Infecţie streptococică. Scarlatina.

Clasificarea streptococilor (de importanţă clinică) După tipul de hemoliză Streptococii beta-hemolitici (produce o zonă intinsă şi clară de hemoliză în jurul coloniilor pe agar-sânge) Streptococii alfa-hemolitici - alfa-hemolitici cu hemoliză incompletă, voalată - alfa-hemolitici cu hemoliză incompletă cu inverzirea mediului Str. viridans Streptococii gama-hemolitici (abs. hemolizei)

După habitat şi semnificaţia patogenetică Streptococi lactici (în vegetale şi în lapte). Sunt folosiţi în industria fermentativă a laptelui. Streptococi orali (alcătuesc flora normală a cavităţii bucale, fiind condiţionat patogeni). Streptococi fecali (fecalis=enterococi) Streptococus pyogenes - habitat în căile respiratorii (sunt patogeni, β- şi α- hemolitici).

După criteriul antigenic (grupuri serologice) (Rebeca Lancefield 1926) 20 serogrupuri A-H-K - serotipuri Fiecare grup: - lizotipuri - biotipuri Gr.A (Str.pyogenes) >80 s-tipuri 90% patogeni pentru om. Gr.B (5 s-tipuri, inclusiv Streptococcus agalactie) Gr.C (3 s-tipuri) produc septicemii la nou-născuţi şi lăuze, endocardite, meningite, osteomielite) Gr.D (Str.fecalis=enterococ) - produc infecţii urinare, intestinale.

Scarlatina β- hemolitic din grupul A - boală infecţioasă acută determinată de tipuri toxigene de streptococ β- hemolitic din grupul A, caracterizată clinic prin semne de intoxicaţie generală, amigdalită, exantem caracteristic, urmat de descuamaţie, modificări linguale.

Agentul cauzal Streptococcus pyogenes, β- hemolitice din grupul A, Streptococcus pyogenes, β- hemolitice din grupul A, variate serotipuri toxigene, care poate fi depistat în secreţiile orofaringiene, în sânge şi alte secrete biologice în forme septice ale bolii.

Streptococii produc: >20 toxine şi enzime, cele mai principale sunt: Toxina eritrogenă (A,B,C) Toxina eritrogenă (A,B,C) – toxina Dic Streptolizina (O şi S) Streptolizina (O şi S) Streptochinaza (A,B) Streptochinaza (A,B) Dezoxiribonucleaza Dezoxiribonucleaza Proteinaza Proteinaza Hyaluronidaza Hyaluronidaza

Стрептококки: мазок гноя (окраска по Грамму). Культура на кровяном агаре.

Epidemiologie (maladie antroponoză) Sursa de infecţie: bolnavi cu forme tipice de scarlatină; bolnavi cu forme atipice; bolnavi cu alte forme ale infecţiei streptococice (angina, nazofaringite, bronşite, otite, impetigo, piodermite, erizipel, etc.); purtător sănătos de streptococ. Perioda de contagiune începe din 1 zi de boală şi durează 7-10 zile, la apariţia complicaţiilor 21 de zile.

Modul de transmitere: aerogen (contact direct, prin picături); contact indirect (prin rufării contaminate cu streptococi, veselă etc.); pe cale digestivă (lapte sau produse lactate conta- minate); plăgi operatorii, plaga uterină (post partum, post abortum), leziuni cutanate (traume, combustii, etc.). Indexul de contagiozitate – 0,4 (40%). Sezonul – toamnă, iarnă, început de primăvară. Periodicitate – fiecare 5-7 ani. Imunitatea– antitoxică durabilă pe toată viaţa.

Patogenie 1. Factorul toxic (din prima zi a bolii). Tropizm: – sistemul cardiovascular; – sistemul nervos; – sistemul endocrin Exotoxina eritrogenă (tox. Dic) se răspîndeşte limfogen şi hematogen). 2. Factorul septic (infecţios) – acţiunea Str. β-hemolitic (angina necrotică, complicaţii purulente). Se realizează în unele cazuri din primele zile, mai frecvent a 5-6 zi şi mai >. 3. Factorul alergic - poate fi din primele zile, iar mai frecvent la a 2-3 săptămînă de la debut (sindrom eruptiv, limfadenită, glomerulonefrită, miocardită, sinovită, etc.).

Tablou clinic Perioada de incubaţie zile,12 zile. Sindroamele de bază: Intoxicaţie Intoxicaţie Angina Angina Manifestări linguale Manifestări linguale Eruptiv Eruptiv Descuamaţie Descuamaţie Dermografism Dermografism

Amigdalita: catarală, adesea pultacee, hiperemie orofaringiană intensă istm în flăcări, hiperemie orofaringiană delimitată, limfadenită regională dureroasă.

Group A streptococcal pharyngitis with localized erythema and edema of the tonsils and soft palate.

Manifestări linguale (ciclul lingual): În prima zi de boală limba este acoperită cu un depozit cenuşiu albicios Treptat în următoarele zile se descuamează începînd de la vîrf şi margini, progresînd către bază În a 5-6-a zi de la debut capătă aspect zmeuriu (papilele linguale proieminente, mucoasa roşie) În a zi de la debut – limba lacuită, limba de pisică (limba reepitalizată, roşie inchisă, lucioasă)

Erupţii cutanate: Apar în 1-2-a zi simultan, sunt generalizate, abundente, mai intense pe părţile laterale ale toracelui, triunghiul inghinal, pe părţile flexorii ale extremităţilor superioare şi inferioare, plicile cutanate (axile, plica cotului, etc.) Caracterul: rozeole (1-2 mm, punctiformă) peteşii, hemoragii mărunte miliare. Culoarea: roşie aprinsă. Tenul pielii: hiperemiat. Nu confluiază. La palpare: proieminente, dispar la intinderea tegumentului. Evoluţia: dispar treptat la a 5-6-a zi de la apariţie, fără urme (nu pigmentează).

Semnul Pastia ( linii hemoragice pe pliuri de flexiune) pozitiv. Triunghiul Filatov: Superior - nazo-labial – pal, Inferior – inghinal – intens acoperit cu erupţii descrise mai sus.

Симптом Пастиа. При обильной сыпи часто появляются темно-красная пигментация и петехии в кожных складках, например в локтевых сгибах (симптом Пастиа). Пигментация сохраняется и после того, как сыпь бледнеет.

Dermografism: Bifazic, pal-roz stabil în prima săptămână a bolii şi roz-pal în a 2-a săptămână

Dermografism:

Descuamaţie: Apare după 7-15 zile de boală, este furfuracee (făinoasă, tărăţoasă) pe faţă, urechi, gît, torace şi în lambouri pe degetele membrelor superioare şi inferioare, pe palme şi tâlpi, persistă 2-3 săptămâni.

Clasificarea scarlatinei în funcţie de tipul bolii 1. Tipice 2. Atipice: Fruste: scarlatina rudimentară, scarlatina fără erupţii, amigdalita streptococică. Extrafaringiană. Maligne: hipertoxică, hemoragică.

Clasificarea scarlatinei în funcţie de gradul de severitate a bolii Usoare. Medii. Severe: toxică, septică, toxico-septică.

Clasificarea scarlatinei în funcţie de evoluţia bolii Fără complicaţii şi fără unde alergice. Cu unde alergice. Cu complicaţii: toxice, alergice, purulente. Abortive. Cu acutizări şi recidive.

Forma uşoară (Se întîlneşte în 80-90% din cazuri) Debut brusc Febră 38,0-38,5 C (poate fi subfebrilă) 4-5 zile, sau temperatura normală Sindromul toxic slab pronunţat (cefalee, moleşală) Voma lipseşte, sau poate fi unică Amigdalita catarală Limfadenita regională Erupţii cutanate tipice, uneori de culoare pal-roză, scunde Faza acută a bolii durează 4-5 zile Descuamaţia apare în 2-3-a săptămână Sunt posibile complicaţii alergice şi septice

Forma medie (Se întîlneşte în 10-20% din cazuri) Debut brusc Febră 39-40,0 C Sindromul toxic pronunţat (vome repetate, excitaţie psihomotorie, dereglări de somn) Amigdalita catarală, mai frecvent pultacee (lacunară, foliculară) Limfadenita regională pronunţată Erupţii cutanate tipice, abundente, de culoare roză apinsă, persistă 7-8 zile Faza acută a bolii durează 5-7 zile Complicaţii frecvente

Forma severă toxică (Se întîlneşte în 0,5% din cazuri) Debut brusc, brutal, febră 40-41°C. Vome repetate Sindromul neurotoxic precoce (delir, agitaţie, convulsii, coma, semne meningiene pozitive, etc.) Insuficienţă circulatorie (colaps) Amigdalita catarală sau cu necroze mici superficiale Sindromul hemoragic (epistaxis, erupţii hemoragice, etc.) Erupţii tipice, abundente, de culoare cianotică Şoc toxiinfecţios

Forma severă septică Amigdalita ulcero-necrotică intensă Metastaze septice: otită purulentă, limfadenită submaxilară purulentă, adenoflegmonul, etmoidită, mastoidită, etc. Febra înaltă continuă mai mult de 5 zile Hepato-, splenomegalie Sindromul CID

Forma severă toxico-septică Constituie o combinaţie a două forme: toxică şi septică

Criterii de gravitate în scarlatină Generale: Sindromul neurotoxic Sindromul metabolico-vegetativ (simpaticopareză precoce) Sindromul hemoragic Manifestările septice precoce Locale: Amigdalita pultacee cu depuneri abundente în orofaringe Adenoflegmonul Eruptii hemoragice, epistaxis, etc.

Manifestările clinice în formele atipice Forma frustă Debut acut Evoluţia uşoară Semne de intoxicaţie lipsesc Manifestările clinice sunt slab pronunţate

Forma rudimentară Subfebrilitate, 1-2 zile Starea generală satisfăcătoare Amigdalita de regulă catarală Erupţiile cutanate sunt pale, scunde, pe suprafeţele flexorii ale extremităţilor, articulaţiilor, triunghiul inghinal, etc. Erupţiile păstrează caracterul morfologic Sunt posibile complicaţii (septice, alergice)

Scarlatina fără erupţii Se întîlneşte de regulă la maturi Sindromul eruptiv poate fi foarte slab pronunţat şi de scurtă durată (1-2 ore), rămînînd adesea neobservat Toate celelalte simptome ale scarlatinei tipice (intoxicaţia, amigdalita, limfadenita periferică, limba zmeurie, descuamaţia sunt prezente, însă de scurtă durată Evoluţia bolii în unele cazuri poate fi severă cu complicaţii purulente precoce.

Amigdalita streptococică (Se întîlneşte în focarul de infecţie la persoanele de contact) Poate fi catarală şi pultacee (foliculară, lacunară, necrotică) Are tabloul clinic descris mai sus

Scarlatina exrafaringiană Poarta de intrare pentru streptococul β - hemolitic este plaga operatorie, tegumentele lezate, mucoasa uro-genitală Perioada de incubaţie este scurtă Amigdalita şi modificăril linguale sau slab pronunţate sau lipsesc Erupţiile cutanate apar iniţial la poartă de intrare a infecţiei Limfadenita regională corespunde porţii de intrare

Date clinice şi de evoluţie ale scarlatinei la sugari Predomină forme rudimentare, fruste Debut lent Sindromul de intoxicaţie generală moderat Sindromul eruptiv, amigdalita, manifestarile linguale slab pronuntate Descuamaţia absentă sau slab manifestată Evoluţia bolii adesea este cu complicaţii septice (otite, limfadenite purulente, septicemii) şi suprainfecţii (IRA) Complicaţiile alergice sunt rare sau absente

Complicaţiile în scarlatină Complicaţiile în scarlatină A. Toxice A. Toxice (în prima săptămână a bolii): miocardită hepatită nefrită suprarenalită edem cerebral acut

Complicaţiile în scarlatină Complicaţiile în scarlatină B. Septice B. Septice (precoce şi tardive): otită sinuzită limfadenită adenoflegmon septicemie meningita purulentă endocardită

Шейный лимфаденит. Распространение инфекции из небных миндалин может вызвать гнойный шейный лимфаденит. У детей младшего возраста припухлость шеи может быть весьма значительной даже при умеренных изменениях миндалин.

Complicaţiile în scarlatină Complicaţiile în scarlatină C. Alergice (la a a zi de la debut şi mai târziu): cardita reumatismală reumatism articular acut glomerulonefrită difuză acută eritem nodos purpura trombocitopenică stare febrilă cu adenită, etc.

Evoluţia şi prognosticul Aspecte evolutive ale scarlatinei În formele uşoare şi medii ale scarlatinei durata bolii este de 7-10 zile. În consecinţă – vindecare completă, complicaţii apar extrem de rar. Prognosticul este favorabil. În formele grave pe fundalul tratamentului adecvat şi precoce în 4-5 zile survine stabilizarea clinică, iar vindecarea completă în zile, având continuare un prognostic favorabil. Rareori pot apărea complicaţii septice sau alergice, care necesită tratamentul corespunzător.

Diagnostic Date epidemiologice Tablou clinic Date de laborator

Recomandări pentru culegerea anamnesticului Datele epidemiologice Contact cu bolnavul cu scarlatină, cu amigdalite streptococice sau alte boli streptococice (streptodermii, erizipel, etc.). Contact cu persoane purtătoare de streptococi. Situaţia epidemică la scarlatină în zona geografică. Cazuri de scarlatină în instituţia şcolară, preşcolară etc. Pacient din focar de scarlatină.

Recomandări pentru culegerea anamnesticului Date clinice Debut acut Febră Cefalee Vome Amigdalita dureroasă, adesea pultacee cu hiperemie orofaringiană intensă, delimitată Limfadenită regională dureroasă Exantem micropapulos (punctiform) care apare în 1-2a zi a bolii şi se extinde rapid pe tot corpul îndeosebi la nivelul plicilor cutanate Paloare cimcumorală pe fondalul obrajilor congestionaţi Dinamica manifestărilor linguale (limba zmeurie, limba de pisică) Descuamaţie în lambouri pe degete, palme, tălpi

Investigaţiile paraclinice Analiza generală a sîngelui Analiza generală a urinei Analiza urinei după Niciporenco Cultura secreţiilor orofaringiene la streptococul -hemolitic grupa A Antistreptolizina O în serul sanguin Electrocardiograma (la necesitate) Examenul ultrasonor a cordului (la necesitate)

Diagnosticul de diferenţiere: Pseudotuberculoza Iersinioza Infecţia stafilococică Dermatita toxialergică Rujeola, rubeola Infecţia meningococică (meningococemia) Exantemul enteroviral Varicela Vasculita hemoragică Purpura trombocitopenică Boala Kavasachi

Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu scarlatină Forme severe ale bolii. Prezenţa complicaţiilor. Copiii de vârstă până la 3 ani. Copiii din familii social vulnerabile. Copiii care locuiesc în cămine. Copiii din colectivităţi închise (centre de plasament, şcoli-internate, case de copii, etc.).

Tratament antimicrobian: Penicilin (Fenoximetilpenicilin, Vepicombin) Un/kg în 3-4 prize. Ampicilin (Amoxicilin, Amoxiclav) Un/kg in 3-4 prize. Cefalosporine (Duracef, Cefalexin, Cefatoxim, etc.) – mg/kg în 2-4 prize. Eritromicin (Azitromicin, Vilprofen, Rulid, Spiramicin, etc.) – 20-50mg/kg în 2-4 prize. Bicilin (Benzatinpenicilin G) – Un 1 priză (după cura de antibiotic). Cura de tratament: Forme uşoare – 5-7 zile Forme medii – 7-10 zile Forme severe – 10 zile şi >

Criterii de externare a pacienţilor cu scarlatină Vindecare clinică Lipsa complicaţiilor Analiza generală a sângelui şi sumarul urinei fără modificări patologice, ECG Durata spitalizării 7-10 zile, în prezenţa complicaţiilor mai mult

Supravegherea postexternare a pacienţilor cu scarlatină Va fi efectuată de către medicul de familie. Durata: pacienţii, care au suportat forme uşoare şi medii – 1 luna, cei care au făcut forme severe –3 luni. Examenul clinic si paraclinic (analiza generală a sîngelui, sumarul urinei, ECG) va fi efectuat 1data în 2 saptamâni. Determinarea Streptococcus pyogenes din orofaringe la sfârşitul a 2-a şi a 4-a saptamână a dispensarizării (în forme severe). Consultaţia medicului infecţionist, otorinolaringolog, medicului cardiolog la necesitate

Profilaxia scarlatinei 1. Profilaxia specifică în scarlatină nu este elaborată. 2. Profilaxia nespecifică – măsuri antiepidemice în focar.

Măsuri antiepidemice în focar Bolnav: Depistarea activă şi izolarea precoce a bolnavului la domiciliu sau în secţiile de boli infecţioase pe o durată de 7-10 zile. Declarare obligatorie la CMP teritoriale. Tratamentul bolnavului va dura în formele uşoare şi medii 7-10 zile, în formele grave sau/şi cu complicaţii zile. Admiterea în colectivităţi a convalescenţilor după scarlatină se permite nu mai devreme de ziua a 22-a de la debutul bolii. Durata supravegherii postexternare : Forme uşoare şi medii pe parcurs de o lună Forme severe pe parcurs de 3 luni

Măsuri antiepidemice în focar Persoane de contact Depistarea şi supravegherea persoanelor de contact timp de 7 de zile de la ultimul caz. Examenul clinic se face de către medicul de familie În colectivităţi – carantină pe grup, nu mai sunt admişi copii noi pînă la stingerea focarului epidemic (7 zile de la ultimul caz). Dezinfecţia curentă şi terminală, aerisirea incaperii şi dereticarea umedă de 2-3 ori pe zi.

Exemple de formulare a diagnosticului clinic de bază: 1.Scarlatina, forma tipică, uşoară. 2.Scarlatina, forma tipică, medie. 3.Scarlatina, forma gravă, toxică. Complicaţii: Miocardita toxică. Nefrita toxică. 4.Scarlatina, forma atipică, frustă.