Difteria Difteria este о boală infecţioasă acută raspândită la copii, produsa de bacili difterici toxigeni, se transmite pe cale aeriană şi se caracterizează clinic prin inflamaţie fibrinoasă la poarta de intrare, intoxicaţie şi complicaţii din partea sistemelor cardiovascular, nervos şi renourinar.

Difteria Sec I e.n. Aretaeus – prima descriere a difteriei 1807 Napoleon – concurs Un tratament eficace curativ şi preventiv al crupului. Bretoneau difterit 1828 Trousseau -difterie 1883 Klebbs - bacilul difteric 1884 Löffler - bacilul difteric 1888 Roux şi Iersin – toxina difterică Behring – serul antidifteric 1891 Behring tratează primul bolnav cu ser antidifteric, Premiul Nobel Ramon – anatoxina difterică Primele imunizări (Franţa, SUA, Canada, Germania) Moldova (reluate în 1959)

Etiologie Corynebacterium diphtheriae Sv: -Gravis (13 subtipuri) -Intermedius (14 subtipuri) -Mitis (40 subtipuri) Tulpini: Toxigene Atoxigene

Exotoxina e o proteină: – toxina clasică (factor letal) – factor de răspândire (hialuronidaza, factor necrotic şi hemolitic) Bacilii difterici sunt G +, necapsulaţi, neflagelaţi, nesporulaţi, distribuţie – litere chinezeşti, la capete – corpusculi Babeş Ernst.

Sensibili la: raze ultraviolete t 0 înalte dezinfectante antibiotice: peniciline, eritromicină, cefalosporine

Epidemiologie Sursa de infecţie: Bolnavul cu difterie Purtătorul de bacili difterici Modul de transmitere Direct – pe cale aeriană prin picături Indirect – prin obiecte de uz contaminate Prin alimente contaminate (excepţional) Susceptibilitatea Indexul – 0,15 -0,20 Mai frecvent copiii de vârstă şcolară, se pot îmbolnăvi adulţii Copiii sub 4-6 luni posedă imunitate transplacentară. Sezonalitatea Lunile reci ale anului

Letalitatea prin difterie în Republica Moldova a ,4% a ,1% a ,3%

Programul OMS Eliminarea difteriei indigene către a Acoperirea vaccinală cu DTP a copiilor 0-2 ani – 95%, către a Către a.1997 nu va rămâne vre-o ţară cu acoperire vaccinală sub 90%. Către a.1995 toţi şcolarii vor primi câte o doză de vaccin antidifteric.

Patogenie Poarta de intrare: Mucoasele orofaringiană, laringiană, nazală, conjunctivală, genitală, tegumentele lezate, urechea, plaga ombilicală. LOCAL: leziuni inflamatorii necroză a epiteliului edem exudat fibrinos false membrane consistente şi aderente cu 3 straturi: superficial – celule necrozate şi diverşi germeni mediu – fibrină profund – detrită celulară, leucocite, bacili difterici. Bacilii difterici nu pătrund în sânge! Se multiplică la nivelul porţii de intrare şi secretează exotoxină.

Toxemie: Toxina difterică rapid se fixează pe diverse celule Blochează ireversibil sinteza proteică Determină leziuni degenerative în organe Posedă afinitate faţă de miocard, ţesutul nervos, rinichi. Determină tulburări de microcirculaţie şi metabolistice

Morfopatologie Miocardita toxică: edem infiltraţie celulară leziuni de degenerescenţă a fibrelor miocardice leziuni de degenerescenţă a sistemului de conducere Nevtita toxică: modificări degenerative în neuroni şi fibrele nervoase, pareze şi paralizii periferice Nefroza toxică: leziuni tubulare Alte organe: leziuni de degenerescentă Local: membrane false

Clasificarea formelor clinice în difterie În funcţie de tip: 1. Tipice 2. Atipice În funcţie de localizare: 1. Forme mai frecvente: – orofaringiană; – laringiană; – nazală. 2. Forme rar întâlnite: – congunctivală; – tegumentară; – genitală; – auriculară.

Clasificarea formelor clinice în difterie În funcţie de severitatea bolii: – Uşoară. – Medie. – Severă. În funcţie de evoluţia bolii: 1.Ciclică fără complicaţii. 2. Cu complicaţii.

Clasificarea difteriei faringoamigdaliană (orofaringiană, angina difterică) Forme clinice: 1.Localizată: – membranoasă; – insulară; – eritematoasă; 2.Difuză (extinsă, răspândită); 3.Toxică: – subtoxică; – gr.I, II, III; 2.Hipertoxică (fulgerătoare); 3.Hemoragică. 4. Difteria faringoamigdaliană asociată cu alte localizări.

Difteria faringoamigdaliană este cea mai frecventă formă de prezentare clinică. Incubaţia durează 2-6 zile (maxim 10 zile). Debutul: – Febră moderată – Cefalee – Dureri în gât discrete

Perioada de stare Modificări locale: Eritem faringian Membrane alb-surii, consistente, extrem de aderente, încercaree de detaare se soldează cu sângerare locală După îndepărtare membranele se refac rapid Ganglionii regionali tumefiai, sensibili Semne generale: Febră Cefalee Astenie Dureri în gât

Evoluia difteriei faringoamigdaliene infecia rămâne localizată, sau infecia se extinde rapid, sau evoluie fulminantă

Evoluia poate fi stadializată: I săptămână – semne locale i de toxemie II săptămână – complicaii cardiovasculare III săptămână – complicaii nervoase

În cazul în care serul antidifteric a fost întrodus precoce, febra scade în 24 de ore, falsele membrane dispar după 3-4 zile.

Difteria faringoamigdaliană toxică Se declanşează ca formă primitivă sau secundară (din cea localizată sau difuză). Forma primitivă are un debut brusc, brutal cu hiperpirexie, greţuri, vărsături, anorexie, cefalee, astenie, adinamie (bolanvii nu se pot ridica în pat), uneori apar convulsii, tulburări de conştienţă, semne meningiene. Durerile la deglutiţie pot fi slabe. Respiraţia nazală este îngreunată, zgomotoasă. Apare edem cervical moale, nedureros, pielea fiind nemodificată. Se marchează paliditate cutanată foarte pronunţată.

Difteria faringoamigdaliană toxică Tablou faringian. Se constată un edem bilateral (rareori asimetric) al mucoaselor faringelui şi al amigdalelor, congestie slabă cianotică,membrane false compacte, dure, fibrinoase pe amigdale (situate plus ţesut), stâlpii palatini, luetă, faringe, uneori pe laringe şi mucoasa nazală. Aceste membrane false apar şi se răspândesc rapid. Ganglionii limfatici amigdalieni sunt tumefiaţi, duri, dureroşi, neaderenţi, uniformi.

Difteria faringoamigdaliană toxică Criterii de gravitate: gradul de intoxicare şi nivelul de răspândire a edemului cervical care în forma subtoxică este periglandular sau unilateral, în forma toxică de gradul I este răspândit până la plica cutanată medie cervicală, de gradul II - până la clavicule de gradul III - sub clavicule, luând în considerare şi răspândirea edemului pe obraji şi spre ceafă, Complicaii: hepatita toxică, nefrita toxică, insuficienţă cardiovasculară.

Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice depinde de începutul seroterapiei şi a tratamentului complex. În cazul administrării serului antidifteric în prima zi a bolii intoxicaţia cedează, edemul cervical şi faringian, membranele false dispar la a 6-8-a zi. În caz contrar, boala progresează, apar complicaţii, survine decesul.

Difteria nazală Poate fi primară sau secundară prin extinderea procesului din faringe. Poate fi localizată, difuză (pe sinusuri nazale) şi toxică. Prezintă о rinită cu exsudat seros sau serosanguinolent, cruste hemoragice şi membrane false, cu erodarea narinei şi a tegumentului învecinat.

Clasificarea difteriei laringiene Forme clinice: primară; secundară; localizată; răspândită; izolată; combinată.

Difteria laringiană I.Primară – singura manifestare a infeciei II.Secundară – prin extinderea infeciei de la angina difterică

Difteria laringiană (stadii) I.Disfonic: II.Dispneic: III.Asfixic: febră; tuse aspră; vocea răguită; laringoscopia: congestie i edem, membrane false respiraie uieratoare; afonie; tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal somnolenă; cianoza,acrocianoză; pulsul slab, neregulat, paradoxal; extremităi reci; asfixie

Difteria laringiană Stadiile se succed rapid, în absena tratamentului. Falsele membrane se pot extinde descendent, realizând traheobronita difterică cu caracter obstructiv.

Дифтерия гортани. Дифтерия гортани может развиться как самостоятельно, так и на фоне дифтерии зева. Всасывание токсина незначительное, в клинической картине преобладают симптомы обструкции дыхательных путей (истинный круп). Включается вспомогательная мускулатура, появляются инспираторные втяжения межреберий и надключичных ямок.

Diphtheritic tracheobronchial membranes at autopsy.

Complicaţiile difteriei Cardiovasculare (20-65%): – Miocardita precoce (33% din cazuri) – Miocardita tardivă (66% din cazuri) Nervoase (20-75%): – precoce (paralizia vălului palatin) – tardive (paraliziile de nervi oculomotori cu slăbirea sau pierderea reflexelor de acomodare (n.ciliaris); paralizii de n.abducens (strabism), n. facialis, paralizii ale muschilor faringieni, laringieni, respiratorii. Alte complicaţii: – Nefroza toxică (necroza tubulară) – hemoragii suprarenale, – suprainfecţii bacteriene

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Group A streptococcal pharyngitis with localized erythema and edema of the tonsils and soft palate.

Dozele de ser antidifteric (antitoxină difterică) în diverse forme clinice ale difteriei (în mii de unităţi antitoxice) Forma clinicăDoza pentru prima administrare Doza pentru cura de tratament Difteria faringoamigdaliană localizată: -insulară -membranoasă Difteria faringoamigdaliană difuză

Forma clinicăDoza pentru prima administrare Doza pentru cura de tratament Difteria faringoamigdaliană subtoxică Difteria faringoamigdalian ă toxică: -gr. I -gr. П -gr.III

Forma clinicăDoza pentru prima administrare Doza pentru cura de tratament Difteria faringoamigdaliană hipertoxică Difteria nazală localizată Crup localizat Crup difuz (120)

METODA DE ADMINISTRARE A SERULUI ANTIDIFTERIC (a/d) (ANTITOXINA DIFTERICĂ). Intradermoreacţia (idr) – ser antidifteric diluat (1:100) - 0,1ml i/c. După Reacţia negativă Ser a/d concentrat 0,1 ml s/c 1-1,5 oră; Ser a/d concentrat doza recomandată i/m P.S. Idr negativă – reacţie absentă, sau papulă de 9 mm în diametru cu congestie limitată. Reacţia pozitivă Ser a/d diluat 0,5 ml s/c; Ser a/d diluat 2,0 ml s/c; Ser a/d diluat 5,0 ml s/c; Ser a/d concentrat 0,1 ml i/m; toată doza de ser recomandată i/m.

Remarcă: În difteria localizată amigdaliană, laringiană, nazală serul a/d se administrează o dată, dacă bolnavul a fost internat în primele 1-2, max. 3 zile şi se va repeta în cazul tratat tardiv. În difteria toxică a/d se administrează la intervale de 12 ore, iar în forma hipertoxică – la intervale de 8 ore. Durata seroterapiei zile.

Terapia cu antibiotice - are ca scop distrugerea bacilului difteric însă nu înlocuieşte terapia specifică cu ser. Se preferă eritromicina parenteral cate mg/kg (maximum 2 g pe zi) sau per os în 4 doze pe zi. Penicilina se administrează intramuscular câte mii U/kg pe zi în 2 prize. Antibioterapia durează zile, se referă şi la suprainfecţiile bacteriene din formele severe.

PROFILAXIE Profilaxia specifică: primovaccinarea cu trivaccinul DTP la vârstă de 2,4 şi 6 luni, revaccinarea cu DTP la luni; celelalte revaccinări cu Td la 6-7 ani şi la ani, apoi la fiecare 5 ani până la 40 şi la fiecare 10 ani până la 60 ani. În focare de difterie vor fi imunizate persoanele de contact, copiii şi adulţii, în primul rând acei care au atins vârstă de imunizare şi care nu posedă anticorpi în titre de protecţie (0,03-0,06 U/ml).

Profilaxia nespecifică include: depistarea precoce a bolnavilor cu difterie, examinarea la difterie a bolnavilor cu angină, laringite, laringotraheite şi alte boli suspecte, examinarea la difterie a persoanelor de contact din focare, spitalizarea provizorie a bolnavilor cu angine, instalarea carantinei în colectivităţi de copii (7 zile), examinarea clinică şi bacteriologică a persoanelor de contact, depistarea printre ei a copiilor neimuni şi imunizarea lor urgentă, depistarea în focare a purtătorilor de bacili difterici şi bolnavilor cu forme atipice şi tratarea lor. Chimioprofilaxia difteriei la persoanele de contact apropriate se face cu penicilină prolongată (bicilină-3-5, benzatinpenicilină U copiilor până la 6 ani şi 1,2 mln U copiilor mai mari de 6 ani şi adulţilor) sau cu eritromicină (40 mg/kg/24 ore pentru copii şi 1 g/zi pentru adulţi) în decurs de 7-10 zile.