер ИТТ центральной ИТТ мин-травматизация концентр. р-ры инфицирование большие скорости средний м/персонал забор крови

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей скоростью и обеспечение ИТТ (системы,насосы) 4.6 контроль ИТТ - оценка эффективности ИТТ в ОРИТ ежедневный контроль МТ, параметров гемодинамики и вентиляции, газообмена ( газы крови, Sat Hb-O2), гомеостаза (ОАК - Нв, эр, Лейк, формула, СОЭ, тромбоциты, Ткр,Тсв) ОАМ, БХ крови, гемостаз, токсемия (ЛИИ, ФСМ, мочевина,креатинин), функция печени (АлАТ,АсАТ), баланс выделенияи потребления в мл/кг/24, энергетика ккал/кг/24.

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 4.7 осложнения ИТТ у детей -диагностика, профилактика, лечение 1. травматические перфорации сосудов и сердса разрыв сосудов гематомы инородные тела сосудистого русла и сердса 2. инфекционные флегмоны кожи и п/ж клетчатки флебиты, тромбофлебиты,флеботромбозы катетеризационный сепсис 3. аллергические непереносимость ЛВ несовместимость ЛВ

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей 4. нагрузочнообьемные перегрузка сосудистого русла нелогрузка (неполная по объему ) 5. неполноценная ИТТ малокалоражное ПЭП несвоевременная,запоздалое начало неадекватная стартовая ИТТ некачественная базовая ИТТ

Основы инфузионно-трансфузионной терапии у детей КОНЕЦ