Micoze cutaneo–mucoase

Generalităţi Micozele cutaneo-mucoase sunt afecţiuni superficiale sau profunde date de fungi (lat. ciuperci). Micozele superficiale sunt cauzate de fungii pluricelulari (dermatofiţi) şi unicelulari (levuri), de unde şi gruparea micozelor superficiale în dermatofitoze (dermatofiţii) şi levuroze. Micozele profunde sunt provocate, de regulă, de fungi dimorfi, care au ca proprietate fundamentală prezenţa sub formă de levură in vivo (37ºC) – stare parazitară, precum şi în formă filamentoasă in vitro (25ºC) – stare saprofită.

Clasificare etiologică (botanică)

Clasificare etiologică (botanică) a fungilor patogeni pentru om I. Fungii dermatofiţi cuprind 3 genuri de paraziţi micotici: Trichophyton Trichophyton T.violaceum, T.tonsurans (tricofiţia antropofilă superficială); T.verrucosum, T.gypseum (tricofiţia zooantropofilă supurativă); T.schoenleini (favus); T.rubrum (rubromicoză); T. menthagrophytes var. interdigitale (epidermofiţie plantară). Microsporum Microsporum M.ferrugineum, M.audoini (microsporie antropofilă); M.canis, M.nanum (microsporie zooantropofilă). Epidermophyton Epidermophyton E.floccosum (epidermofiţie inghinală).

DERMATOPHYTES - CLASSIFICATION

Clasificare etiologică (botanică) a fungilor patogeni pentru om II. Fungii keratofiţi cuprind câteva variante de levuri: Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare, precum şi sinonimul Malassezia furfur (pitiriazis versicolor). III. Fungii din genul Candida, specia cea mai răspândită fiind Candida albicans (candidomicoza). IV. Pseudofungii (bacterii filamentoase de fapt) cuprind în special specia Corynebacterium minutissimum (eritrasma) şi specia Actinomyces israelii (actinomicoza). V. Micromicetele (mucegaiurile) includ genurile Aspergillus, Fusarium, Penicillium, Scopulariopsis, etc.

Clasificarea micozelor cutaneo-mucoase I. Dermatofiţii sau Tinea: Epidermofiţie, Rubromicoză, Tricofiţie, Microsporie, Favus Tinea pedis (interdigito-plantară) şi Tinea manum (palmară); Tinea cruris (inghinală); Tinea corporis (pielii glabre); Tinea unguium (onicomicoze); Tinea capitis, Tinea barbae (pilomicoze): pilomicoze uscate sau superficiale – microsporia antropofilă, tricofiţia antropofilă şi favusul; pilomicoze uscate sau superficiale – microsporia antropofilă, tricofiţia antropofilă şi favusul; pilomicoze inflamatoare, supurative sau profunde – microsporia zooantropofilă, tricofiţia zooantropofilă (Kerion Celsi şi sicozisul tricofitic). pilomicoze inflamatoare, supurative sau profunde – microsporia zooantropofilă, tricofiţia zooantropofilă (Kerion Celsi şi sicozisul tricofitic).

Clasificarea micozelor cutaneo-mucoase II. Keratomicoze sau pitirosporoze (pitiriazis versicolor) III. Candidoze: Superficiale (cutaneo-mucoase); Cronice (granulomatoase); Sistemice (viscerale). IV. Micoze profunde (Aspergiloza, Micetomul, Sporotricoză, Blastomicoza, etc.). V. Pseudomicoze (superficiale – Eritrasma; profunde – Actinomicoza).

DERMATOMYCOSES

Clasificare epidemiologică (modalităţi de infectare fungică) Exclusiv de la om (fungi / micoză antropofilă); De la animale şi om (fungi / micoză zoo- antropofilă); Direct din sol (fungi / micoză geofilă); Prin tranziţie de la saprofitism la parazitism (candidoza, pitirosporoza).

Surse de infectare fungucă

Factorii favorizanţi de contaminare Răspândirea largă a încălţămintei confecţionate din materiale sintetice şi cauciuc, care favorizează transpiraţia şi umiditatea crescută a picioarelor. Utilizarea ciorapilor şi a lenjeriei din fibre sintetice, care favorizează transpiraţia. Folosirea detergenţilor în locul săpunurilor. Frecventarea ştrandurilor, piscinelor, băilor publice. Extinderea numărului de persoane care trăiesc o parte din viaţă în colectivitate (şcoli, cămine, internate) sau frecventează locuri de cazare în comun (hoteluri, moteluri, campinguri). Extinderea numărului de persoane care utilizează frecvent şi pe perioade mai îndelungate antibiotice, coricosteroizi, citostatice etc., precum şi a persoanelor ce fac afecţiuni metabolice, în special diabet zaharat şi obezitate, factori ce favorizează infecţiile fungice. Migraţiunea umană (temporară sau permanentă), factor ce favorizează vehicularea agenţilor fungici.

Manifestări clinice De regulă, elementul morfologic primar esenţial pentru micozele cutaneo-mucoase este macula eritematoasă, care îşi are particularităţile sale în diferite afecţiuni fungice; elementele secundare sunt scuamele, iar în formele exudative şi crustele.

Tinea capitis Microsporia Forma zooantropofilă: plăci eritematoase mai puţin numeroase, 2-3 focare, şi mai mari, 3-5 cm, scuamoase, rotunde, bine delimitate. În focare firele de păr se rup uniform la 5-8 mm de emergenţă. Forma antropofilă: plăcile sunt multiple, dimensiunile mici, descuamarea slab pronunţată, firele de păr se rup neuniform în focare la 5-8 mm de emergenţă.

Microsporia zooantropofilă

Microsporia antropofilă

Tinea capitis Tricofiţia Forma zooantrpofilă: numită şi Kerion Celsi, este o formă clinică supurativă, profundă, inflamatorie. Evoluează în 3 stadii: eritematos, infiltrativ şi de absces folicular (tumoral). În stadiul clinic relevant se prezintă cu un placard tumoral şi dureros, rotund-ovalar, de obicei unic, fluctuent la palpare, la presiune eliminându-se puroi şi firele de păr din fiecare folicul pilos implicat (simptomul fagurilor de miere Celsi). La copii leziunile de pilomicoză supurativă sunt localizate în pielea capului (Tinea capitis), în timp ce la bărbaţii adulţi – în barbă şi mustaţă (Tinea barbae sau sicozis parazitar).

KERION CELSI (tricofiţia zooantropofilă)

TINEA BARBAE

Tinea capitis Tricofiţia Forma antropofilă: poate fi împărţită în două forme clinice – uscată şi cronică. Forma uscată se prezintă cu plăci eritematoase mici şi numeroase, acoperite cu scuame furfuracee, relativ aderente. Perii sunt rupţi la 1-3 mm de emergenţă. Un număr de cazuri relativ mic, în special la fete, boala ne tratată nu se vindecă spontan la pubertate şi continuă să evolueze toată viaţa, realizând o tricofiţia cronică a adultului. Forma cronică se manifestă prin puncte negre şi plăcuţe atrofice la nivelul scalpului.

Tricofiţia antropofilă

Tinea capitis Favusul – forme clinice: în godeuri, scuamoasă (pitiriazică), impetigoidă (pustuloasă).

FAVUS

Tinea pedis et Tinea manum Forma dishidrozică veziculoasă: erupţie eritemato- veziculoasă cu o evoluţie excentrică în multiple plăci, cu contur relativ policiclic, cu sediul pe laba piciorului şi în spaţiile interdigito-plantare. În unele cazuri pe fond edematos apar bule. Agravarea maladiei survine în anotimpul cald. Se asociază cu o dishidroză palmară cu manifestări de sensibilizare la distanţă. Forma uscată, scuamoasă, hiperkeratozică, predominant cronică şi rebelă la tratament, ia aspectul de focare izolate cu localizare în regiunea plantară, pe marginile tălpilor, pe călcâie etc. Zonele afectate sunt rozate, hiperkeratozice acoperite cu scuame fine, cu epiderm îngroşat, fisuri dureroase. Forma intertriginoasă afectează cu precădere spaţiile interdigitale, unde epidermul este macerat, albicios, cu suprafeţe erodate şi fisuri dureroase.

Tinea pedis, forma dishidrozică

Tinea pedis, forma hiperkeratozică

Tinea pedis, forma intertriginoasă

TINEA MANUS PALMARIS

Tinea manus

Tinea unguium Se prezintă trei forme clinice: normotrofică,hipertrofică, atrofică (onicolitică).

DERMATOPHYTES AND THE NAILS

TINEA UNGUIUM

Tinea corporis Focare eritemato-scuamoase rotund- inelare sau ovalare, bine delimitate, cu marginea papulo-veziculoasă elevată (herpes circinat).

TINEA CORPORIS

Tinea cruris Epidermofiţia inghinală: plăci eritematoase, policiclice, bine delimitate, cu extindere progresivă periferică, acoperite cu scuame şi vezicule; uneori întreaga suprafaţa este zemuindă, alteori placardul este mai uscat, cu descuamaţie furfuracee.

TINEA CRURIS

Pitiriasis versicolor Macule, localizate pe trunchi, de culoare galbenă, brun-închisă sau acromică, de dimensiuni variate, până la plăci mari, policiclice, cu o descuamare fină şi discretă (simptomul Benie). La badijonare cu Sol. Iodi 2-3% plăcile fixează mai intens iodul – simptomul Baltzer pozitiv.

PITYRIASIS VERSICOLOR

Candidoze Candidoze ale mucoaselor Candidoza bucală (muguet sau mărgăritărel). Comisurita candidozică (perleş, cheilita angulară). Cheilita candidozică. Vulvo-vaginita candidozică. Uretrita şi balanopostita candidozică. Candidoze cutanate Forma intertriginoasă (intertrigo candidozic): intertrigo interdigital al măinilor, intertrigo inghino-crural, intertrigo ano- rectal şi genito-fesier, intertrigo axilar, intertrigo submamar. Perionixul şi onixul candidozic. Eritrodermia candidozică. Candidoze muco-cutanate cronice Candidimicoză bucală cronică. Candidomicoză endocrină. Candidomicoză difuză cronică. Granulomul candidozic. Candidoze viscerale şi sistemice

Intertrigo candidozic

Perionixul şi onixul candidozic

Diagnosticul de laborator Examenul microscopic (micologic) direct Se face prin examinare la microscop între lamă şi lamelă a scuamelor, firelor de păr, fragmentelor de unghie sau a secreţiei şi exudatelor mucoaselor afectate, precum şi a puroiului din zonele afectate; produsele patologice cornoase se disociază mai întâi cu soluţie KOH de 20-40%. În keratomicoze – scuame cu spori grupaţi în ciorchine, filamente miceliene scurte mai des, lungi mai rar, formând o reţea; În dermatofiţii – scuame şi fragmente unghiale cu filamente miceliene caracteristise (în microsporie scurte, în tricofiţie lungi); fire de păr cu filamente miceliene şi artrospori, iar în favus mai sunt şi bule de aer. În funcţie de specie, sporii rămân situaţi strict în tija părului, fiind spori endotrix, sau erup în exterior, adică în foliculul pilos, formând spori ectotrix. Astfel, afectare endotrix se denotă pentru T.violaceum şi T.tonsurans – în tricofiţia antropofilă; precum şi pentru T.schoenleini – în favus. Afectarea endo-ectotrix este caracteristică pentru M.canis în microsporie, pentru T.verrucosum cu spori mari (megasporon), precum şi pentru T.gypseum (T.mentagrophytes var.gypseum sau asteroides) cu spori mici (microides) – în tricofiţia zooantropofilă supurată. În candidomicoze – celule levurice înmugurite şi frecvent pseudomiceliu.

Endothrix spore growth

Small-spored ectothrix growth

Large-spored ectothrix growth

Pseudohyphae of C.albicans (in vaginal mucosa of rat)

Scraping the edge of lesion for microscopic examination

Trichophyton mentagrophytes

Trichophyton rubrum

Epidermophyton floccosum

Aspergillus fumigatus: microscopy

Diagnosticul de laborator Examenul prin culturi pe medii selective. Precizează diagnosticul de specie al agentului fungic. Mediul clasic de preparare a culturilor este mediul de probă Sabouraud: glucoză brută 4 g, peptonă granulată 1g, agar (sau geloză) 2 g, apă distilată 100 g. În caz de eminenţă a unei contaminări a culturii, mediile sunt suplimentate cu antibiotice şi cicloxemidă. Se poate practica şi antibiograma (micograma) cu adăugarea substanţei antifungice de testat în concentraţii crescânde.

Culturing: a) T.rubrum; b) E.floccosum; c) T.mentagrophytes; d) M.canis

Diagnosticul de laborator Fluoroscopia cu lampa Wood S-a descoperit că în condiţii obscure părul infestat cu anumiţi agenţi fungici produce o fluorescenţă caracteristică la radiaţia UV trecută prin filtrul Wood, care conţine silicat de bariu şi transmite raze UVA cu lungimea de undă de 365 nano-metri. Această metodă este informativă în diagnosticul microsporiei (fluorescenţă verde-vie în forma antropofilă şi verde-pal în cea zooantropofilă), favusului (fluorescenţă verde palidă), pitiriazisului versicolor (fluorescenţă verzuie-maro) şi eritrasmei (fluorescenţă roşu-coral). În tricofiţii, epidermofiţii şi candidomicoze fluorescenţa în lampa Wood este absentă.

WOOD'S LIGHT

Tratamentul general Poliene: Amphotericine B (1956) Amphotericine B (1956) Nystatine (1951) Nystatine (1951)Azoli: Imidazoli – Myconazole (1969); Ketokonazole (1977) Imidazoli – Myconazole (1969); Ketokonazole (1977) Triazoli – Itraconazole (1980); Fluconazole (1982) Triazoli – Itraconazole (1980); Fluconazole (1982)Alilamine: Terbinafine TerbinafineMorfoline: Amorolfine (1989) Amorolfine (1989)Alte: Flucytosine (1957) Flucytosine (1957) Grizeofulvine (1958) Grizeofulvine (1958) Potassium iodide (1811) Potassium iodide (1811)

Tratamentul topic 1. Antimicotice topice: unguent de sulf 5-10%, tinctură de iod 2-5%, soluţie Castelan, soluţie albastru de metilen 2%, clotrimazol, miconazol, econazol, ketokonazol (nizoral), natamicină (pimafucină), ciclopiroxolamină (ciclopirox, batrafen), terbinafină (lamisil), bifonazol (micospor), naftifină (exoderil). 2. Keratolitice (în hiperkeratoze micotice): unguent de acid salicilic de %, unguent Arievici (cu acid lactic şi salicilic), unguent Whitefield (cu acid benzoic). 3. Keratoplastice (în infiltrate micotice): unguent cu ihtiol 10%, unguent cu gudron 3-5%, unguent cu naftalan 3- 5%. 4. Comprese umede cu dezinfectante (în micoze exudative): soluţia d-Alibur, rivanol, tanin, permanganat de potasiu, furacilină.