OPERAŢIA CEZARIANĂ Prezentat de Dr. Angela Pavlenco Doctor în medicină, asistent la USMF catedra Obstetrică- Ginecologie

PLANUL LECŢIEI 1. ASPECTUL ISTORIC 2. ACTUALITATEA 3. CLASIFICAREA OC 4. CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC 5. ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC 6. COMPLICAŢIILE OC

OPERAŢIA CEZARIANĂ Termenul de naştere prin cezariană este definit ca extragerea fătului prin incizie chirurgicală ce presupune laparotomie şi histerotomie Termenul de naştere prin cezariană este definit ca extragerea fătului prin incizie chirurgicală ce presupune laparotomie şi histerotomie DEFINIŢIE

OPERAŢIA CEZARIANĂ Cezariana tubară (extragerea embrionului în sarcina ectopică la nivel tubar) Cezariana tubară (extragerea embrionului în sarcina ectopică la nivel tubar) Cezariana pe cale vaginală (extragerea unui făt mort sau foarte mic) Cezariana pe cale vaginală (extragerea unui făt mort sau foarte mic) Cezariana mică (extragerea feţilor neviabili, se impune pentru salvarea vieţii mamei) Cezariana mică (extragerea feţilor neviabili, se impune pentru salvarea vieţii mamei) DEFINIŢIE

OPERAŢIA CEZARIANĂ Este una din cele mai vechi intervenţii obstetricale

ASPECTUL ISTORIC

Evul mediu târziu cezariana este cunoscuta la morţi si muribunzi cezariana este cunoscuta la morţi si muribunzi efectuata de moase si poate ocazional de preoţi efectuata de moase si poate ocazional de preoţi gura mamei sa fie ţinuta deschisa pâna la terminarea operaţiei, ca aerul să ajungă la copil gura mamei sa fie ţinuta deschisa pâna la terminarea operaţiei, ca aerul să ajungă la copil incizie de-a lungul hemiabdomenului stâng incizie de-a lungul hemiabdomenului stâng

ASPECTUL ISTORIC Ca tehnică se recomanda incizia dreaptă sau stângă, uterul să nu fie cusut pentru că el are o mare putere de retractie. Ca tehnică se recomanda incizia dreaptă sau stângă, uterul să nu fie cusut pentru că el are o mare putere de retractie. Aceasta eroare a ramas valabilă aproape 300 de ani. Aceasta eroare a ramas valabilă aproape 300 de ani. Mortalitatea maternă constituia % Mortalitatea maternă constituia % La sfârsitul sec. XVII obstetricienii olandezi erau egali celor francezi, germanii fiind mult in urma lor. La sfârsitul sec. XVII obstetricienii olandezi erau egali celor francezi, germanii fiind mult in urma lor. Prima cezariana la o femeie în Germania este cunoscută din Prima cezariana la o femeie în Germania este cunoscută din

ASPECTUL ISTORIC secolul XVI cezariană pe viu (Ambroise Pare) cezariană pe viu (Ambroise Pare) Patru feciori sau fecioare curajoase sa-l ajute pe chirurg. Trei o ţin pe femeie de trup si de braţe, iar al patrulea stă in genunchi si ţine picioarele gravidei. Linia taieturii in dreapta buricului trebuie trasată in prealabil de operator cu o cerneală buna la marginea externă a muschiului drept abdominal. Să tragă si 3-4 linii transversale pentru a marca locul cusăturii. Dacă pacienta este curajoasă, sa stea la marginea patului, daca e slabă să fie pusă in pat si culcată pe perne astfel incât sa stea pe jumatate sezând. Această pozitie este bună, pentru că multora le e frică de sânge. Patru feciori sau fecioare curajoase sa-l ajute pe chirurg. Trei o ţin pe femeie de trup si de braţe, iar al patrulea stă in genunchi si ţine picioarele gravidei. Linia taieturii in dreapta buricului trebuie trasată in prealabil de operator cu o cerneală buna la marginea externă a muschiului drept abdominal. Să tragă si 3-4 linii transversale pentru a marca locul cusăturii. Dacă pacienta este curajoasă, sa stea la marginea patului, daca e slabă să fie pusă in pat si culcată pe perne astfel incât sa stea pe jumatate sezând. Această pozitie este bună, pentru că multora le e frică de sânge. Daca această stare nu permite efectuarea unei operaţii, atunci este bine să ne retragem cu scuze onorabile Daca această stare nu permite efectuarea unei operaţii, atunci este bine să ne retragem cu scuze onorabile

ASPECTUL ISTORIC amputarea supravaginală al uterului împreună cu fătul (Rein în Rusia şi Porro în Italia) Mortalitatea maternă s-a micşorat până la 24-25%

ASPECTUL ISTORIC Aa. 80 sec. XIX a început să se aplice sutură pe uter, s-a întrodus metode de asepsie, antisepsie şi analgezie Mortalitatea maternă s-a micşorat până la 7% La înc. sec. XX sunt formulate indicaţiile şi contraindicaţiile în OC Se practică incizia în segmentul inferior

ASPECTUL ISTORIC O dată OC întotdeauna OC (1816) Modificat ca: O dată OC nu întotdeauna Cezariană Noua modificare: O dată OC întotdeauna naştere în staţionar

ACTUALITATEA OC prezintă o intervenţie chirurgicală masivă, care poate avea un potenţial înalt de beneficiu, dar cuprinde în sine şi un risc esenţial atât pentru mamă cât şi pentru făt. Riscul poate fi micşorat la minimum prin: refuzul efectuării operaţiilor neargumentate şi refuzul efectuării operaţiilor neargumentate şi prin alegerea corectă al tehnicii operative şi anisteziologie prin alegerea corectă al tehnicii operative şi anisteziologie

ACTUALITATEA Naşterea prin cezariană este efectuată printr-un arsenal vast de indicaţii Naşterea prin cezariană este efectuată printr-un arsenal vast de indicaţii Nu există motiv singur pentru nici un obstetrician de a recomada şi de a efectua naşterea prin cezariană Nu există motiv singur pentru nici un obstetrician de a recomada şi de a efectua naşterea prin cezariană

FRECVENŢA Operaţia cezariană prezintă o tendinţă de creştere constantă atât în RM, cât şi pe plan mondial Operaţia cezariană prezintă o tendinţă de creştere constantă atât în RM, cât şi pe plan mondial

FRECVENŢA

FRECVENŢA

FRECVENŢA

FRECVENŢA Factorii care cauzează creşterea frecvenţei OC: materni Monitorizare electronică materno-fetală Monitorizare electronică materno-fetală Distocie Distocie Cezariana repetată Cezariana repetată Primiparietatea (m.m. 30 ani) Primiparietatea (m.m. 30 ani) Scăderea factorului de risc matern Scăderea factorului de risc matern

FRECVENŢAFetali Fătul ca pacient Fătul ca pacient Prezentaţia pelvină Prezentaţia pelvină Supramatiraţia Supramatiraţia Sarcina multiplă Sarcina multiplă RDIU RDIU Reproducerea umană asistată Reproducerea umană asistată

FRECVENŢA Conduita obstetricală Scăderea aplicării de forceps Scăderea aplicării de forceps Analgezia epidurală Analgezia epidurală Litigiu obstetrician-pacientă Litigiu obstetrician-pacientă

CLASIFICAREA OC Tradiţională Cezariana neplanificată (urgentă) Cezariana neplanificată (urgentă) Cezariana planificată (electivă) Cezariana planificată (electivă) Morbiditatea şi mortalitatea semnificativ este mai mare în cezariana neplanificată Morbiditatea şi mortalitatea semnificativ este mai mare în cezariana neplanificată

CLASIFICAREA OC Gradul de urgentare I OC imperativă – implică salvarea imediată a vieţii mamei sau copiluilui. I OC imperativă – implică salvarea imediată a vieţii mamei sau copiluilui. II. OC de necisitate – implică suferinţa maternă sau fetală ce nu necesită salvarea vieţii imediat. II. OC de necisitate – implică suferinţa maternă sau fetală ce nu necesită salvarea vieţii imediat. III. OC de prudenţă – nu implică suferinţă maternă sau fetală dar necesită naştere timpurie. III. OC de prudenţă – nu implică suferinţă maternă sau fetală dar necesită naştere timpurie. IV. OC electivă – timpul naşterei se potriveşte pentru femeie şi pesonalul medical IV. OC electivă – timpul naşterei se potriveşte pentru femeie şi pesonalul medical

CLASIFICAREA OC

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC Indicaţii pentru operaţia cezariană în timpul sarcinii Placenta previa completă sau parţială Placenta previa completă sau parţială Abruptio placentae moderată sau severă Abruptio placentae moderată sau severă Cicatrice anterioară clasică pe uter sau 2 cicatrici pe uter Cicatrice anterioară clasică pe uter sau 2 cicatrici pe uter Candilom acumulat masiv în canalul de naştere Candilom acumulat masiv în canalul de naştere Hipertensiune severă cauzată de sarcină, sindromul HELLP Hipertensiune severă cauzată de sarcină, sindromul HELLP Tratamentul îndelungat al cuplului steril cu fecundare in vitro Tratamentul îndelungat al cuplului steril cu fecundare in vitro Patologie extragenitală decompensată Patologie extragenitală decompensată Suferinţa fetală (caracteristici îngrijorătoare ale BCF ce indică hipoxia) Suferinţa fetală (caracteristici îngrijorătoare ale BCF ce indică hipoxia) Herpex simplex activ Herpex simplex activ

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC Indicaţii pentru operaţia cezariană în timpul travaliului Placenta previa completă sau parţială Placenta previa completă sau parţială Abruptio placentae moderată sau severă Abruptio placentae moderată sau severă Distocii în naştere Distocii în naştere Bazin clinic strâmtat Bazin clinic strâmtat Malprezentări fetale Malprezentări fetale Suferinţă fetală acută Suferinţă fetală acută Iminenţă de ruptură uterină Iminenţă de ruptură uterină Inducerea naşterii soldată cu insucces Inducerea naşterii soldată cu insucces Cordon ombilical prolabat Cordon ombilical prolabat

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC Contraindicaţii Deces fetal Deces fetal Făt nonviabil Făt nonviabil Starea fătului incompatibilă cu viaţa Starea fătului incompatibilă cu viaţa

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC Materne Distocie de dinamică necorectată medicamentos Distocie de dinamică necorectată medicamentos Bazin chirurgical Bazin chirurgical Boli asociate sarcinii Boli asociate sarcinii Operaţii plastice perineale Operaţii plastice perineale Condiloame vaginale şi vulvare Condiloame vaginale şi vulvare Tumori benigne sau maligne praevia Tumori benigne sau maligne praevia

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC Fetale Suferinţa fetală (stresul fetal) Suferinţa fetală (stresul fetal) Prezentaţia pelvină la primirare cu membrane rupte prematur sau precoce; cu deflecţiune primară a capului; asociată cu prematuritatea Prezentaţia pelvină la primirare cu membrane rupte prematur sau precoce; cu deflecţiune primară a capului; asociată cu prematuritatea Prematuritatea: G<1500 g Prematuritatea: G<1500 g Supramaturaţia Supramaturaţia Herpes simplex virus Herpes simplex virus Purpură imună trombocitopenică Purpură imună trombocitopenică Anomalii fetale care nu permit naşterea pe cale vaginală (canjoined twins) Anomalii fetale care nu permit naşterea pe cale vaginală (canjoined twins)

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC Feto-materne Disproporţie feto-maternă Disproporţie feto-maternă Lipsa de progresiune a prezentaţiei Lipsa de progresiune a prezentaţiei Hipertensiune indusă de sarcină (preeclampsie-eclampsie) Hipertensiune indusă de sarcină (preeclampsie-eclampsie)

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC Anexiale Placenta praevia centrală şi parţial centrală Placenta praevia centrală şi parţial centrală Dezlipirea prematură de placentă normal inserată Dezlipirea prematură de placentă normal inserată Patologie de cordon Patologie de cordon

CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

Absolute (placenta praevia, dezlipirea prematură de placentă normal inserată, prolabarea cordonului ombilical) Absolute (placenta praevia, dezlipirea prematură de placentă normal inserată, prolabarea cordonului ombilical) Relative Relative

LUAREA DECIZIEI PENTRU OC LUAREA DECIZIEI PENTRU OC comunicarea şi informaţia trebuie să fie prevăzute într-o formă accesibilă comunicarea şi informaţia trebuie să fie prevăzute într-o formă accesibilă acordul pentru OC trebuie de solicitat după ce se furnizează gravidei informaţia acordul pentru OC trebuie de solicitat după ce se furnizează gravidei informaţia

TERMENUL OC OC planică OC trebuie efectuată după 39 săpt de gestaţie pentru a micşora riscul detresului respirator. OC trebuie efectuată după 39 săpt de gestaţie pentru a micşora riscul detresului respirator.

TERMENUL OC OC urgentă: în cazurile de suspecţie sau confirmare a compromisului fetal acut naşterea trebuie terminată cât e posibil de rapid în cazurile de suspecţie sau confirmare a compromisului fetal acut naşterea trebuie terminată cât e posibil de rapid standartul acceptat este de 30 minute standartul acceptat este de 30 minute

ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC Testarea preoperatorie controlul hemoglobinei controlul hemoglobinei prescrierea antibioticelor (o doză din prima generaşie cefalosporine sau ampicilină) prescrierea antibioticelor (o doză din prima generaşie cefalosporine sau ampicilină) determinarea riscului bolii tromboembolice (se oferă ciorapi speciali, hidratare, mobilizarea precoce şi administrarea heparinei cu masa moleculară mică ) determinarea riscului bolii tromboembolice (se oferă ciorapi speciali, hidratare, mobilizarea precoce şi administrarea heparinei cu masa moleculară mică ) întroducerea cateterului permanent în vizica urinară întroducerea cateterului permanent în vizica urinară

ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC Femeilor sănătoase cu sarcină necomplicată nu se oferă: grupa şi rezus factor grupa şi rezus factor compatibilitatea sangvină compatibilitatea sangvină timpul de coagulare timpul de coagulare USG preoperatorie pentru apreciera localizării placentei USG preoperatorie pentru apreciera localizării placentei

ANESTEZIA PENTRU OC Anestezie regională (indicată în majoritatea OC) Anestezie regională (indicată în majoritatea OC) Spinală Spinală Epidurală Epidurală Combinată CSE Combinată CSE Anestezie generală (indicată în distres fetal sever) Anestezie generală (indicată în distres fetal sever) Anestezia rămâne a fi responsabilă în ~ 3-12% din toate mortalităţile materne Anestezia rămâne a fi responsabilă în ~ 3-12% din toate mortalităţile materne

ANESTEZIA PENTRU OC Simplă Simplă Acţiune rapidă Acţiune rapidă asigură o blocadă profundă asigură o blocadă profundă Lipseşte riscul matern de toxicitate Lipseşte riscul matern de toxicitate Transferul minimal al preparatelor medicamentoase la făt Transferul minimal al preparatelor medicamentoase la făt Lipsa riscului depresiei anestetice la făt Lipsa riscului depresiei anestetice la făt Anestezie regională

INDICAŢIILE PENTRU ANESTEZIA GENERALĂ ÎN OC Distres fetal acut în absenţa analgeziei epidurale preexistente Distres fetal acut în absenţa analgeziei epidurale preexistente Hipovolemie acută maternă Hipovolemie acută maternă Goagilopatie semnificativă Goagilopatie semnificativă Anestezie regională inadecvată Anestezie regională inadecvată Refuzul matern la anestezie regională Refuzul matern la anestezie regională

TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL I. Incizia transversală Incizie Pfannenstiel Incizie Pfannenstiel Incizie Pfannenstiel modificată Incizie Pfannenstiel modificată II. incizia mediană verticală II. incizia mediană verticală se indica in cazuri de extreme, se indica in cazuri de extreme, daca este o pacienta obeza sau daca este o pacienta obeza sau daca există cicatrice mediane anterioare daca există cicatrice mediane anterioare ofera simplitate, rapiditate, ofera simplitate, rapiditate, dar lasă cicatrice pasibile de ventratii postoperatorii si are aspect inestetic. dar lasă cicatrice pasibile de ventratii postoperatorii si are aspect inestetic.

TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL A.Incizie Pfannenstiel B.Incizie Pfannenstiel modificată C.Incizie mediană D.Incizie paramediană

INCIZIA LA NIVELUL PERETELUI ABDOMINAL

INCIZIA PERETELUI UTERIN AÎn segmentul inferioe al uterului A. În segmentul inferioe al uterului C. Incizia clasică D. Incizia în J

INCIZIA PERETELUI UTERIN În segmentul inferior Marginile segmentului inferior sunt subţiri şi deaceia suturarea este mai bună Marginile segmentului inferior sunt subţiri şi deaceia suturarea este mai bună Este un segment pasiv deoarece nu se contractă, astfel vindicarae este mai bună. Este un segment pasiv deoarece nu se contractă, astfel vindicarae este mai bună. Este acoperit de peritoneu, rămâne în pelvis de aceia probabilitatea de formare al aderenţelor este mică. Este acoperit de peritoneu, rămâne în pelvis de aceia probabilitatea de formare al aderenţelor este mică. Probabilitatea de ruptură uterină în următoarea sarcină este cu mult mai mică Probabilitatea de ruptură uterină în următoarea sarcină este cu mult mai mică Metoda clasică Marginile segmentului sunt groase şi deaceia sunt dificultăţi în apropierea lor. Este un segment activ, astfel contracţiile slăbesc suturile Este un segment activ, astfel contracţiile slăbesc suturile Nu este acoperit de peritoneu, rămâne în cavitatea abdomenală şi deaceia sunt mai multe şanse de formare al aderenţelor Nu este acoperit de peritoneu, rămâne în cavitatea abdomenală şi deaceia sunt mai multe şanse de formare al aderenţelor Probabilitatea de ruptură uterină în următoarea sarcină este de 8 ori mai mare Probabilitatea de ruptură uterină în următoarea sarcină este de 8 ori mai mare

INCIZIA PUNGII AMNIOTICE

NAŞTEREA PRIN CEZARIANĂ

COMPLICAŢIILE OC Mortalitatea maternă după OC e de la 5 până 30% la 1000 născuţi vii Mortalitatea perinatală e de la 5 până la 10% -datorită: Cesarianei urgente.Cesarianei urgente. Asfexiei fetale (RDS)Asfexiei fetale (RDS) PrematurităţiiPrematurităţii InfecţieiInfecţiei Hemoragiei intracraniene.Hemoragiei intracraniene.

COMPLICAŢIILE OC Imediate:Hemoragie Şoc, sepsis Riscuri anestetice Tromboză, complicaţiile plăgii Ilius paralitic Complicaţii materne: Îndepărtate: Hernia incizională Ruptură de uter în sarcina următoare

Uter atonic Uter atonic Patologia de inserţie al placentei Patologia de inserţie al placentei Lacerarea excensinvă al uterului în caz de ruptură uterină şi afectarea excensivă al ligamentului lat Lacerarea excensinvă al uterului în caz de ruptură uterină şi afectarea excensivă al ligamentului lat Couvalair uterus Couvalair uterus INDICAŢIILE PENTRU HISTERECTOMIE

BIBLOGRAFIE Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. Arch Surg 1985 Dec; 120(12): [Medline]. Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. Arch Surg 1985 Dec; 120(12): [Medline].[Medline] Barclay DL: Cesarean hysterectomy. Thirty years' experience. Obstet Gynecol 1970 Jan; 35(1): [Medline]. Barclay DL: Cesarean hysterectomy. Thirty years' experience. Obstet Gynecol 1970 Jan; 35(1): [Medline].[Medline] Beck AC: Observations on a series of cesarean sections done at the Long Island College Hospital during the past six years. Am J Obstet Gynecol 1919; 79: 197. Beck AC: Observations on a series of cesarean sections done at the Long Island College Hospital during the past six years. Am J Obstet Gynecol 1919; 79: 197. Bonnar J: Venous thromboembolism and pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1981 Aug; 8(2): [Medline]. Bonnar J: Venous thromboembolism and pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1981 Aug; 8(2): [Medline].[Medline] Cartwright PS, Pittaway DE, Jones HW 3rd, Entman SS: The use of prophylactic antibiotics in obstetrics and gynecology. A review. Obstet Gynecol Surv 1984 Sep; 39(9): [Medline]. Cartwright PS, Pittaway DE, Jones HW 3rd, Entman SS: The use of prophylactic antibiotics in obstetrics and gynecology. A review. Obstet Gynecol Surv 1984 Sep; 39(9): [Medline].[Medline] Cho MK, Kim YH, Song TB: Predictive factors for vaginal birth after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2004 Sep; 86(3): 392-3[Medline]. Cho MK, Kim YH, Song TB: Predictive factors for vaginal birth after cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2004 Sep; 86(3): 392-3[Medline].[Medline] Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds): Williams Obstetrics. 19th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds): Williams Obstetrics. 19th ed. Norwalk, Conn: Appleton & Lange; Depp R: Cesarean section. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingston; Depp R: Cesarean section. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingston; Duff P: Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet Gynecol 1986 Feb; 67(2): [Medline]. Duff P: Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet Gynecol 1986 Feb; 67(2): [Medline].[Medline] Duff P, Gibbs RS: Pelvic vein thrombophlebitis: diagnostic dilemma and therapeutic challenge. Obstet Gynecol Surv 1983 Jun; 38(6): [Medline]. Duff P, Gibbs RS: Pelvic vein thrombophlebitis: diagnostic dilemma and therapeutic challenge. Obstet Gynecol Surv 1983 Jun; 38(6): [Medline].[Medline] Eastman NJ: The role of Frontier America in the development of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1932; 24: 919. Eastman NJ: The role of Frontier America in the development of cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1932; 24: 919.