BOLILE SUPRARENALELOR Gheorghe Caradja Doctor în ştiinţe medicale, Conferenţiar universitar

BOLILE SUPRARENALELOR Date generale despre suprarenale 1550 – Leonardo da Vinci a desemnat pentru prima dată suprarenalele fără a le denumi – Leonardo da Vinci a desemnat pentru prima dată suprarenalele fără a le denumi. Suprarenalele sunt situate retroperitoneal, anterolateral de vertebrele 11, 12 toracale şi prima lombară, pe partea anteromedială a rinichilor. Uneori ectopic - în rinichi, splină, paraaortal, bazin, uter, ovare, testicule. Rareori se nasc copii cu o suprarenală. Suprarenalele sunt situate retroperitoneal, anterolateral de vertebrele 11, 12 toracale şi prima lombară, pe partea anteromedială a rinichilor. Uneori ectopic - în rinichi, splină, paraaortal, bazin, uter, ovare, testicule. Rareori se nasc copii cu o suprarenală.

CORTICOSUPRARENALELE se formează de la săptămâni de gestaţie, dependenţa de ACTH de la 10 – 20 săptămâni, formarea definitivă - în primii 3 ani de viaţă. se formează de la săptămâni de gestaţie, dependenţa de ACTH de la 10 – 20 săptămâni, formarea definitivă - în primii 3 ani de viaţă. Suprarenala dreaptă-aspect piramidal; stânga- semilunar. Suprarenala dreaptă-aspect piramidal; stânga- semilunar. Lungimea fiecărei suprarenale de 4 – 6 cm, lăţimea 2 – 3 cm, grosimea 1 cm, greutatea 4 – 5 grame, pot regenera. Lungimea fiecărei suprarenale de 4 – 6 cm, lăţimea 2 – 3 cm, grosimea 1 cm, greutatea 4 – 5 grame, pot regenera. reprezintă 80 – 90% din glandă, include 3 zone active: reprezintă 80 – 90% din glandă, include 3 zone active: Zona glomerulară, externă, ocupă cca 15% din cortex, produce mineralocorticoizi – aldosteron şi puţin dezoxicorticosteron Zona glomerulară, externă, ocupă cca 15% din cortex, produce mineralocorticoizi – aldosteron şi puţin dezoxicorticosteron Zona fasciculată ocupă cca 75% din cortex, situată sub zona glomerulară, producătoare de glucocorticoizi şi puţini androgeni; Zona fasciculată ocupă cca 75% din cortex, situată sub zona glomerulară, producătoare de glucocorticoizi şi puţini androgeni; Zona reticulată situată sub zona fasciculată, producătoare de androgeni şi puţini estrogeni şi glucocorticoizi. Zona reticulată situată sub zona fasciculată, producătoare de androgeni şi puţini estrogeni şi glucocorticoizi.

Biosinteza hormonilor corticosuprarenali Colesterol P450scc P450scc Pregnenolon P450c17 17-OH-pregnenolon P450c17 Dehidroepiandrosteron 3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD 3β-HSD Progesteron P450c17 17-OH-progesteron P450c17 Androstendion P450c21 P450c21 17-KSreductaza P450c21 P450c21 17-KSreductaza Deoxicorticosteron 11-deoxicortizol Testosteron P450c11 P450c11 P450c11 P450c11 Corticosteron Cortizol P450aldo P450aldoAldosteron P450scc - fermentul scindării lanţului lateral(desmolaza); P450scc - fermentul scindării lanţului lateral(desmolaza); P450c α-hidroxilaza/17,20-liaza; P450c α-hidroxilaza/17,20-liaza; 3β-HSD - hidroxisteroiddehidrogenaza; 3β-HSD - hidroxisteroiddehidrogenaza; P450c hidroxilaza; P450c hidroxilaza; P450c β-hidroxilaza; P450c β-hidroxilaza; P450aldo - aldosteronsintaza P450aldo - aldosteronsintaza

Metabolismul şi excreţia Transformarea steroizilor corticosuprarenali are loc în ficat, apoi eliminaţi cu urina în 90%. Transformarea steroizilor corticosuprarenali are loc în ficat, apoi eliminaţi cu urina în 90%. Aldosteronul sub formă de tetra- şi hexahidroaldo- steron. Aldosteronul sub formă de tetra- şi hexahidroaldo- steron. Cortizolul eliminat la nivel renal ca 17 hidroxicortico- steroizi (17 – OHCS). Cortizolul eliminat la nivel renal ca 17 hidroxicortico- steroizi (17 – OHCS). Androgenii eliminaţi cu urina ca 17 ketosteroizi(17- KS: androsteron, etiocolanolon, DHEAS–sulfat). Androgenii eliminaţi cu urina ca 17 ketosteroizi(17- KS: androsteron, etiocolanolon, DHEAS–sulfat). Acţiunile steroizilor corticosuprarenali Acţiunile steroizilor corticosuprarenali Mineralocortocoizii stimulează la nivel renal (mai puţin salivar,sudoripar,intestinal) reabsorbţia de Na şi eliminarea de K,hidrogen,Ca,Mg. Creşte retenţia de apă, lichid extracelular. Mineralocortocoizii stimulează la nivel renal (mai puţin salivar,sudoripar,intestinal) reabsorbţia de Na şi eliminarea de K,hidrogen,Ca,Mg. Creşte retenţia de apă, lichid extracelular.

Glucocorticoizii: cresc neoglucogeneza (catabolism proteic, lipidic) reduc captarea glucozei în celule, creşte cetoacidoza, lipogeneza selectivă. Inhibă absorbţia intestinală de Ca, creşterea. Cresc eritropoeza,leucocitoza,eozino-,limfopenie, neutrofilie. Inhibă răspunsul imun şi inflamatoriu, histamina, serotonina ş.a. Cresc secreţia gastrică,uneori ulcere steroide,filtraţia glomerulară Cresc tensiunea arterială, presiunea intraoculară. Produce feed-back negativ a secreţiei de CRH şi ACTH. Inhibă răspunsul LH,FSH,TSH la TRH şi conversia T4 în T3. Androgenii: La copii, inclusiv fete iniţiază, stimulează pubertatea La femee, stimulează pilozitatea axilo-pubiană, libidoul, fiind şi o sursă de estrogeni după aromatizarea din ţesutul adipos. La bărbat au rol secundar de menţinere a caracterelor secundare, şi a comportamentului sexual, comparativ cu cei testiculari. La bărbat au rol secundar de menţinere a caracterelor secundare, şi a comportamentului sexual, comparativ cu cei testiculari.

Controlul secreţiei corticosuprarenale Zona glomerulară-independentă de ACTH,stimulată de sistemul renin-angiotenzin la hipoNa-emie, hiperK- emie, hipotensiune, vasodilatare, ortostatism. Zona glomerulară-independentă de ACTH,stimulată de sistemul renin-angiotenzin la hipoNa-emie, hiperK- emie, hipotensiune, vasodilatare, ortostatism. Zona fasciculată - este stimulată de ACTH prin: Zona fasciculată - este stimulată de ACTH prin: mecanismul feed-back negativ lung, scurt, ultrascurt; mecanismul feed-back negativ lung, scurt, ultrascurt; Răspunsul la stres cu creştere evidentă a cortizolului; Răspunsul la stres cu creştere evidentă a cortizolului; ritmul circadian al secreţiei de ACTH, urmată la 2 – 3 minute,de creştere a cortizolului max. la 6-8, min. la 22 – 24. ritmul circadian al secreţiei de ACTH, urmată la 2 – 3 minute,de creştere a cortizolului max. la 6-8, min. la 22 – 24. Zona reticulată se află sub controlul ACTH, dar androgenii nu sunt inplicaţi în controlul secreţiei de ACTH. Zona reticulată se află sub controlul ACTH, dar androgenii nu sunt inplicaţi în controlul secreţiei de ACTH.

MEDULOSUPRARENALELE Istoric Cuvier diferenţiază medulo de corticosuprarenale sintetizate pentru prima dată noradrenalina şi adrenalina. Embriologie formare din a 6 săptămână a vieţii intrauterine. Secreţia din săptămâna 12. Structura macroscopică închise în zona reticulară a cortico- suprarenalor fără o demarcaţie clară. Greutatea cca 1 gram. Inervaţia – prin fibrele paraganglionare a s.n. simpatic. Structura microscopică - conţine celule cromafine - feocromocite. Biosinteza În medulosuprarenale are loc formarea catecolaminelor. Tirozina din alimente şi fenilalanina hepatică trece în dihidroxifenilalanină (DOPA apoi în dopamină (DA) în noradrenalină (NA) în adrenalină (A).Suprarenalele omului conţin 80% adrenalină.

Secreţia catecolaminelor este stimulată neurogen prin acetilcolina terminaţiilor preganglionare simpatice, prin stress. Excreţia după oxidare, descompunere cu formare de metanefri- nă şi normetanefrină apoi trec în acid vanil-mandelic (AVM); EFECTE FIZIOLOGICE ALE CATECOLAMINELOR EFECTE FIZIOLOGICE ALE CATECOLAMINELOR sînt realizate prin receptorii adrenergici α1, α2, β1, β2: stimularea cardiacă globală(conductibilitatea, contractibilitatea, frecvenţa (β1); stimularea cardiacă globală(conductibilitatea, contractibilitatea, frecvenţa (β1); vasoconstricţie subcutanată,renală,hipertensiune arterială (α1,); vasoconstricţie subcutanată,renală,hipertensiune arterială (α1,); vasodilatare în cord, creier, musculatura striată, bronhodilatare, midriază (β2); vasodilatare în cord, creier, musculatura striată, bronhodilatare, midriază (β2); activarea glicogenolizei hepatice cu hiperglicenie (α1, β2); activarea glicogenolizei hepatice cu hiperglicenie (α1, β2); creşte glicogenoliza din muşchii scheletici cu lactacidoză (β2); creşte glicogenoliza din muşchii scheletici cu lactacidoză (β2); stimularea lipolizei,formare de AGL,glicerină,cetoacidoză (β1); stimularea lipolizei,formare de AGL,glicerină,cetoacidoză (β1); hipersudoraţie, contracţii bronşice, uterine, ejaculare (α1). hipersudoraţie, contracţii bronşice, uterine, ejaculare (α1).

BOLILE CU HIPERSECREŢIE SUPRARENALĂ HIPERCORTICISME stări determinate de exces seric cu corticosteroizi. Patologice: Patologice: 1. ACTH dependente (boala Iţenco – Cushing, s – m hipotalamic pubertar, s-m ACTH secretant ectopic); 2. ACTH independente (s – m Cushing, s – m Cushing subclinic, incomplet, exogen – la supradozare cu corticosteroizi). Funcţionale: Funcţionale: sarcină, obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat, alcoolism, efort fizic stabil.

BOALA IŢENCO - CUSHING Definiţie – patologie hipotalamo-hipofiară cu hipersecreţie de ACTH şi hiperstimulare morfofuncţională corticosuprarenală Frecvenţa 70%- la adulţi, 30% copii cu hipercorticism endogen. În 80% cazuri-microadenoame intraselare bazofile. În 80% cazuri-microadenoame intraselare bazofile. Etiopatogenia Comoţiile cerebrale, neuroinfecţiile, traumatis- mul psihic, intoxicaţiile, sarcina, naşterea afectează hipotala- musul,scad activitatea dofaminergică de inhibiţie, urmată de hipertonia şi autonomia centrilor secretanţi de CRF, STH, prolactină,FSH,LH,TSH. Se formeză adenom corticotrop. Afectarea adenomatoasă, primară a hipofizei. Afectarea adenomatoasă, primară a hipofizei. Consecinţa secreţiei excesive a ACTH este hiperplazia difuz adenomatoasă, în special a zonei fasiciculate cu secreţie exagerată de glucocorticoizi, hipercorticism. Consecinţa secreţiei excesive a ACTH este hiperplazia difuz adenomatoasă, în special a zonei fasiciculate cu secreţie exagerată de glucocorticoizi, hipercorticism. Asociere frecventă cu scăderea STH, FSH, LH, TSH şi creşterea prolactinei serice. Asociere frecventă cu scăderea STH, FSH, LH, TSH şi creşterea prolactinei serice.

Modificările de metabolism Metabolismul proteic : catabolismul proteic (hipotrofie musculară, osteoporoză, fragilitate vasc). Metabolismul proteic : catabolismul proteic (hipotrofie musculară, osteoporoză, fragilitate vasc). Metabolismul glucidic: creşte absorbţia de glucoză la nivel intestinal, blocarea trecerii glucozei în celulă, stimularea neoglucogenezei hepatice epuizarea treptată a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat steroid. Metabolismul lipidic: descompunerea lipidelor, hipercolesterolemia generantă de ateroscleroză. Metabolismul hidrosalin: retenţie de sodiu şi apă cu hipertensiune arterială, hipokaliemie. Modificări de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, scade rezistenţa la infecţii, regenerarea. Modificări hematopoietice: creşte eritropoieza, factorii coagulării V şi VIII, protrombina, tromboembolii.

Clasificare După gradul de manifestare: uşoară, gravitate medie, gravă. După evoluţie: progresantă (rapidă, în cîteva luni, întâlnită mai frecvent în formele tumorale); torpidă (cu evoluţie lentă, în formele hiperplazice). Tabloul clinic Tabloul clinic Semne de leziune hipotalamo-hipofizară: cefalee, greaţă, vertij, vome, tulburări de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, comportamentale. Modificări de hipercorticim (metabolice, la distanţă)nclud: Adipozitate centripetă: facies rotungit de lună plină; gât gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri osoase şterse, adipozitate locală în proiecţia vertebrei VII cervicale (gibozitate climacterică, ceafă de bizon, cocoaşă de dromader); abdomen voluminos, de batracian, cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subţiri cu gropi în şold şi în centura scapulară.

Tegumentele subţiri, uscate, cu striuri roşii-purpurice (catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, părţile mediale a braţelor, coapselor, la pipăit adîncite, mai intens colorate, mai late şi mai difuz răspîndite odată cu agravarea bolii, şi invers, mai pale şi mai mici – la tratament eficient. Deseori, pielea are nuanţă marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburări trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoză, hiperemia obrajilor în formă de fluture. Pilozitatea rareori se intensifică la bărbaţi, iar la femei poartă caractere bărbăteşti, cu fire de păr de culoare închisă, groase, ondulate, deseori alopeţie. Ungiile subţiri cu modificări trofice, deseori cu infecţii sau micoze.

Tulburări osteoarticulare: osteoporoză cu deformarea coloanei vertebrale, scădere în înălţime, tasări, fracturi de vertebre,alte fracturi osoase cu refacere lentă, pseudoarticulaţii. Tulburări osteoarticulare: osteoporoză cu deformarea coloanei vertebrale, scădere în înălţime, tasări, fracturi de vertebre,alte fracturi osoase cu refacere lentă, pseudoarticulaţii. Modificări musculare: hipotrofie musculară, preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect de cartof pe scobitori. Forţa musculară diminuată, astenie fizică. Modificări musculare: hipotrofie musculară, preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect de cartof pe scobitori. Forţa musculară diminuată, astenie fizică. Tulburări pulmonare: bronşite, pneumonii, tuberculoză cu caverne, hemoptizii. Tulburări pulmonare: bronşite, pneumonii, tuberculoză cu caverne, hemoptizii. Tulburări vasculare: echimoze, peteşii,gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, hematurii, melene, uneori fatale. Tulburări vasculare: echimoze, peteşii,gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, hematurii, melene, uneori fatale. Modificări cardiace: deseori suflu cardiac la apex şi aortă, tahiaritmii, hipertensiune arterială, crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficienţă cardiacă. Modificări cardiace: deseori suflu cardiac la apex şi aortă, tahiaritmii, hipertensiune arterială, crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficienţă cardiacă.

Tulburări digestive: uneori hepatite, gastrite erozive, ulcere gastro-duodenale cu hemoragii. Tulburări digestive: uneori hepatite, gastrite erozive, ulcere gastro-duodenale cu hemoragii. Modificări renale: litiază renală, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecţii renale, sepsis, nefroscleroză. Modificări renale: litiază renală, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecţii renale, sepsis, nefroscleroză. Neuro-psihice: neurite, radiculite, modificări de sensibilitate, scade atenţia, memoria, intelectul, labilitate emoţională, anxietate, depresie, euforie, suicid, stări maniacale şi epileptice. Neuro-psihice: neurite, radiculite, modificări de sensibilitate, scade atenţia, memoria, intelectul, labilitate emoţională, anxietate, depresie, euforie, suicid, stări maniacale şi epileptice. Endocrine:Tiroida: hipotiroidie uşoară, cu tegumente uscate, aspre descuamate. Endocrine:Tiroida: hipotiroidie uşoară, cu tegumente uscate, aspre descuamate. Pancreasul: uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea pancreasului endocrin. Pancreasul: uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea pancreasului endocrin. Gonadele: la femee: oligospaniomenoree pînă la amenoree, sterilitate secundară, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, ovarelor, sânilor. Gonadele: la femee: oligospaniomenoree pînă la amenoree, sterilitate secundară, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, ovarelor, sânilor. La bărbat: scade libidoul, potenţa, erecţia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastie, rărirea părului facial. La bărbat: scade libidoul, potenţa, erecţia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastie, rărirea părului facial.

Diagnosticul paraclinic eritrocitoză, leucocitoză neutrofilă pe contul limfocito- şi eozinopeniei. eritrocitoză, leucocitoză neutrofilă pe contul limfocito- şi eozinopeniei. creşte fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl şi scade P, K seric (osteoporoza). creşte fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl şi scade P, K seric (osteoporoza). Hormonii serici: creşte nivelul seric de ACTH, cortizol, testostero, a metaboliţilor OHCS şi 17-KS, uneori şi PRL. Poate fi scăzut nivelul de FSH, LH, TSH, STH. EKG - semne de hipokaliemie.

Investigaţii imagistice: Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN (lărgirea intrării selare, balonarea, deformarea, osteoporoza şeii). Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN (lărgirea intrării selare, balonarea, deformarea, osteoporoza şeii). Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN (hiperplasia bilaterală a suprarenalelor, uneori adenomatoasă). Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN (hiperplasia bilaterală a suprarenalelor, uneori adenomatoasă). Radiografia oaselor ( osteoporoză, fracturi cu pseudoarticulaţii). Radiografia oaselor ( osteoporoză, fracturi cu pseudoarticulaţii). Testul cu Dexametazon. Se administrează cîte 2 mg peste fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. În boala Iţenko-Cushing scade excreţia 17 – OHCS şi 17 – KS cu peste 50%, în sindromul Cushing – rămîne neschimbată. Testul cu Dexametazon. Se administrează cîte 2 mg peste fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. În boala Iţenko-Cushing scade excreţia 17 – OHCS şi 17 – KS cu peste 50%, în sindromul Cushing – rămîne neschimbată.

Diagnostic diferenţial sindromul Cushing; sindromul Cushing; secreţia ectopică de ACTH în tumorile bronhopulmo- nare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare tiroidiene, feocromocitom; secreţia ectopică de ACTH în tumorile bronhopulmo- nare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare tiroidiene, feocromocitom; bazofilismul juvenil; bazofilismul juvenil; diabetul hipertensivilor; diabetul hipertensivilor; hipercortricism de supradozare cu corticosteroizi şi adrenocorticotropină; hipercortricism de supradozare cu corticosteroizi şi adrenocorticotropină; hipercorticism funcţional (obezitate, sportivi, sarcină, etilism); hipercorticism funcţional (obezitate, sportivi, sarcină, etilism); psihoză, depresie, anorexie nervoasă. psihoză, depresie, anorexie nervoasă.

Tratamentul Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapia neuromodulatorie: Ciproheptadina (peritol, periactin) blochează secreţia de CRF şi receptorii serotoninici, inhibînd secreţia de ACTH. Ciproheptadina (peritol, periactin) blochează secreţia de CRF şi receptorii serotoninici, inhibînd secreţia de ACTH. Bromocriptina fiind administrată (vezi tratamentul s-m hiperprolactinic) eficientă în cazurile şi cu hiperprolactinemie. Bromocriptina fiind administrată (vezi tratamentul s-m hiperprolactinic) eficientă în cazurile şi cu hiperprolactinemie. Anularea sindromului tumoral şi endocrinofuncţional hipofizar: radioterapia este metodica de distrucţie des recomandată, date fiind dimensiunile mici ale adenomelor ACTH secretante. radioterapia este metodica de distrucţie des recomandată, date fiind dimensiunile mici ale adenomelor ACTH secretante.

Adenomectomie, preponderent transsfenoidală, deoarece predomină microadenoamele intrahipofizare, cu posibilă insuficienţă hipofizară, diabet insipid, recidive. Abolirea hiperfuncţiei corticosuprarenale recomandată la catabolism proteic, osteoporoză şi hipertensiune arterială grave, persistente: suprarenalectomia subtotală, combinată – se înlătură suprarenala mai mare şi mai deformată, apoi, la necesitate, peste o lună şi mai mult, se înlătură o parte din a doua suprarenală. Prevenirea instalării sindromului Nelson - administrare după adrenalectomie de corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizară.

Distrugerea chimică a corticosuprarenalelor poate fi recomandată pînă sau după adrenalectomie Lysodren (mitotan, hloditan, orimiten). Blocarea biosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime: Cytadren, Metyrapon (metopiron), Ketoconazol (nizoral). Blocarea receptorilor steroizi cu Mefipriston(RU–486). Tratament simptomatic: Timalin, T- activin, la scăderea imunităţii; Retabolil stumulează anabolismul proteic; Spironolacton scade hipertensiunea intracraniană şi alcaloza hipokaliemică; Biguanide (sulfonilureice,insulină – mai rar), la diabetul zaharat steroid; Hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, ş.a. – la necesitate.

GLUCOSTEROMUL - tumoră benignă(adenom)sau malignă(carcinom)corticosuprarenală cu hipersecreţie autonomă de glucocorticoizi. Sinonim - sindrom Cushing suprarenal,care include şi hiperplazia corticosuprarenalelor hipersecretantă de corticosteroizi. Frecvenţa: cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare şi secundare, mai des la 35 – 40 ani, carcinoamele la 50 ani. Circa 50% - maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din hipercorticisme. Tablou clinic caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Iţenko-Cushing, însă cu debut şi evoluţie mai rapidă cu virilism mai pronunţat. Investigaţii imagistice şi de laborator Depistarea tumorii: la ecoscopia suprarenalelor, pneumosuprarenografia, CT, RMN, arteriografia renală. Investigaţiile hormonale creşte cortizolul seric, metabolitul-17 OH CS,scade ACTH. Ritmul circadian de secreţie a cortizolului şi 17 – OH CS este absent. Testul de inhibiţie la dexametazon nu scade peste 50% excreţia 17-OH CS.

cushing[1].jpg cushing[1].jpg cushing[1].jpg M-44[1].jpg

ANDROSTEROMUL Definiţie – tumoare corticosuprarenală virilizantă, secretantă de androgeni. Frecfenţa : 1 – 3% din totalul tumorilor. Mai des suferă femeile de vârstă sub 35 ani. Posibil, multe cazuri de androsterom la bărbaţi nu sunt înregistrate din cauza virilizării mai puţin suspecte.Circa 50% sunt maligne, în special la copii. Diagnosticul: virilizare direct proporţională cu activitatea hormonalsecretorie a tumorii şi durata bolii,scade ţesutul adipos subcutanat, creşte masa musculară, vocea devine gravă, creşte păr pe corp, membre, faţă, chelie pe cap. Sânii se hipotrofiază. Menze anormale, pînă la amenoree. Clitor mărit. Creşte nivelul androgenilor şi metaboliţilor (17 – KS) în sânge şi urină. Creşte nivelul androgenilor şi metaboliţilor (17 – KS) în sânge şi urină. Tumoarea depistată imagistic(vezi glucosteromul). Tumoarea depistată imagistic(vezi glucosteromul).

CORTICOESTROMUL – tumora corticosuprarenală care produce în exces estrogeni. Frecvenţa – foarte rară. Sunt descrise cca 100 cazuri. Suferă bărbaţii. De regulă sînt maligne cu creştere şi metastazare rapidă. De regulă sînt maligne cu creştere şi metastazare rapidă. Diagnosticul: ginecomastie bilaterală,fenotip feminin, hipotrofia testiculelor. Depistarea tumorii imagistic şi hipersecreţie estrogenică. Depistarea tumorii imagistic şi hipersecreţie estrogenică. TUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELOR TUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELOR Mai frecvent se întălnesc glucoandrosteroamele, caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing) şi virilizare. Mai frecvent se întălnesc glucoandrosteroamele, caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing) şi virilizare.

Tratamentul tumorilor corticosuprarenale Excluderea sursei de hormoni prin adenom- sau suprarenalectomie. Blocarea hipersecreţiei corticosuprarenale recomandată în cazurile cu hipersecreţie foarte pronunţată pînă la adrenalectomie, bolnavilor cu contraindicaţii pentru tratament chirurgical, precum şi după intervenţia chirurgicală.Se recomandă chimioterapia(vezi boala Cushing) Substituţia insuficienţei corticosuprarenale - îndată după tratamentul chirurgical i. v. şi i. m. Sol. Hidrocortizon, cu trecere la tratament cu tablete în doze optimale. Prognostic În cazurile cu adenoame – prognostic bun pentru viaţă, restabilirea sănătăţii şi a capacităţii de muncă. În cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu creştere rapidă, prognostic, de regulă, nesatisfăcător. În cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu creştere rapidă, prognostic, de regulă, nesatisfăcător.

Hiperaldosteronismul primar - stări patologice caracterizate prin producţia excesivă de aldosteron de către corticosuprarenală, independent de sistemul renină-angiotensină. - stări patologice caracterizate prin producţia excesivă de aldosteron de către corticosuprarenală, independent de sistemul renină-angiotensină. Sinonime: sindrom Conn, aldosterom – adenom corticosupra- renal aldosteron-secretant. Frecvenţa la 0,2-2% dintre hipertensivi,mai frecvent femeile de ani. Etiologia Adenomul glomerular solitar – aldosteromul în 60 – 80%; Hiperplasia bilaterală idiopatică în 20 –30% cazuri,des multi micronodulară; Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil rar,familial,mai des la bărbaţii, terapia cu glucocorticoizi; Carcinomul glomerular întâlnit foarte rar, deseori voluminos cu metastaze; Sindromul adrenogenital, Sindromul şi boala Cushing.

Fiziopatologie Excesul de aldosteron determină: Fiziopatologie Excesul de aldosteron determină: retenţia de Na cu creşterea de lichid extracelular şi plasmatic fără edeme; retenţia de Na cu creşterea de lichid extracelular şi plasmatic fără edeme; eliminarea urinară crescută de K şi hidrogen cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloză metabolică; eliminarea urinară crescută de K şi hidrogen cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloză metabolică; creşterea clearence-ului renal al Mg, împreună cu alcaloza determină tetanie; creşterea clearence-ului renal al Mg, împreună cu alcaloza determină tetanie; supresia sistemului renină-angiotenzină(creşte Na şi lichidul seric). supresia sistemului renină-angiotenzină(creşte Na şi lichidul seric).

Tabloul clinic Hipertensiune arterială constantă cu hipotensiune ortostatică; Hipertensiune arterială constantă cu hipotensiune ortostatică; Astenie musculară predominant diurnă, miasteniformă,accese paretice paroxistice, diminuare sau abolire a reflexelor osteo- tendinoa-se, paralizii musculare, hipotonii asimetrice, spasme musculare, semne Chvostec şi Trousseau; Astenie musculară predominant diurnă, miasteniformă,accese paretice paroxistice, diminuare sau abolire a reflexelor osteo- tendinoa-se, paralizii musculare, hipotonii asimetrice, spasme musculare, semne Chvostec şi Trousseau; Polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne. Polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne. Diagnosticul paraclinic Diagnosticul paraclinic Hipokaliemie,hiperkaliurie,hipernatriemie,Na/K seric crescut,în urină şi salivă – scăzut; Hipokaliemie,hiperkaliurie,hipernatriemie,Na/K seric crescut,în urină şi salivă – scăzut; Alcaloză,hipomagneziemie,hipercloremie,aldosteron,tetrahidro aldosteron în ser şi urină crescute. Alcaloză,hipomagneziemie,hipercloremie,aldosteron,tetrahidro aldosteron în ser şi urină crescute. Renina plasmatică cu activitatea scăzurtă; Renina plasmatică cu activitatea scăzurtă; Hiperglicemie provocată sau manifesă, izostenurie, proteinurie, alcaloza crescută a urinei. Hiperglicemie provocată sau manifesă, izostenurie, proteinurie, alcaloza crescută a urinei. Investigaţii imagistice: ultrasonografia, scintigrafia, CT, RMN confirmă tumoarea, hiperplazia corticosuprarenalelor. Investigaţii imagistice: ultrasonografia, scintigrafia, CT, RMN confirmă tumoarea, hiperplazia corticosuprarenalelor.

Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial Hiperaldosteronismul secundar - datorat stimulato- rilor hipersecreţiei primare de reninangioten- zină şi secundară de aldosteron, supresibile prin administrare de Na şi accentuată de dieta hiposodată, Furosemid, Captopril, contracep- tive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascită, insufici- enţa cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială malignă, afectarea renală, tumori secretsante de renină, intervenţie chirurgicală, deshidratare, hipovolemie, sarcină. Hiperaldosteronismul secundar - datorat stimulato- rilor hipersecreţiei primare de reninangioten- zină şi secundară de aldosteron, supresibile prin administrare de Na şi accentuată de dieta hiposodată, Furosemid, Captopril, contracep- tive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascită, insufici- enţa cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială malignă, afectarea renală, tumori secretsante de renină, intervenţie chirurgicală, deshidratare, hipovolemie, sarcină. Carcinom glomerular,S-m Cushing, Rezistenţa periferică crescută la corticosteroizi, Sindromul adrenogenital. Carcinom glomerular,S-m Cushing, Rezistenţa periferică crescută la corticosteroizi, Sindromul adrenogenital.

Tratamentul Excluderea sursei de aldosteron - în cazul tumorii glomerulare-adrenalectomie subtotală sau totală. Obligatoriu se face şi controlul suprarenalei contralaterale. În cazul evoluţiei maligne a bolii, fără semne certe de tumoare, se înlătură suprarenala mai mare sau cea stângă, mai frecvent afectată, uneori şi suprarenalectomie subtotală din partea contralaterală.

Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului cu alimentaţia bogată în K, limitarea Na, Spironolacton recomandată în hiperplasia suprarenală bilaterală, adenoame neoperabite, pre-, sau postoperator. Amilorid C-înhibă transportul tubular distal, păstrînd K. Captopril -scade aldosteronul şi tensiunea arterială în cazurile cu hiperplasie bilaterală. Nifedipin - blocant al canalelor de Ca. Dexametazon sau Prednisolon în formele de hiperplasie glucocorticoidă supresibilă. Tratament de probă timp de 3-4 săptămîni cu Dexametazon,1-2 mg/zi sau cu Prednisolon,5 mg 2 ori/zi,sub control clinic, tensiunii arteriale, concentraţiei serice de K şi aldosteron.

FEOCROMOSITOMUL - tumora derivată din celule cromafine ale medulosuprarenalei secretante de catecolamine. Sinonime – feocromocitoblastom, cromafinom. Frecvenţa: 0,1–1% dintre hipertensivi. 90% din cazuri- benigne, mai des pe dreapta. Etiologie: Sporadică – în cca 90% din cazuri, cu incidenţă maximă la 30 – 40 ani. Familială – în cca 10% cazuri cu transmitere autosomal – dominantă, mai frecvent bilaterală, deseori fiind parte componentă a MEN 2A, 2B.

Tabloul clinic Cefalee, transpiraţii, palpitaţii, scădere în greutate cu apetit păstrat, greaţă, vomă, iritabilitate, tremor, senzaţie de moarte, dureri precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare, dereglări de vedere, constipaţie, senzaţie de căldură, uneori în crize, dispnee, amorţeli, micţiuni frecvente, sete, vertij, spasme,nod în gât,zgomot în urechi, dureri articulare. Starea de nutriţie scăzută, tegumente transpirate, subţiri, reci, pale, marmorate, acrocianoză, subfebrilitate, piloerecţie. dereglări de vedere, constipaţie, senzaţie de căldură, uneori în crize, dispnee, amorţeli, micţiuni frecvente, sete, vertij, spasme,nod în gât,zgomot în urechi, dureri articulare. Starea de nutriţie scăzută, tegumente transpirate, subţiri, reci, pale, marmorate, acrocianoză, subfebrilitate, piloerecţie. Faciesul exprimă spaimă, depresie, iritabilitate, tremor. Hipertensiunea arterială permanentă (90% cazuri), severă, variabilă, rezistentă la terapia convenţională, cu complicaţii; Secreţie de dopamină, deseori nu creşte TA. În hipersecreţie de adrenalină, hiper-hipotensiunea arterială. La surplus de noradrenalină, hipertensiune, bradicardie.

Formele clinice Formele clinice paroxistică,permanent-hipertensivă,abdominală, asimptomatică. La copii mai frcvent la vârsta ani, băieţi. Predomină forme eredita-re, permanente, mai tîrziu paroxisme,spumă din gură, micţiuni involuntare, orbire, dureri abdominale. La gravide sub masca toxicozei, cu crize, pot simula hemoragia, iar după naştere rupturi embolie. Se recomandă avort sau naştere prin cizariană, Complicaţii:hipertensivvasculare,cardiace,hipotensie,hemoragie. Diagnostic de laborator: adrenalina, noradrenalina şi metaboliţii lor metanefrina, normetanefrina, acidul vanilmandelic cresc în sânge, în urina de 24 ore,în special, în timpul crizei şi din primele 3 ore după criză.Eritro-,leuco-,limfocitoza,eozinofilia,creşte VSH,glicemia,acizii graşi liberi, colesterolul. Probe dinamice cu Histamină, cu Tropafen, Phentolamină. Investigaţii instrumentale: ecografia, CT, RMN.

Tratamentul Tratamentul crizei hipertensive include: Regim strict la pat în poziţie semişezîndă cu capul ridicat,Blocajul α-adrenoreceptorilor cu Phentolamină (Regitină), Tropafen, Prozazin. Nitroprusid de Na, β-adrenoblocante se permit doar după blocarea α-adrenoreceptorilor(în caz contrar creşterea paradoxală a tensiunii arteriale cu complicaţii). Cuparea sintezei de catecolamine cu Dopegyt, Blocajul canalului Ca cu Nifedipin, analgetice,antidiabetice,perfuzii. Tratamentul hiprtensiunii arteriale permanente include aceiaş madicaţie, dar în doze relativ mai mici. În cazul terapiei intensive ineficiente a hipertensiunii timp de peste 4 ore, unii autori recomandă intervenţie chirurgicală - riscul hemodinamicii nedirigate.

Tratamentul chirurgical include ablaţia chirurgicală a tumorii sau adrenalectomie, manipularea cât mai redusă a tumorii, pentru a evita criza de invadare cu catecolamine. Hipovolemia – cu întroducere de sînge, lichide. Hipoglicemia – cu soluţie Glucoză de 5%, perfuzie intravenoasă. În majoritatea cazurilor, după extirparea tumorii scade evident tensiunea arterială la cca 90/60 mm Hg. Lipsa declinului de tensiune arterială presupune ţesut tumoral neînlăturat. La gravide, tratament cu α-adrenoblocante se începe din ziua stabilirii diagnosticului. Se recomandă intervenţie chirurgicală în primele 6 luni, după pregătire medicamentoasă.

Boala Addison Definiţie – consecinţa insuficienţei primare, globale a funcţiei corticosuprarenalelor în urma afectării lor bilaterale. Sinonim-insuficienţă corticosuprarenală cronică primară. Istoric Tomas Addison a descris primele 3 cazuri. Frecvenţa mai crescută la vârsta 40 – 60 ani. Etiologia: autoimună, în 70%, deseori asociată cu alte boli autoimune; tuberculoasă, în cca 20% cazuri, mai frecvent la bărbaţi; tuberculoasă, în cca 20% cazuri, mai frecvent la bărbaţi; iatrogenă: medicamentoasă, suprarenalectomie bilaterală; iatrogenă: medicamentoasă, suprarenalectomie bilaterală; amiloidoză,hemoragii,metastaze,hemocromatoză,SIDA, congenitală. amiloidoză,hemoragii,metastaze,hemocromatoză,SIDA, congenitală. Fiziopatologie - catabolism proteic, glucidic, lipidic, hipersecreţie de ACTH şi MSH cu hiperpigmntare, scăde reabsorbţia de Na, Cl cu deshidratare, slăbire, colaps, edem cerebral. Clasificarea Cu evoluţia: tipică, atipică (mineralocorticoidă, apigmentară); Cu grad de manifestare: uşoară - tratament cu dietă; gravitate medie, clinicoparaclinic evidentă, terapie cu glucocorticoizi; gravă - complicaţii,terapie gluco- şi mineralocorticoizi.

Tabloul clinic Acuze: oboseală, apetit scăzut, greaţă, vomă, diaree sau, mai rar, constipaţii, pierdere în greutatea corporală, dureri musculare, abdominale, hiperpigmentarea pielii, scăderea potenţei, abateri a ciclului menstrual etc.. Aspectul bolnavului. scădere în pondere, facies suferind, vorbire şi mişcări lente. Pielea subţire, rece, uscată, aspect senil, hiperpigmentată cafenie, sau brun-închisă sau gri albastră la început în zonele desco- perite(faţă,gât,mâini,antebraţe,gambe)apoi pe regiunile normal pigmentate (areole mamare, mamelon, labii,regiunea perineană linia albă, penis, scrot) şi de fricţie fiziologică( in-terliniile palmare, plicile de flixiune ale palmei şi degetelor faţa dorsală a mâinii, la nivelul articulaţiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea se freacă de îmbrăcăminte (guler, pălărie, centură, lengerie), pe cicatricele postoperatorii. Pete hiperpigmentate, în special, pe faţă şi mâini, uneori vitiligo (etiologia autoimună a bolii).

Unghiile cu halou brun,lunula pigmentată,striaţii intens colorate. Mucoasele-pete violacee a cavităţii bucale, limbii, buzelor,vagin. Părul devine mai întunecat la culoare cu încetinirea, lipsa albirii. Masa corporală scade, mai pronunţată în tuberculoză. Muşchii-atrofie, crampe, uneori paralizie flască. Bronşite, pneumonii, tuberculoză cu cavităţi, pleurezie, aderenţe. Cord mic în picătură, zgomote cardiace surde. Hipotensiune constantă, colaps. Puls mic, frecvent sau rar. Gastrite hipoacide, ulcere gastro-duodenale, poftă de sare sau alimente acide, greaţă, vomă, diaree, pseudoabdomen acut, scade filtraţia glomerulară, oligurie. Apatie, scăderea atenţiei, memoriei, insomnie, convulsii, psihoze. După suprarenalectomia bilaterală, netratată sindrom Nelson. Hipotiroiudie, hipoparatiroidism, hiposuprarenalism autoimune. Indiferenţa sexuală, hipoplasia organelor genitale, hipogonadism.

x0475[1].jpg x0475[1].jpg x0475[1].jpg plate3[1].jpg charles[1].jpg

Diagnostic de laborator şi instrumental cortizol şi aldosteron, 17-OHCS, 17-KS serici,urinari scăzuţi, iar ACTH crescut; cortizol şi aldosteron, 17-OHCS, 17-KS serici,urinari scăzuţi, iar ACTH crescut; scade nivelul seric de Na,Cl, glucoză, albumină, colesterol, eritrocite, limfocite; scade nivelul seric de Na,Cl, glucoză, albumină, colesterol, eritrocite, limfocite; cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub 28; cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub 28; eozinofilie, creşte hematocritul din cauza hemoconcentraţiei; eozinofilie, creşte hematocritul din cauza hemoconcentraţiei; EKG: hiperkaliemie:PQ alungit,QT scurtat,QRS scund,T îngust şi ascuţit; EKG: hiperkaliemie:PQ alungit,QT scurtat,QRS scund,T îngust şi ascuţit; Proba de încărcare cu apă (Robinson-Power-Kepler) cu scăderea diurezei după ingerarea apei. Proba de încărcare cu apă (Robinson-Power-Kepler) cu scăderea diurezei după ingerarea apei. Proba de stimulare cu ACTH(Synacten) 25 UA, i.v., lent în 5 ml Soluţie NaCl 0,9%, creşte peste 30 – 60 min. nivelul seric de cortizol şi aldosteron peste 2 ori la cei sănătoşi, dar în boala Addison – nu creşte. Proba de stimulare cu ACTH(Synacten) 25 UA, i.v., lent în 5 ml Soluţie NaCl 0,9%, creşte peste 30 – 60 min. nivelul seric de cortizol şi aldosteron peste 2 ori la cei sănătoşi, dar în boala Addison – nu creşte.

ecoscopia, CT, RMN marchează suprarenale hipertrofice cu calcificări – în cazurile cu etiologie tuberculoasă, dar în cazurile de etioplogie autoimună suprarenalele sunt hipotrofiate. ecoscopia, CT, RMN marchează suprarenale hipertrofice cu calcificări – în cazurile cu etiologie tuberculoasă, dar în cazurile de etioplogie autoimună suprarenalele sunt hipotrofiate. Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, CT, RMN depistează uneori adenom adrenocorticotrop secundar. Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, CT, RMN depistează uneori adenom adrenocorticotrop secundar. Diagnosticul diferenţial insuficienţa corticosuprarenală secundară cu ACTH, cortizol şi metaboliţi scăzuţi, depigmentare, cu deficit frecvent şi de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Shehan, Simmonds, granulomatoză, sarcoidoză, hipofizectomie; insuficienţa corticosuprarenală secundară cu ACTH, cortizol şi metaboliţi scăzuţi, depigmentare, cu deficit frecvent şi de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Shehan, Simmonds, granulomatoză, sarcoidoză, hipofizectomie; hiperpigmentaţia constituţională, gravidică, actinică, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrită, acantosis nigricans, porfirie, hemocromatoză, ciroză biliară, intoxicaţie cu metale grele. hiperpigmentaţia constituţională, gravidică, actinică, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrită, acantosis nigricans, porfirie, hemocromatoză, ciroză biliară, intoxicaţie cu metale grele.

Tratamentul evitarea efortului fizic şi a expunerii la temperaturi scăzute sau ridicate. evitarea efortului fizic şi a expunerii la temperaturi scăzute sau ridicate. de sărat mâncarea, de crescut aportul de proteine, glucoză, vitamine. de sărat mâncarea, de crescut aportul de proteine, glucoză, vitamine. de evitat surplusul de kaliu, intoxicaţii cu conserve, fermentate, alcool. de evitat surplusul de kaliu, intoxicaţii cu conserve, fermentate, alcool. Înlăturarea factorului etiologic: TBC, alergozelor etc.(vezi etiologia). Înlăturarea factorului etiologic: TBC, alergozelor etc.(vezi etiologia). Corectarea deficitului hormonal prin administrarea permanentă de prednisolon 5 – 20 mg/zi sau analogi. Corectarea deficitului hormonal prin administrarea permanentă de prednisolon 5 – 20 mg/zi sau analogi. Rehidratarea se face prin administrare de DOCA şi cu Soluţii NaCl, 0,9% sau hipertonice sub controlul ionogramei serice. Rehidratarea se face prin administrare de DOCA şi cu Soluţii NaCl, 0,9% sau hipertonice sub controlul ionogramei serice. Înlăturarea hipoglicemiei - cu Soluţie Glucoză. Înlăturarea hipoglicemiei - cu Soluţie Glucoză. Corectarea tulburărilor electrolitice cu soluţii de NaCl, Calciu Gluconat – la hiperkaliemie, etc.. Corectarea tulburărilor electrolitice cu soluţii de NaCl, Calciu Gluconat – la hiperkaliemie, etc..

INSUFICIENŢA CORTICOSUPRARENALĂ ACUTĂ Definiţie – stare declanşată în urma insuficienţei masive, bruscă a rezervelor corticosuprarenale pe fond de stress. Definiţie – stare declanşată în urma insuficienţei masive, bruscă a rezervelor corticosuprarenale pe fond de stress. Etiologie Etiologie insuficienţa corticosuprarenală primară, secundară netratată; insuficienţa corticosuprarenală primară, secundară netratată; sindromul adrenogenital, în special, cu pierdere de sare; sindromul adrenogenital, în special, cu pierdere de sare; după suprarenalectomia fără hormonosubstituţie; după suprarenalectomia fără hormonosubstituţie; corticoterapie îndelungată cu întrerupere bruscă; corticoterapie îndelungată cu întrerupere bruscă; traume şi hemoragii, necroze suprarenale, stress, infecţii. traume şi hemoragii, necroze suprarenale, stress, infecţii. Factori predispozanţi: efort fizic,psihic, arşiţă, frig, diuretice. Factori predispozanţi: efort fizic,psihic, arşiţă, frig, diuretice. Patogenia. Devierile de metabolism şi de adaptare la stress includ modificările bolii Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hipokaliemie, deshidratarea pronunţată, scăderea tensiunii arteriale până la colaps, hipotonie cardiovasculară, scăderea ureei serice, hipoglicemie. Patogenia. Devierile de metabolism şi de adaptare la stress includ modificările bolii Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hipokaliemie, deshidratarea pronunţată, scăderea tensiunii arteriale până la colaps, hipotonie cardiovasculară, scăderea ureei serice, hipoglicemie.

Diagnosticul Debut în câteva ore-zile cu astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune, greaţă, care cresc. Tegumente hiperpigmentate(la insuficienţa corticosuprarenală cronică),reci pe membre, deshidratate, transpirate, uneori cianoză şi peteşii, temperatura corpului uneori crescută,crampe musculare, deseori dureri lombare. Contracţii cardiace atenuate, hipotensiune severă pînă la colaps, puls rapid, filiform, slab, pericol de deces prin insuficienţă circulatorie acută. Greaţă, vomă, diaree, dureri epi-, hipogastrice de tipabdomen acut,care duc la scăderea rapidă a masei corporale, oligurie şi absenţa setei. Cefalee,fotofobie,convulsii,frisoane,hipo- sau hiperter- mie,anxietate,agitaţie,confuzii,hemoragii,febră, greaţă.

Variantele evoluţiei clinice: Cardiovasculară cu hipotonie gravă, colaps (mai frecvent în hemoragii); abdominală cu greaţă, vome, diaree, pseudoabdomen acut, etc.; neuro-psihică cu iritabilitate, delir, halucinaţii, etc.. Diagnostic de laborator hiponatriemie, hiperkaliemie accentuată, raportul Na/K sub 20, hipoglicemie, cortizolul plasmatic evident scăzut, eozinofilie, limfocitoză, hematocrit crescut, acidoză.

Tratamentul necesită intervenţii de urgenţă fără a aştepta rezultatele investigaţiilor. Înlăturarea factorilor declanşatori: oprirea hemoragiei, tratament antiinflamator,căldură; Corectarea colapsului şi a deshidratării prin perfuzii i.v. cu Soluţie NaCl 0,9%, Glucoză 5% litri, DOCA i.m., 10 mg, sau Fludrocortizon (Florinef, Cortinef) per os, tablete. Echilibrarea cortizolemiei cu Hemisuccinat Hidrocortizon, 100 mg, sau analogi (Cortizol, Prednisolon, Dexametazon), i.v., bulus, apoi în perfuzie pînă la cca 600 mg/24 ore, cu scăderea treptată a dozei, cu trecere la administrare i.m., apoi per os, ajungîndu-se în 5 – 7 zile la doza substitutivă bazală; Corectarea tulburărilor electrolitice Ca Gluconat 10% i.v. În hipercaliemie; Corectarea hipoglicemiei cu Soluţie Glucoză, 5%, i.v., perfuzie, iar în hipoglicemiile profunde – de 40% sau 20%, i.v., bolus, 40 – 100 ml, corticosteroizi i.v..

SINDROAME ADRENOGENITALE Definiţie – patologii determinate de modificări genetice, autosom-recisive în steroidogeneza corticosuprarenală cu afectarea sexualizării. Definiţie – patologii determinate de modificări genetice, autosom-recisive în steroidogeneza corticosuprarenală cu afectarea sexualizării. Sinonim-hiperplasie corticosuprar congenitală. Sinonim-hiperplasie corticosuprar congenitală. Etiopatogenia generală Etiopatogenia generală modificări enzimatice în steroidogeneză; modificări enzimatice în steroidogeneză; defectarea sintezei de cortizol şi de alţi steroizi; defectarea sintezei de cortizol şi de alţi steroizi; creşterea sintezei ACTH la deficit de cortizol; creşterea sintezei ACTH la deficit de cortizol; hiperplasia corticosuprarenalelor şi stimularea sintezei de steroizi,metaboliţi de până la enzima deficitară, creşterea sintezei pe căile neafectate. hiperplasia corticosuprarenalelor şi stimularea sintezei de steroizi,metaboliţi de până la enzima deficitară, creşterea sintezei pe căile neafectate.

Forma grăsoasă (lipoidă) determinată de deficitul enzimatic 20,22 desmolaza, blocînd cele 3 stadii de sterroidogeneză. Diagnosticul include semne de insuficienţă corticosuprarenală totală, gravă, cu pierdere de sare, insuficienţă glucocorticoidă şi de sexualizare precoce a băieţilor care au fenotip feminin (pseudohermafroditism). Copiii cu genotip feminin au organe genitale externe şi interne normal dezvoltate. Are loc hipertrofia grăsoasă a suprarenalelor. Forma cu pierdere de sare cu deficitul de 3β – hidroxisteroid dehidrogenază. Diagnosticul include sindromul de pierdere de sare, virilizare la fete (pseudo-hermafroditism), absenţa virilizării cu pseudohermafroditism la băieţi. La nou-născut - hipospadie, criptorhism (fermentopatii în testicule). Rareori forme atipice cu adrenarhe precoce, dismenoree,hirsutism, acnee, sterrilitate. Evoluţia bolii gravă cu multe decese în priimii ani de viaţă. Evoluţia bolii gravă cu multe decese în priimii ani de viaţă.

Forma hipertonică, apubertară cu deficit de 17α - hidroxilază, rareori se asociază cu deficit de 20-liază. Forma hipertonică, apubertară cu deficit de 17α - hidroxilază, rareori se asociază cu deficit de 20-liază. Băieţii au aspect genital feminin sau intersexual, pseudohermafroditism masculin (vagin, criptorhidie etc.). Băieţii au aspect genital feminin sau intersexual, pseudohermafroditism masculin (vagin, criptorhidie etc.). Fetele se nasc cu genitalii normale. Pubertatea nu se produce la amble sexe, deaceia majoritatea bolnavilor se prezintă fenotipic ca femei fără semne de maturizare sexuală. Va creşte tensiunea arterială cu hipokaliemie şi alcaloză. Fetele se nasc cu genitalii normale. Pubertatea nu se produce la amble sexe, deaceia majoritatea bolnavilor se prezintă fenotipic ca femei fără semne de maturizare sexuală. Va creşte tensiunea arterială cu hipokaliemie şi alcaloză. Forma cu virilizare şi pierdere de sare la insuficienţa totală de 21-hidroxilază, fiind blocată evident şi sinteza de aldosteron. Este formă severă cu virilizare prenatală a fetiţelor, sindrom de pierdere de sare, semne tipice de insuficienţă suprarenală severă (deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoză). Forma hipertonică la deficit de 11β-hidroxilază. Are loc virilizare pre- şi postnatală, hipertensiune arterială ( reţinerea lichidului, Na, cu creşterea volumului seric circulant), deseori hipokaliemie. Forma hipertonică la deficit de 11β-hidroxilază. Are loc virilizare pre- şi postnatală, hipertensiune arterială ( reţinerea lichidului, Na, cu creşterea volumului seric circulant), deseori hipokaliemie.

Forma virilizantă pură cu deficitul parţial de 21 hidroxilază. Sinteza insuficientă de cortizol creşte nivelul de ACTH, provoacă hiperplasia corticosuprarenalelor şi hipersecreţie de androgeni cu virilizare. Sinteza insuficientă de aldosteron condiţionează sindromul pierderii de sare. Este cea mai uşoară formă şi mai frecvent întîlnită(cca 70%). Forma virilizantă pură cu deficitul parţial de 21 hidroxilază. Sinteza insuficientă de cortizol creşte nivelul de ACTH, provoacă hiperplasia corticosuprarenalelor şi hipersecreţie de androgeni cu virilizare. Sinteza insuficientă de aldosteron condiţionează sindromul pierderii de sare. Este cea mai uşoară formă şi mai frecvent întîlnită(cca 70%). La fetiţe se înregistrează pseudohermafroditism feminin cu clitoris peniform, labiile de aspect scrotal, sinus urogenital, uter şi vagin rudimentare, amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituţional, pilozitate şi voce de caracter masculin. La băieţi sunt prezente perturbări cu caractere izosexuale: stabilirea precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se închid zonele de creştere a oaselor, talia rămânând joasă.

x0475[1].jpg x0475[1].jpg x0475[1].jpg x0475[1].jpg0550x0475[ 1].jpg x0475[1].jpg0550x0475[ 1].jpg x0475[1].jpg

Diagnosticul paraclinic Diagnosticul paraclinic La nou-născuţii cu organe genitale ambigue se determină cromatina sexuală şi cariotipul 17-KS urinari, hormonii şi metaboliţii lor. Ionograma cu dozările de Na, K, uneori hipoglicemie. Metodele imagistice confirmă hiperplasia suprarenalelor, tumoarea suprarenală dobândită, hipoplasia aparatului genital, închiderea precoce a cartilagelor de creştere. Investigarea în masă a nou-născuţilor include determinarea hidroxiprogesteron într-o picătură de sânge din talpa copilului.

Tratamentul Blocarea sintezei crescute de androgeni se obţine prin administrarea de Glucocorticoizi pentru tot restul vieţii: Prednisolon, 5 – 15 mg/zi sau dexametazon 0,5 – 1,5 mg/zi doze minimale necesare. Rehidratarea organismului se realizează prin administrarea de Mineralocorticoizi, în special copiilor cu sindromul pierderii de sare:Soluţie DOCA 0,5%-1 sau 2 ml/zi, i.m. sau Fludrocortizon (Florinef, Cortinef), alimentarea hipersalină. Stimularea dezvoltării semnelor de maturizare sexuală din pubertat în cazul deficitului de hormoni gonadali prin administrarea substituţiei cu androgeni sau estrogeni. Corecţia chirurgicală a tractului genital se recomandă în primii ani de viaţă, la compensarea bolii, după terapia cu glucocorticoizi timp de peste un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiţele cu un orificiu perineal.