INFECŢIA MENINGOCOCICĂ LA COPII

Etiologia –Diplococc Gram (-) –Intra - şi extracelular –aerob –Condiţii optime de dezvoltare: t – º C pH 7,2 - 7,4 Umiditate Medii de cultură cu sânge(agar-ciocolată, agar-ser)

Etiologia Sensibil la: t - 37ºC şi, t - sub 36º C Raze ultraviolete Antibiotice : penicilină, chloramphenicol, cefalosporine Posedă endotoxină Serovariante : A,B,C,D,N,X,Y,Z,29E,W135 Meningococul tip A - tip epidemic

Epidemiologie Sursele de infecţie: Bolnavii cu rinofaringită meningococică Bolnavii cu forme generalizate ale IM Purtătorii sănătoşi de meningococi Modul de transmitere : Calea aeriană prin picături Calea indirectă prin obiecte contaminate Calea transplacentară descrisă de unii autori

Receptivitatea Este redusă pentru meningită şi meningococemie (majoritatea fac rinofaringite sau rămîn purtători de meningococ); Este maximă la copii până la 14 ani(70-80%), dintre care 50% sunt copii până la 5 ani. Sugarii-(20-40%), nou-născuţii – foarte rar. Indexul contagiozităţii constitue 10 – 15%. Incidenţa maximă iarna şi primăvara. Apare sporadic anual. Epidemii mari apar la intervale de 8 – 30 ani

Imunitatea în IM Antimeningococică de grup (hemaglutinine, aglutinine etc.) Această imunitate survine şi după infecţii subclinice, inaparente.

Patogenie Faza 1 – a - intrarea meningococilor pe cale aeriană, rareori prin contact indirect; Faza a 2 –a - rinofaringiană (adaptarea şi multiplicarea meningococilor, stare de portaj, rinofaringită); Faza a 3 – a - generalizarea limfohematogenă (meningococemie); Faza a 4 – a – formarea focarelor metastazice (meningită, meningoencefalită, meningoencefalomielită, miocardită, artrită, pneumonie etc.); Faza a 5 –a – sechele. Endotoxina Mg (endotoxinemie), lezează endoteliul vascular, sporind producerea de catecolamine(spasm vascular, anoxia organelor, acidoză metabolică, tulburări de microcirculaţie). In meningococemia fulminantă cu ŞTI concomitent cu endotoxinemia se dezvoltă sindromul CID (hipercoagulare, hipocoagulare, coagulopatie de consum şi fibrinoliză.

Morfopatologie Cauzele deceselor în IM : Meningococemia fulminantă cu ŞTI ( leziuni vasculare cu hemoragii în organe şi ţesuturi, tegumente cu necroze, în suprarenale – atrofia cortexului, gangrene) ; Edemul cerebral acut ( conduce la dislocarea creerului în gaura occipitală şi compresia trunchiului cerebral); Meningoencefalita,Meningita cu ependimatită (congestie, exudat seros în primele ore, apoi devine purulent (scufiţă purulentă), hidrocefalie, piocefalie) Metastazele meningococice - artrite supurative, bronhopneumonii, hemoragii cutanate, gangrene extinse, miocardită, pericardită. Modificări degenerescente se determină în toate organele, uneori necroza cortexului rinichilor.

Clasificarea IM Forme clinice: Localizate: Purtător de meningococ, Rinofaringita meningococică. Generalizate: Meningococemia: Tipică, Fulminantă, Cronică. Meningită, meningoencefalită; Meningita şi meningococemia (forma asociată).

Forme rare: 1.Endo-, mio-, pericardita 2.Artrita (poliartrita) meningococică 3.Iridociclita,iridociclohoriodita meningococică 4.Pneumonia meningococică

Forme clinice în funcţie de durata bolii: Fulgerătoare. Acută (1,5-2 luni). Trenantă (pînă la 3 luni). Cronică (meningococemia la adulţi) – mai mult de 3 luni.

Rinofaringită meningococică : Debut acut. Febră. Dureri discrete în deglutiţie. Obstrucţie nazală, secreţii mucopurulente din nas. Tuse seacă. Semne de intoxicaţie pronunţate. Hiperemie faringiană difuză şi granularea mucoasei, herpes nazal sau labial Semne meningiene prezente cu LCR nemodificat Durata bolii-3-5 zile cu evoluţie uşoară sau medie În (35-40%) precedă formelor generalizate Hemoleucograma (leucocitoză,neutrofilie,VSH accelerat. Examenul bacteriologic confirmă etiologia prin eliminarea meningococului din secretul nazofaringian.

Meningita meningococică Vome repetate Febră (38-40C) Cefalee pronunţată Fotofobie Agitaţie, iritabilitate, delir Convulsii Tulburări de conştiinţă până la:sopor, comă. Hiperestezie cutanată Hiperacuzie Mialgii şi artralgii Semne meningiene pozitive: redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinscki. Reflexe osteotendinoase exagerate, abdominale absente. Meningita netratată conduce la deces în 90% din cazuri.

Particularităţile MBA la sugari Debut atipic cu s-m respirator sau digestiv Febră (38-39C), uneori subfebrilitate sau norma Sindrom convulsiv frecvent Hiperestezie cutanată, hiperacuzie, fotofobie pronunţată Plâns inconsolabil (ţipăt cerebral) Fontanela anterioară bombată Dilatarea vaselor sanguine în zonele temporală şi pectorală Semne meningiene în primele 1-2 zile absente sau disociate Redoarea cefei cel mai frecvent Semnul Lesaje pozitiv Poziţia în cocoş de puşcă apare in lipsa tratamentului în a 5-6-a zi de boală (semn de diagnostic tardiv)

Meningitele bacteriene acute cu (Meningococ, Pneumococ, H.Influenzae tip B) – evoluţie gravă, îndelungată, cu acutizări, complicaţii severe, sechele. Frecvent se asociază cu encefalită, uneori ependimatită Uşor se dezvoltă edemul cerebral acut şi colapsul ventricular Sunt frecvente forme cu evoluţie fulgerătoare

Meningita meningococică la nou - născuţi Se întâlneşte foarte rar, cu manifestări atipice: Febră, refuz de sân, agitaţie, tremor al membrelor, convulsii, cianoză, constipaţii Semne meningiene nu se determină (rigiditate fiziologică prezentă) Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului Lcr.

Meningoencefalită Predomină encefalita: tulburări de conştienţă; convulsii; pareze, paralizii de nervi cranieni etc. Semne meningiene mai puţin pronunţate. Prognostic frecvent nefavorabil (deces sau vindecare incompletă cu sechele)

Meningita cu ependimatită Comă Convulsii generalizate Rigiditate musculară generalizată Opistotonus Micţiuni şi scaune involuntare Treptat scădere ponderală până la caşexie Lcr purulent, xantocrom cu multe proteine, citorahia poate fi normală conţinând polinucleare şi meningococi Prognosticul este nefavorabil. Se întâlneşte la copii în vârstă de până la 1 an.

Sindrom de hipotensiune cerebrală (colaps cerebral) Mai frecvent apare la sugari care manifestă vomă, diaree, hipertermie. Starea se agravează în scurt timp Se caracterizează prin: Stupoare Convulsii Hipotonie musculară Semne meningiene frecvent absente sau slab pronunţate Semne de deshidratare severă LCR hipotensiv

Meningococemia Debut brusc cu febră, frisoane, cefalee, mialgii şi artralgii Erupţia hemoragică Gradul de intoxicaţie foarte avansat Pot fi afectate diverse organe: Articulaţiile Pulmonii Ochii Rinichii Glandele suprarenale, etc. Frecvent se asociază cu meningita Se disting forme uşoare, medii şi grave Meningococemia cronică – la bolnavi cu deficienţă congenitală în componentele complementului

Meningococemia Cînd şi cum apare erupţia – 1-2-a zi simultan. Localizarea: membrele inferioare, fesele, în formele severe – toracele, membrele superioare, faţa, mucoasele. Caracterul: hemoragii stelate cu sau fără necroze centrale; în formele severe – gangrene. Culoarea: roşii, apoi brune pînă la negru. Tenul pielii: normal sau cianotic, marmorat, hipostaze. Confluează: pe alocuri da. Dimensiunile: peteşii, hemoragii, echimoze. La palpare: consistente, uşor proeminente, nu dispar. Evoluţia:hemoragiile treptat devin brune şi dispar: necrozecrustedefecte cicatrice. În formele uşoare – erupţie puţină măruntă, stelată, sub formă de macule mici sau peteşii

Particularităţi a sindromului eruptiv în meningococemie la sugari La sugari: în debut – erupţii maculo- papuloase rozeole ce persista de ore; apoi apar elemente hemoragice. Se înregistrează rar la copiii sub 1 an.

Meningococemia fulminantă (fulgerătoare ) Debut brutal cu: febră, frisoane, erupţie hemoragică Elementele eruptive confluează, echimoze, necroze Stare de şoc toxiinfecţios Miocardită toxică Plămâni de şoc (edem pulmonar) Insuficienţă renală Edem cerebral acut

IM, ŞOC TOXIINFECŢIOS GR.I Febră ( C) Hiperexcitabilitate Paliditate,cianoză Erupţii hemoragice stelate pe gambe, fese Tahicardie PA – norma sau uşor crescută Pulsul plin Tahipnee PVC - norma Diureza adecvată (2 ml/kg/oră ) Conştiinţa clară Hipercoagulare

IM, ŞOC TOXICOINFECŢIOS GR.II T 39 – 40 0 C Paliditate,cianoză,acrocianoză Erupţii hemoragice mari cu necroze centrale pe membre, fese, trunchi, mucoase Tahicardie pronunţată Tahipnee PA scăzută la 50% din norma de vârstă Pulsul slab PVC scăzută Oligurie Obnubilare Hipocoagulare

IM, ŞOC TOXIINFECŢIOS GR. III Tº - subnormală Erupţie cutanată confluentă hemoragică, necroze profunde Erupţii hemoragice pe mucoase Cianoză, acrocianoza, hipostaze Membre reci Tahicardie (cu 70 – 80% peste normă), apoi bradicardie, bradiaritmie PA scăzută sau nu se determină Puls filiform Tahipnee sau bradipnee Anurie Sopor, comă Coagulopatie de consum Acidoză metabolică decompensată, fibrinoliză

INFECŢIA MENINGOCOCICĂ EDEM CEREBRAL ACUT Hipertermie malignă Tulburări de conştiinţă –Obnubilare –Sopor –Comă Convulsii clonice, clonico - tonice, tonice generalizate Semne meningiene pronunţate Semne de focar cerebral Tahipnee, bradipnee, stop respirator Tahicardie, bradicardie, bradiaritmie

COMPLICAŢII 1.Insuficienţă renală acută 2.Edem pulmonar 3.Edem cerebral acut 4.Pneumonie 5.Necroze masive cutanate 6.Hidrocefalie, ventriculită (piocefalie) 7.Surditate,strabism,cecitate (orbire) 8.Exudaţie subdurală 9.Ependimatită 10.Pareze, paralizii

SECHELE HIPERTENSIUNE intracraniană HIDROCEFALIE SINDROM EPILEPTIFORM SECHELE PSIHICE

IM, DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL MENINGITA MENINGOCOCICĂ: Meningite bacteriene acute cu Pneumococici, H. Influenzae, Stafilococi, Enterobacterii ş.a Meningite cu lichid clar (în enteroviroze, oreion, tuberculoză etc.) Neurotoxicoza în gripă, IRVA, IIA Infecţii intestinale acute Traume cranio - cerebrale Tumorile cerebrale Pneumonie Meningism MENINGOCOCEMIA Rujeola, rubeolă, scarlatină Erupţii alergice Diateze hemoragice (Schonlein -Henoch, Verligoff) Trombocitopenii Septicemii

RINOFARINGITA MENINGOCOCICĂ CRITERII DE DIAGNOSTIC Epidemiologice - –Contact cu bolnavul cu IM confirmată, situaţia epidemiologică privind la IM în localitate, contact cu bolnavi cu IRA Clinice - - Debut acut,febră, senzaţie de arusră, durere în gât, obstrucţie nazală, eliminări muco-purulente, tuse seacă - Semne de intoxicaţie pronunţate - Hiperemie difuză faringeană, granulare Paraclinice - - Izolarea din secreţiile faringiene a meningococului - Leucocitoză, neutrofilie cu deviere spre stângă,VSH accelerată

INFECŢIA MENINGOCOCICĂ GENERALIZATĂ CRITERIILE DE DIAGNOSTIC 1.Epidemiologice: contact cu bolnavul cu IM confirmată, situaţia epidimiologică privind la IM în localitate, contact cu bolnavi cu IRA 2.Clinice. 3.Paraclinice: Examen bacteriologic(LCR, hemocultura, secreţii rinofaringiene, uneori culturi din elementele cutanate) Bacterioscopia LCR şi a picăturii groase a sângelui Imunologice RHAI RIF R.Latex aglutinare, contraimunoelectroforeza

ANALIZA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN Hipertensiv Tulbure Purulent Pleicocitoză neutrofilică Albuminorahie crescută Glicorahie scăzută Clorurahie scăzută HEMOLEUCOGRAMA ÎN FORME GENERALIZAZATE LEUCOCITOZĂ MARCANTĂ NEUTROFILIE DEVIEREA LEUCOGRAMEI SPRE STÎNGĂ VSH ACCELERAT

Algoritmul de conduită şi asistenţa urgentă a pacientului cu IM generalizată la etapa prespitalicească

Caz suspect de IM generalizată Meningococemie: febră, semne de intoxicaţie generală, elemente hemoragice, stelate pe corp Meningită: hipertermie, agitaţie psihomotorie sau somnolenţă, vome repetate, cefalee pronunţată, convulsii, semne meningiene pozitive şi/sau

Caz suspect de IM generalizată !Asistenţa de urgenţă la etapa prespitalicească efectuată de medicul de familie şi/sau medicul de la ambulanţă

IM, şoc toxiinfecţios (ŞTI) gr.I-II: Prednisolonă 5-10 mg/kg Cloramfenicol hemisuccinat – 25 mg/kg, sau Cefotaxim 50 mg/kg per dosis Furosemid (ŞTI gr.I) – 1-2 mg/kg Metamizol 50% -0,1 ml/an viaţă Difenhidramină 1%-0,1 ml/an viaţă Papaverină 2%-0,2 ml/an viaţă Diazepam 0,5% - 0,5-1 mg/kg (în caz de convulsii) Oxigen

Edem cerebral acut gr.I, gr.II: Dexametazonă 1-1,5 mg/kg Metamizol 50% - 0,1 ml/an viaţă Difenhidramină 1% - 0,1 ml/an viaţă Papaverină 2%-0,2 ml/an viaţă Furosemid 1-2 mg/kg Cloramfenicol hemisuccinat – 25 mg/kg sau Cefotaxim 50 mg/kg per dosis Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (în caz de convulsii) Oxigen

ŞTI gr.III şi edem cerebral acut gr.III (coma cerebrală profundă) Prednisolonă mg/kg până la 20 mg/kg i/v, Dexametazonă 1-1,5 mg/kg (în caz de edem cerebral) Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoză 10%; Sol. Clorură de sodiu 0,9%; Dopamină 5-10 μcg/kg/min (pînă la stabilizarea indicilor hemodinamici); Cloramfenicol hemisuccinat – 25 mg/kg per dozis la fiecare 6 ore; Diazepam 0,5% - 0,5-1,0 mg/kg (în caz de convulsii);

Toate preparatele se administrează i/v (în lipsa accesului la venă - i/m) Transportarea urgentă la spital cu ambulanţa (echipa pediatrică de reanimare) după ameliorarea stării bolnavului

IM GENERALIZATĂ, TERAPIA ANTIMICROBIANĂ Benzilpenicilină Na, K mii/kg/24 ore, i/v, i/m Levomicitină Na succinat mg kg /24 ore,i/v, i/m interval 4 ore Cefotaxim 200 mg/ kg /24 ore-intervale 6 ore i/v,i/m Ceftriaxon 100 mg/kg/24 ore-la 12 ore i/v, i/m Se utilizează un singur antibiotic din cele enumerate În meningita purulentă de etiologie neidentificată: cefalosporine gen. III, Ampicilină, Levomiticină Na succinat. În meningita meningococică administrarea antibioticelor intrarahidiană nu este indicată

IM GENERALIZATĂ, TERAPIA ANTIMICROBIANĂ Suspendarea terapiei antimicrobiene în IM: Starea bolnavului cu ameliorare T corpului normală ultimile 3- 4 zile LCR - pleocitoza limfocitară sub 100

Supravegherea postexternare a pacienţilor cu IM generalizată: Dispensarizarea va fi efectuată de medicul de familie şi medicul neurolog, sau neuropediatru; Durata – nu mai puţin de 2-3 ani; Frecvenţa – anul 1 - o dată la 3 luni, anul 2-3 – o dată la 6 luni; Caracterul supravegherii: examenul clinic şi paraclinic (neurosonografia, ecografia craniană, electroencefalografia); În primele 3 luni după externare se evită: expunerea la soare, sportul

Profilaxie Infecţia meningococică este о boala de declarare nominală şi de spitalizare obligatorie. Persoanele de contact se supraveghează 10 zile şi în colectivităţi pentru copii se examinează bacteriologic de 2 ori la intervale de 3-7 zile (în focare familiale numai о dată). Purtătorii de meningococi se tratează la fel ca bolnavii cu rinofaringită meningococică. Controlul bacteriologic se exercită după 3 zile. În caz de izolare repetată a meningococilor, se indică a doua cură de antibiotice cu Rimfapicină sau cu Ampicilină (5 zile).

Profilaxia specifică cu vaccinuri meningococice şi imunoglobuline nu se efectuează pe scară largă.

REZULTAT POZITIV Purtător de meningococ Bolnav de rinofaringită meningococică

REZULTAT POZITIV TRATAMENT: Rifampicină, 5 zile: –Copii în vîrsta de la 1-15 ani -10 mg/kg de 2 ori pe zi; –Nou-născuţi (<1 lună): 5 mg/kg de 2 ori pe zi; –Adulţi: 600 mg 2 ori pe zi sau Ampicilină mg/kg/24 ore – 5 zile Asanarea orofaringelui (gargarisme cu antiseptice)

REZULTAT NEGATIV CHIMIOPROFILAXIE (membrii familiei, copiii şi personalul instituţiilor preşcolare, lucrătorii medicali, care au acordat asistenţă urgentă prespitalicească bolnavilor cu IM) Rifampicină intern, 2 zile: –Copii în vîrsta de 1-15 ani -10 mg/kg de 2 ori pe zi; –Nou-născuţi (<1 lună): 5 mg/kg de 2 ori pe zi; –Adulţi: 600 mg 2 ori pe zi Contraindicaţii: sarcină, hepatite severe, porfiria, alcoolism, hipersensibilitate la rifampicină Asanarea orofaringelui (gargarisme cu antiseptice)