Tusea convulsiv ă (Pertussis)

Etiologie Genul Bordetella B. Pertussis B. Parapertussis B. Bronchiseptica (la animale)

Structura antigenica B.pertussis posed ă 8 aglutinogeni Se cunosc 4 serotipuri : I (1,2,0) II (1,0,3) III (1,2,3) I V (1,0,0) Variantele I,IV se depisteaz ă la cei vaccina ţ i ş i cu forme atipice usoare. Variantele II, III, se depisteaza la cei nevaccina ţ i cu forme severe si medii

Particularitatile B. pertussis B. pertussis elimina: Hemaglutinina filamentoasa (HAF) Exotoxina Endotoxina Lipopolizaharide (LPS) Citotoxina traheal ă Adenilatcyclaza (AC) Factorul de stimulare al limfocitelor

Particularitatile B. pertussis Bordetela pertussis este histaminsensibilizatoare Leucocitostimulatoare Dermatonecrotica Hemolitica

Колонии Bordetella pertussis на среде Борде Жангу. Инкубация в течение 3 дней при 37°С. Bordetella pertussis короткая толстая грамотрицательная палочка с закругленными краями. Это облигатный аэроб, растет только на сложных средах.

Colonies of Bordetella pertussis growing on Bordet-Gengou media - small, round, lustrous colonies resembling drops of mercury.

Epidemiologie Sursa de infec ţ ie - bolnavii cu forme tipice ş i atipice - purt ă torii s ă n ă to ş i (in focar) Transmitere a bolii: - cale aerogen ă (pic ă turi, contact direct cu pacientul) - indirect (prin obiecte contaminate) este rara!

Epidemiologie Contagiozitatea pacientului - 25 zile. Receptivitatea: copii de virsta precoce 3-6 ani, c opii p î na la 1 an ş i nou-n ă scu ţ ii. Indexul de contagiozitate la cei nevaccinati 0,7-0,8 (70-80%). Sezonalitate: toamna-iarana. Periodicitate: fiecare 2 ani. Imunitate: durabila pe via ţă. Letalitatea: pin ă la 0,01:1000.

Morbiditatea î n RM A fost menţionată la nivel redus morbiditatea prin tusea convulsivă: a.2005 – 14 cazuri la copii, inclusiv un caz de parapertussis, a.2006 – 40 cazuri, a.2007 – 23 cazuri, a.2008 – 18 cazuri, inclusiv copii î n vârstă: 0-2 ani – 16 copii, 3-6 ani – 2.

Patogenie Poarta de intrare este mucoasa tractului respirator (laringe, trahee, brons h iole, alveole). B. pertussis se multiplica ş i elimin ă substante virulente, dar putere invaziv ă nu are. In lipsa IgA (secretorii), care impedic ă adeziunea cocobacilului, are loc colonizarea agentului cauzal ş i eliminarea factorilor toxici.

Local are loc inflama ţ ie cataral ă, staz ă, hemoragii ş i necroza epiteliului tractului respirator, formarea de exudat mucopurulent ş i astfel, obturarea unor bron ş ii mici ce poate duce la atelectazii ş i emfizem pulmunar. Bacteremie nu are loc! Endotoxina cocobacilului excit ă termina ţ iile nervoase ale nervului vag din caile respiratorii cu apari ţ ia reflexului de tuse traheobron ş ica – in prodrom.

Excita ţ iile permanente din caile respiratorii duc la formarea unui centru dominant de excita ţ ie (Utomscki) in SNC (bulbul rahidian, in regiunea centrului respirator) peste zile de la debut ca rezultat apare tusea in acces spasmodica (ca rezultat al spasmului musculaturii bron ş ice), convulsiv ă.

Particularit ăţ ile centrului dominant de excita ţ ie Dominanta Utomschi sumează excitaţiile specifice şi nespecifice (auditive, emoţionale) şi raspunde în mod specific - prin tuse in acces

Excita ţ ia iradiaz ă in centrele din apropiere: voma, vazomotor, musculaturii scheletului Pastrarea de lunga d u r a t ă a centrului. dominant de excita ţ ie in forma activ ă prin raspuns similar la diver ş i factori (tuse in acces). Capacitatea de trecere din stare de hiper e xcitabilitate in hipoexcitabilitate (parabioza) cu apari ţ ia de apnee ş i stop respirator.

Substantele toxice ac ţ ioneaz ă asupra sistemului cardiovascular ş i vazomotor (spasm vascular =>scaderea TA => permiabilit ă ţ ii vasculare => paliditate, acrocianoza, edem facial, semne hemoragice). Deasemenea hypoxia ş i hipoxemia diferitor sisteme ş i organe SNC - modificari hemodinamice ş i encefalice Sist emul r espirator Imunodificien ţ a secunadr ă Modificari metabolice (Ca+, K+)

Pertussis. Bordetella pertussis bacteria enmeshed in the cilia of respiratory epithelial cells lining a bronchiole in an infant with fatal pertussis. hematoxylin and eosin stain, original magnification x 100.

Tabloul clinic Perioadele bolii: 1.De incubaţie 3-14 zile, în medie 7-10 zile. 2.Prodrom (catarală, preconvulsivă) 3-14 zile. 3.Spasmodică, convulsivă de la 2-3 pină la 6-8 săptămîni. 4. Declin şi convalescenţă săptămîni.

Particularit ăţ ile accesului de tuse spasmodic ă ( convulsiv ă ) Aura (frica, nelinişte, stranut); Inspiraţie bruscă scurtă; Seria de secuse expiratorii scurte, afonice; Repriza (inspiraţia prelungita sonoră); Eliminarea mucusului vîscos sau vomă.

ACCESELE pot dura de la secunde pină la 2-4 min. Sint posibile PAROXISME – concentrarea acceselor de tuse. Frecvenţa acceselor de tuse spasmodică se repetă in 24 ore de la ori pînă la ori.

Afectarea organelor respiratorii Apnee : Spasmodica in timpul accesului 30sec- 1min Sincopala in afara accesului de tuse p î n ă 1-2 min Pulmon emfizematospertussis Bron ş ita Pneumonie (suprainfec ţ ie bacterian ă ) Atelectazii

Afecatrea sistemului cardiovascular Edemul faciesului, paliditate, cianoză Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate, epistaxis) Tahicardie TA crescuta

Afectarea sistemului digestiv Sindromul diareic se manifesta la copii pina la 1 an in 24% ca rezultat al actiunii toxinei asupra motoricii intestinale si apari ţ ia dismicrobismului

Afectarea SNC Encefalopatii Encefalite (toxicoalergice) la copii de vîrsta fragedă

Child has pertussis difficult for him to stop coughing and to get air

Кровоизлияние под конъюнктиву. Кровоизлияния под конъюнктиву в отличие от подкожных никогда не меняют цвет и остаются ярко-красными до полного рассасывания (1-2 недели).

Pertussis. Bilateral subconjunctival hemorrhages and thick nasal mucus in an infant with pertussis.

Кровоизлияния под конъюнктиву.

Child with broken blood vessels in eyes and bruising on face due to pertussis coughing.

Pertussis. A preschool-aged male with pertussis. Thick respiratory secretions were produced by a paroxysmal coughing spell.

Particularitatile tusei convulsive la copii sub 1 an 1.Perioada de incubaţie scurtă (4-7 zile). 2.Perioada de prodrom (catarala) 4-7 zile. 3.Perioada spasmodică (convulsivă) prelungita de 50 – 60 zile. 4.In timpul accesului de tuse poate lipsi repriza. 5.Frecvent se intilneşte apnee ( inclusiv sincopală). 6.Este caracteristic hiperemia şi cianoza faciesului şi mucoaselor bucale. 7.Ulceraţie şi eroziuni ale frenului lingual. 8.Evoluţia este ondulantă. 9.Complicaţiile sint frecvente din partea SNC, respirator, şi mixt infecţii. 10.Sint specifice accesele in strănut.

Pertussis. Thick bronchopulmonary secretions of pertussis in an infant.

Травматическая язва на уздечке языка. Такие язвы нередко возникают у детей младшего возраста: во время приступа кашля язык повреждается о нижние зубы.

Particularit ă ţ ile tusei convulsive la cei vaccina ţ i Frecvent forme uşoare şi medii. Forme severe nu se intilnesc. Complicaţii specifice rar. Letalitaea absentă. Perioada de incubaţie şi prodrom prelungită pină la 14 zile. Perioada spasmodică scurtă pina la 14 zile. Reprize şi vome rar. Sindromul hemoragic şi edem al faciesului nu sint caracteristice. Hemoleucograma nemodificată. Evoluţia bolii benignă.

Formele clinice T ipice A tipice - abortive - fruste - asimptomatice - p urtatorii de B.pertussis – tranzitorii pina la 2 s ă pt ă m î ni.

Formele clinice După gravitatea bolii 1.usoare 2.medii 3.severe După evolutie 1.Benigna (ciclica) 2.Cu complicatii: Specifice Nespecifice (suprainfecţii)

Criteriile de gravitate Intensitatea manifestarilor generale Insuficienta respiratorie Frecvenţa şi caracterul acceselor spasmodice de tuse: ori/24 ore – usoara ori/24 ore – medie ori/24 ore – severa

Criteriile de gravitate Prezenta apneei spasmodice si sincopale Prezenta vomei d/a acccesul de tuse Prezenta si intensitatea sindromului hemoragic Starea generala nesatisfacatoare in lipsa acceselor de tuse Prezenta si intensitatea edemului faciesului Prezenta complicatilor specifice si nespecifice Modificari severe hematologice

Diagnosticul Indicii de repel în perioada catarală - Contact cu pacienţi sau cu persoane cu tuse indelungată - Debut treptat al bolii - Temperatura corpului normală - Starea generala satisfăcătaoare - Tuse uscata, sâciitoare (obsedantă) - Tuse rebelă la tratament - Lipsa semnelor catarale şi auscultative in pulmoni

Diagnosticul Indicii de repel in perioada convulsivă (spastică) - Tusea in acces (cu reprize) - Lipsa sindromului cataral - Temperatura corpului normală - Starea generală în afara accesului de tuse satisfăcătoare - Infaţisarea caracteristică cu facies şi pleoape edemaţiate - Prezenţa semnelor de insuficienţă respiratorie - Eroziuni sau ulceraţie al frenului lingual - Modificari percutorii şi auscultative in pulmoni

Diagnosticul de laborator Bacteriologică – rezultatul precoce la a 3-5 zi, difinitiv la 5-7 zi Serologica RHAP, RA in seruri perechi cu creştere titrului de anticorpi specifici Titrul diagnostic este 1:80 ELISA cu determinarea IgM şi IgG Metoda de imunoflorescentă clasică şi latex-aglutinaţie PCR

Complicaţiile în tusea convulsivă Sistemul respirator Sistemul nervos Complicaţii hemoragice Complicaţii mecanice Complicaţii prin suprainfecţii bacteriene şi virale

Sistemul respirator Pneumonie Emfizem pulmonar Emfizem mediastinal şi cutanat Atelectezii pulmonare Bronşiectazii Pneumotorax spontan

Pertussis pneumonia in a 7-year-old child who was exhausted from persistent coughing. Obliteration of cardiac borders on the chest radiograph is a common radiographic change of pertussis pneumonia.

Ателектаз нижней доли левого легкого: рентгенограмма грудной клетки.

Sistemul nervos Encefalopatii Encefalite prin mecanism mixt: alergic, hipoxic, toxic Pareze, paralezii ale nervilor cranieni (III), etc.

Pertussis. Subdural bleeding secondary to whooping cough. In the pre-vaccine era, pertussis resulted in as many as 36,000 deaths annually in the United States, with most deaths occurring in the first 6 months of life.

Complicaţii hemoragice Hemoragii conjunctivale, palpebrale Epistaxis

Complicaţii mecanice Prolaps rectal Hernie ombilicală Rupturi diafragmale Ulceraţie al freniului lingual

Umbilical hernia more prominent as a result of persistent pertussis cough in a 4 month old male.

Complicaţii prin suprainfecţii bacteriene şi virale Bronhopneumonii Pneumonii Otite

Sechele tusei convulsive Bronşiectazii Emfizem pulmonar Bronşite şi pneumonii cronice Defecte psihice: neuroze, convulsii epileptiforme, dereglări de vorbire, deficienţa mintală, etc.

Diagnosticul diferential 1. In perioada prodromala Parapertussis Infectii respiratorii Rugeola Bronsite, pneumonii bacteriene 2.In perioada convulsiva Infectia cu virusul RS Mucoviscidoza Bronhoadenita tuberculoasă Tumori mediastinale Corp strain in tractul respirator

Tratament patogenetic Pacienţii vor fi lăsaţi cît mai mult timp la aer liber, curat cu climatul de temperatură şi umiditate rezonabilă. Eliberarea cailor respiratorii (drenaj postural, aspiraţia secreţiilor nazofaringiene). Oxigen prin cateter nazal sau mască în forme severe.

Sugarii vor fi aplicaţi mai frecvent la sîn. Alimentaţia trebue să corespundă vîrstei şi să conţină ingredientele necesare bogate în vitamine şi microelemente. Alimentele trebue să fie uşor digerabile, să nu stagneze în stomac, se vor prescrie în mese mici şi repetate. Se va asigura hidratarea corespunzătoare (apă minerală plată, sucuri, compot, ceaiuri, etc.).

Antitusive: Butamirat sirop, drajeuri Mucolitice Expectorante Antitusive şi bronholitice Anticonvulsivante neuroleptice în forme severe Corticosteroizi (în forme severe) Inhalaţii Antihistamininice Vitamine

Tratament etiotrop In perioada catarală sau 1-2 săptămînă a perioadei spasmotice: Macrolide (sumamed, rovamitin, rulid, eritromicina) Ampiciline Cefalosporine de gen. II, III

P rofilaxia nespecifică (măsuri antiepidemice în focar) Bolnav: Depistarea activă şi izolarea precoce a pacientului la domiciliu sau în secţiile de boli infecţioase pe o durată de 25 zile de la debutul bolii. Declararea obligatorie a cazului de îmbolnăvire. Tratamentul bolnavului va dura în formele uşoare şi medii 1-2 săptămîni, iar în cele severe sau/şi cu complicaţii 2-3 şi mai multe săptămîni. Admiterea în colectivităţi a convalescenţilor după pertussis se va face după zile de la debutul bolii.

Persoane de contact: Depistarea şi supravegherea persoanelor de contact timp de 14 zile de la ultimul caz; Examenul clinic se face de către medicul de familie; În colectivităţi de copii – carantină pe grup timp de 14 zile de la ultimul caz; Aerisirea încăperi şi dereticarea umedă de 2-3 ori pe zi.

Profilaxia specifică În Republica Moldova este obligatorie şi se face conform Programului naţional de imunizări cu vaccinul DTP (difteria, tetanus, pertussis), care este administrat copiilor la vîrsta de 2, 4, 6 luni (vaccinarea) şi luni (revaccinarea).Vaccinul DTP se administrează 0,5 ml, intramuscular, în partea anterio- laterală a coapsei, porţiunea medie.