COMPLICAŢIILE NEUROLOGICE ÎN DIABETUL ZAHARAT Gheorghe Caradja Doctor în ştiinţe medicale, Conferenţiar universitar

NEUROPATIA DIABETICĂ (ND) Definiţie Definiţie ND cuprinde modificări şi disfuncţii ale sistemului nervos central, periferic sau autonom legate de diabetul zaharat. ND cuprinde modificări şi disfuncţii ale sistemului nervos central, periferic sau autonom legate de diabetul zaharat. Istoric Istoric 1798 – englezul John Rollo a remarcat durerea în memrele inferioare legate de DZ – englezul John Rollo a remarcat durerea în memrele inferioare legate de DZ – francezul Marchal de Calvi a demonstrat instalarea modificărilor în sistemul nervos determinate de DZ dar nu invers, cum se credea – francezul Marchal de Calvi a demonstrat instalarea modificărilor în sistemul nervos determinate de DZ dar nu invers, cum se credea.

Incidenţa neuropatiei diabetice Depinde de metodele de diagnostic aplicate; Depinde de metodele de diagnostic aplicate; Apare la anul 2 – 4 de DZ tip I; Apare la anul 2 – 4 de DZ tip I; Se înregistrează uneori (8 – 15%) înainte sau la momentul depistării DZ tip II; Se înregistrează uneori (8 – 15%) înainte sau la momentul depistării DZ tip II; Peste 5 ani de DZ – la 17 – 25% pacienţi; Peste 5 ani de DZ – la 17 – 25% pacienţi; Peste 10 ani – la 28 – 39%; Peste 10 ani – la 28 – 39%; Peste 20 ani – la 57 – 68%; Peste 20 ani – la 57 – 68%; Creşte odată cu vârsta (maximum la circa 60 ani); Creşte odată cu vârsta (maximum la circa 60 ani); La hiperglicemii mai mari şi constante; La hiperglicemii mai mari şi constante; Incidenţă de 2 ori mai mare (şi peste 90%) la aplicarea metodelor fine de diagnostic a formelor subclinice. Incidenţă de 2 ori mai mare (şi peste 90%) la aplicarea metodelor fine de diagnostic a formelor subclinice.

Clasificarea neuropatiei diabetice ND subclinică sau clinic manifestă(San Antonio 1998); ND subclinică sau clinic manifestă(San Antonio 1998); Periferică (cu afectarea nervilor periferici) sau Periferică (cu afectarea nervilor periferici) sau centrală- encefalopatii inclusiv cu AVC(Kotov S.2000); centrală- encefalopatii inclusiv cu AVC(Kotov S.2000); Difuză, care poate fi: Difuză, care poate fi: - Distal simetrică (senzitivă, motorie, senzomotorie); - Autonomă, numită vegetativă (gastrointestinală, cardiovasculară, urogenitală, respiratorie, de termoreglare, de reflex pupilar ş.a.). - În focar (a nervilor cranieni, mononeuropatii a membrelor inferioare, superioare, mononeuropatii multiple, poliradiculopatii, plexopatii, s-m de tunel).

Stadiile polineuropatiei diabetice Stadiu 0 – lipsa semnelor de neuropatie; Stadiu 0 – lipsa semnelor de neuropatie; Stadiu 1 – subclinic, cu modificări în sistemul nervos periferic, înregistrate doar cu teste instrumentale speciale dar nu şi clinic; Stadiu 2 – cu manifestări evidente de neuropatie înregistrate clinic şi paraclinic; Stadiu 3 – caracterizat de modificări morfofuncţionale grave a nervilor, care duc uneori la complicaţii grave, inclusiv la picior diabetic.

Factorii etiopatogenici Hiperglicemia cronică – factor patogenic iniţial de bază, care duce la modificări morfofuncţionale în celulele sistemului nervos central şi periferic; Hiperglicemia cronică – factor patogenic iniţial de bază, care duce la modificări morfofuncţionale în celulele sistemului nervos central şi periferic; Microangiopatia, inclusiv de vasa nervorum, cu: Microangiopatia, inclusiv de vasa nervorum, cu: - Acumularea lipoproteidelor de densitate mică; - Activizarea oxidării anaerobe a lipidelor; - Creşterea formării de radicali liberi; - Scăderea sintezei prostaglandinelor cu - Creşterea riscului de agregare şi spasm vascular; - Supraîncărcarea reţelei arteriovenulare cu ocolire a reţelei sangvine de capilare, formând picior diabetic;

Hipoxia tisulară – rezultat al alimentării sangvine endoneurale scăzute din cauza microangiopatiei, Hipoxia tisulară – rezultat al alimentării sangvine endoneurale scăzute din cauza microangiopatiei, - trecerea metabolismului energetic al ţesutului nervos pe cale anaerobă, mai puţin rentabilă, cu formare de 2 mol. de ATP, nu de 38 molecule; - trecerea metabolismului energetic al ţesutului nervos pe cale anaerobă, mai puţin rentabilă, cu formare de 2 mol. de ATP, nu de 38 molecule; - scade nivelul fosfocreatinei; - scade nivelul fosfocreatinei; - creşte concentraţia lactatului; - se măreşte deficitul de oxigen şi energetic. Excesul căii poliol – este modificare alternativă a metabolismului glucozei, care include etapele: Excesul căii poliol – este modificare alternativă a metabolismului glucozei, care include etapele: - transformarea glucozei în sorbitol, apoi în fructoză; - supraacumulare de sorbitol şi fructoză; - hiperosmolarizarea şi edemul spaţiului intercelular

Deficitul de mioinozitol, asemănător structural cu glucoza, este determinat de deficitul fermentului glucoza-6-fosfat ocupată de hiperglicemie. Urmează: Deficitul de mioinozitol, asemănător structural cu glucoza, este determinat de deficitul fermentului glucoza-6-fosfat ocupată de hiperglicemie. Urmează: - scăderea activităţii Na-K-ATP-azei; - creşterea Na intracelular care duce la - scăderea utilizării de energie în celulă; - blocarea anabolismului intracelular; - modificări în neuroni cu scăderea conductibilităţii. Glicozilarea proteinelor structurale şi funcţionale cu: Glicozilarea proteinelor structurale şi funcţionale cu: - demielinizarea fibrelor nervoase(mielina, tubulina); - glicozilarea proteinelor pereţilor capilari; - defectarea conductibilităţii neuroimpulsului.

Stresul oxidativ este deosebit de important prin: Stresul oxidativ este deosebit de important prin: - creşterea radicalilor liberi care - oxidează lipidele, glucidele pereţilor celulari; - devieri în homeostaza şi funcţia celulară. Deficitul factorului endotelial de relaxare (NO) Deficitul factorului endotelial de relaxare (NO) apare din cauza epuizării nicotinamid-dinucleotid- fosfat la excesul căii poliol din DZ. Are loc - formare de peroxinitrită (ONOO) toxică; - scade microcircuitul endoneural şi funcţia nervilor. Anticorpii la insulină blochează creşterea nervilor şi duc la atrofia fibrelor nervoase. Anticorpii la insulină blochează creşterea nervilor şi duc la atrofia fibrelor nervoase. Deficit de acid lipoic scade utilizarea glucozei înnerv Deficit de acid lipoic scade utilizarea glucozei înnerv

Morfologie Se afectează toate segmentele s.n. central şi periferic; Se afectează toate segmentele s.n. central şi periferic; Scade numărul de celule nervoase la periferie, în creier; Scade numărul de celule nervoase la periferie, în creier; Deformare, de- şi remielinizare în celule şi axoni; Deformare, de- şi remielinizare în celule şi axoni; Modificări vasculare şi de ţesut conjunctiv din nervi: Modificări vasculare şi de ţesut conjunctiv din nervi: - Proliferarea şi hipertrofia celulelor endoteliale; - Subţierea, dedublarea, scăderea densităţii capilare; - Creşte numărul de capilare goale şi agregări; - Regenerări anarhice ale mielinei; - Scăderea densităţii fibrelor subţiri amielinice; - Alterări ale tecii Schwann.

Neuropatia diabetică subclinică Se depistează doar cu metode speciale, nu clinice; Se depistează doar cu metode speciale, nu clinice; Modificări la testele electrodiagnostice: - Scade conductibilitatea impulsului în nervii periferici senzitivi şi motorici; - Scade amplitudinea potenţialului neuromuscular indus. Modificări la testele de sensibilitate: - vibratorie, tactilă, termică, dureroasă. Modificări la teste funcţionale a s.n. vegetativ: - Devierea funcţiei nodului sinusal şi a ritmului cardiac; - Modificarea reflexului pupilar.

Neuropatia difuză distală Simetrică, preponderent senzorială sau senzomotorie; Simetrică, preponderent senzorială sau senzomotorie; Dureri, de regulă, moderate, surde, mai des la degetele picioa- relor, apoi în picior, gambă, mână, antebraţ, braţ, mai pronun- ţate în repaos, în special seara-noaptea,scad la efort fizic; Dureri, de regulă, moderate, surde, mai des la degetele picioa- relor, apoi în picior, gambă, mână, antebraţ, braţ, mai pronun- ţate în repaos, în special seara-noaptea,scad la efort fizic; Amorţeli, senzaţie de furnicătură, înţepare, arsură în repaos sau la atingerea pielii, hiperestezie; Amorţeli, senzaţie de furnicătură, înţepare, arsură în repaos sau la atingerea pielii, hiperestezie; Sensibilitatea vibratorie, tactilă, dureroasă, termică, modificate la fel cu debut de la periferie; Sensibilitatea vibratorie, tactilă, dureroasă, termică, modificate la fel cu debut de la periferie; Areflexie bilaterală începând cu reflexul Achile; Areflexie bilaterală începând cu reflexul Achile; Senzaţia musculo-articulară modificată începând cu degetele mari a picioarelor până la atrofia, atonie musculară; Senzaţia musculo-articulară modificată începând cu degetele mari a picioarelor până la atrofia, atonie musculară; Modificări motorii apar mai tardiv. Modificări motorii apar mai tardiv.

Piciorul diabetic Prezintă circa 50% cazuri de amputări din DZ; Prezintă circa 50% cazuri de amputări din DZ; Determinat de microangiopatie şi neuropatie distală cu insuficienţă senzorială, motorie, vegetativă; Determinat de microangiopatie şi neuropatie distală cu insuficienţă senzorială, motorie, vegetativă; 3 forme de Picior Diabetic (Dedov I.I., 1999): 3 forme de Picior Diabetic (Dedov I.I., 1999): - neuropat fără sau cu osteoartropatie; - neuropat fără sau cu osteoartropatie; - neuroischemic (mixt); - neuroischemic (mixt); - ischemic. - ischemic. Modificări vasculare cu degradarea colaterală duc la fenomenul de arteră mărginită, când alimentarea sangvină a fiecărui deget se face doar dintr-o arteră, ocluzia căreia generează gangrena uscată. Modificări vasculare cu degradarea colaterală duc la fenomenul de arteră mărginită, când alimentarea sangvină a fiecărui deget se face doar dintr-o arteră, ocluzia căreia generează gangrena uscată.

Diagnosticul piciorului diabetic Slăbiciune, dureri, parestezii, senzaţie de frig în picioare, perrmanente, la repaos sau mers, mai puţin la cald; Slăbiciune, dureri, parestezii, senzaţie de frig în picioare, perrmanente, la repaos sau mers, mai puţin la cald; Piciorul ischemic – pal-acrocianotic, rece, puls slab-asimetric, piele uscată, subţire, fără păr, edeme, ulcere; Piciorul ischemic – pal-acrocianotic, rece, puls slab-asimetric, piele uscată, subţire, fără păr, edeme, ulcere; Forma neuropată include: Forma neuropată include: - atrofia ţesuturilor moi a piciorului, - deformarea articulaţiilor, - cianotizarea pielii cu bătături la talpă, - insuficienţă senzorială, - Ulcere de 1 – 2 cm, aproape nedureroase, cu defecte adânci până la tendon, articulaţie, os, mai des pe talpă, degete, în special pe zonele de fricţie şi traumatism. - Modificări vegetative de transpiraţie, de culoare a pielii, scăderea senzaţiei de cald-frig, osteoartropatie cu osteoporoză, osteoliză, osteofite, deformare articulară, distrofia pielii.

Neuropatia focală Forme rare care includ afectarea doar a unui nerv. Forme rare care includ afectarea doar a unui nerv. Neuropatia proximală (amiotrofia diabetică) include: Neuropatia proximală (amiotrofia diabetică) include: - Debut brusc, mai des la bărbaţii vârstnici; - Deseori e precedată de anorexie şi depresie; - Slăbiciune şi atrofia muşchilor coapsei; - Dureri lombare şi în gambe; - Dificultăţi la ridicarea din poziţie şezândă; - De regulă, apare unilateral, mai târziu se afectează şi celălalt membru inferior; - Ameliorarea sănătăţii la normalizarea glicemiei

Radiculopatia diabetică include ischemia,edemul demielinizarea radiculului nervos din măduva spinării; Radiculopatia diabetică include ischemia,edemul demielinizarea radiculului nervos din măduva spinării; - Mai des la DZ tip II cu vârsta de circa 50 ani; - Debut cu dureri acute mai des toraco-lombare, unilaterale, în special, la atingere, iradieri zonale; - Modificare de sensibilitate în zona iradiantă; - Deseori însănătoşire spontană. Mononeuropatia diabetică: - Mai des la peste 40 ani cu afectarea n. craniocerebrali (optic, facial, cohlear, de tunel carpian cu compresie); - Asimetrică cu debut acut sau subacut; - Dureri în ochi, cefalee; - Însănătoşire spontană.

Neuropatie de tunel este determinată de compresia în zona de tunel anatomic a nervilor. Neuropatie de tunel este determinată de compresia în zona de tunel anatomic a nervilor. - Debut lent; - Evoluţie progresantă; - Însănătoşirea spontană exclusă; Sindromul tunelului carpian caracterizat de: Sindromul tunelului carpian caracterizat de: - Parestezia, amorţeala, înţeparea degetelor mare, arătător şi mediu a mâinii în special noaptea trezând pacientul din somn; - Scade sensibilitatea la durere în aceste degete; - Atrofia muşchilor de la baza degetului mare; - Se ameliorează starea la scuturarea, frecarea, lăsarea mâinii în jos şi se agravează la ridicarea în sus.

Neuropatia diabetică autonomă (vegetativă, viscerală) Digestivă include: Digestivă include: - Atonia esofagiană cu întârzierea evacuării, ulceraţii esofagiene, disfagie, perozis, reflux gastro-esofagian; - Gastropareza diabetică cu stagnarea alimentelor, greaţă, vomă, balonare, saţietate, hipoglicemie; - Enteropatia diabetică cu diaree apoasă, postprandială, care dispare doar la compensarea DZ; - Colopatia diabetică cu constipaţie, uneori alternând cu diaree, dilatarea colonului înregistrată la radiografie; - Incontenenţa fecală datorată atoniei sfincterului anal; - Atonia vezicii biliare cu balonări postprandiale.

ND vegetativă cardiovasculară este urmarea disfuncţiei simpatice şi parasimpatice. Include: Tahicardia permanentă de repaos datorată afectării n. vag şi scăde când cedează componenţa simpatică; Tahicardia permanentă de repaos datorată afectării n. vag şi scăde când cedează componenţa simpatică; Hipotensiunea ortostatică cu scăderea TA cu peste 30/15 prin alterarea simpaticului cu atonia vasculară; Hipotensiunea ortostatică cu scăderea TA cu peste 30/15 prin alterarea simpaticului cu atonia vasculară; Infarctul miocardic nedureros mai des la femei, cu decese în peste 50% cazuri de prim acces; Infarctul miocardic nedureros mai des la femei, cu decese în peste 50% cazuri de prim acces; Cardiopatia diabetică cu hipotonie, dilatare cardiacă; Cardiopatia diabetică cu hipotonie, dilatare cardiacă; Moartea subită – deoarece scade răspunsul la catecolamine; Moartea subită – deoarece scade răspunsul la catecolamine; Tulburări circulatorii cerebrale cu vertij, modificări de vedere, parestezii, defecte motorii tranzitorii etc.; Tulburări circulatorii cerebrale cu vertij, modificări de vedere, parestezii, defecte motorii tranzitorii etc.; Tulburări vazomotorii cutanate în special la m. inferioare cu eriteme, modificări de transpiraţie şi reflexe vazomotorii, piele uscată, atrofică, strălucitoare, roz-violacee, edeme. Tulburări vazomotorii cutanate în special la m. inferioare cu eriteme, modificări de transpiraţie şi reflexe vazomotorii, piele uscată, atrofică, strălucitoare, roz-violacee, edeme.

ND vegetativă urogenitală Cistopatia diabetică (vezica neurogenă)rezultatul atoniei vezicale prin denervarea vezicii şi a m.detrusor vezical. - Pacienţi neliniştiţi, obosiţi, cu micţiuni dificile, rare; Cistopatia diabetică (vezica neurogenă)rezultatul atoniei vezicale prin denervarea vezicii şi a m.detrusor vezical. - Pacienţi neliniştiţi, obosiţi, cu micţiuni dificile, rare; - Urinări postmicţionale; - Urinări postmicţionale; - Incontinenţe urinare nocturne; - Rar retenţie acută de urină; Disfuncţia erectilă masculină, impotenţă, la circa 50% pacienţi, datorată afectării parasimpaticului. Disfuncţia erectilă masculină, impotenţă, la circa 50% pacienţi, datorată afectării parasimpaticului. - În formele acute poate dispărea la compensarea DZ; - Deficultate de ejaculare prin afectarea simpaticului; - Deficultate de ejaculare prin afectarea simpaticului; Disfuncţie sexuală feminină se manifestă prin oboseală, vaginite, diminuarea libidoului, orgasmilui.

Tulburări de termoreglare – dispariţia transpiraţiei distale şi transpiraţii pe faţă, membre; Tulburări de termoreglare – dispariţia transpiraţiei distale şi transpiraţii pe faţă, membre; Disfuncţii pupilare şi ale glandelor lacrimale cu întârzierea reacţiei pupilare, cu întârzierea adaptării la întuneric, cu deficit de secreţie lacrimală; Disfuncţii pupilare şi ale glandelor lacrimale cu întârzierea reacţiei pupilare, cu întârzierea adaptării la întuneric, cu deficit de secreţie lacrimală; Osteoartropatia diabetică a articulaţiilor metatarso- falangiene, deformarea mâinii, piciorului; Osteoartropatia diabetică a articulaţiilor metatarso- falangiene, deformarea mâinii, piciorului; Lipsa de recunoaştere a hipoglicemiei din cauza lipsei eliberării de catecolamine în hipoglicemii neprovocând semnele clinice speciale; Lipsa de recunoaştere a hipoglicemiei din cauza lipsei eliberării de catecolamine în hipoglicemii neprovocând semnele clinice speciale; Tulburarea controlului respirator se manifestă prin aritmii respiratorii cu senzaţie de sufocare; Tulburarea controlului respirator se manifestă prin aritmii respiratorii cu senzaţie de sufocare;

Encefalopatia diabetică Se instalează lent, deseori evoluiază subclinic. Include: Se instalează lent, deseori evoluiază subclinic. Include: Procese dismetabolice permanente cu perioade acute; Procese dismetabolice permanente cu perioade acute; Tulburări neurovegetative, neuroendocrine; Tulburări neurovegetative, neuroendocrine; Ateroscleroza, hipertensia macro-microvasculară; Ateroscleroza, hipertensia macro-microvasculară; La tineri- mascată de cetoacidoze, la vârstnici de AVC; La tineri- mascată de cetoacidoze, la vârstnici de AVC; Scade memoria şi atenţia, capacitatea analitică; Scade memoria şi atenţia, capacitatea analitică; Apatie, depresie (afectarea structurilor cerebrale medii) Apatie, depresie (afectarea structurilor cerebrale medii) Simptomatologia neurologică limitată de deficitul difuz şi în focare mici; Simptomatologia neurologică limitată de deficitul difuz şi în focare mici; Predispun apariţiei AVC de 4 – 6 ori mai des. Predispun apariţiei AVC de 4 – 6 ori mai des.

Diagnosticul diferenţial al ND Neuropatia alcoolică; Neuropatia alcoolică; Neuropatia pe fondal de tratament cu neurotoxice: nitrofuran, barbiturate, citostatice ş.a.; Neuropatia pe fondal de tratament cu neurotoxice: nitrofuran, barbiturate, citostatice ş.a.; Neuropatia din acţiunea substanţelor chimice: dizol- vanţi, metale grele, insecticide; Neuropatia din acţiunea substanţelor chimice: dizol- vanţi, metale grele, insecticide; Neuropatia din sindroamele paraneoplastice; Neuropatia din sindroamele paraneoplastice; Periarteriita nodulară; Periarteriita nodulară; Radiculoplexopatiile nediabetice; Radiculoplexopatiile nediabetice; Patologiile cardiace; Patologiile cardiace; Patologiile organelor cavităţii abdominale; Patologiile organelor cavităţii abdominale; Tumori şi metastaze. Tumori şi metastaze.

Tratamentul neuropatiilor diabetice Terapia patogenetică cu insulină, metodă adecvată cu stabilizarea normoglicemiei; Terapia patogenetică cu insulină, metodă adecvată cu stabilizarea normoglicemiei; Terapie metabolică cu acid Alfa-lipoic (tioctacid), antioxidant puternic care uşurează trecerea, metabolizarea intracelulară a glucozei, blocare formării de radicali. Administrat în perfuzie i.v. 600mg zile, apoi per os 600mg/zi – 2-3 luni. Terapie metabolică cu acid Alfa-lipoic (tioctacid), antioxidant puternic care uşurează trecerea, metabolizarea intracelulară a glucozei, blocare formării de radicali. Administrat în perfuzie i.v. 600mg zile, apoi per os 600mg/zi – 2-3 luni. Vitamine gr B (Benfotiamin 150 mg/3 ori în zi 1 – 2 luni), Milgama restabileşte întrucâtva sensibilitatea; Vitamine gr B (Benfotiamin 150 mg/3 ori în zi 1 – 2 luni), Milgama restabileşte întrucâtva sensibilitatea; Tratament vazoactiv cu Pentilin, Trental cu ameliorarea circulaţiei, scăderea agregării, eliminarea toxinelor, curăţarea peretelui vascular. Preparatul nou Ticlid preîntâmpină mai activ tromboza microvasculară. Tratament vazoactiv cu Pentilin, Trental cu ameliorarea circulaţiei, scăderea agregării, eliminarea toxinelor, curăţarea peretelui vascular. Preparatul nou Ticlid preîntâmpină mai activ tromboza microvasculară. Se mai utilizează Cavinton, Stugheron, Sermion ş.a. Se mai utilizează Cavinton, Stugheron, Sermion ş.a.

Durerea se înlătură cu Diclofenac, Ketoprofen, Lidocain, Kapsacină; Durerea se înlătură cu Diclofenac, Ketoprofen, Lidocain, Kapsacină; În neuropatia autonomă digestivă – alimentare în porţii mici, la riscul hipoglicemiei de băut lichid dulce, la necesitate antibiotice; În neuropatia autonomă digestivă – alimentare în porţii mici, la riscul hipoglicemiei de băut lichid dulce, la necesitate antibiotice; In neuropatia cardiovasculară cu hipotonii ortostatice – administrarea de lichide, sare, duş de contrast, ridicare lentă în picioare, La ineficienţâ – mineralocorticoizi DOCA, fludrocortizon, antiaritmice în colaborare cu cardiologul; In neuropatia cardiovasculară cu hipotonii ortostatice – administrarea de lichide, sare, duş de contrast, ridicare lentă în picioare, La ineficienţâ – mineralocorticoizi DOCA, fludrocortizon, antiaritmice în colaborare cu cardiologul; În vezica neurogenă se recomandă Sol Prozerini, cateterizarea vezicii urinare, tratament în colaborare cu urologul; În vezica neurogenă se recomandă Sol Prozerini, cateterizarea vezicii urinare, tratament în colaborare cu urologul; Ameliorează funcţia erectilă Alprostadil, Sildenafil. Ameliorează funcţia erectilă Alprostadil, Sildenafil.

Prognosticul neuropatiei diabetice Agravarea DZ de către neuropatia diabetică; Agravarea DZ de către neuropatia diabetică; Neuropatia vegetativă cardiovasculară creşte riscul aritmiilor şi a fibrilaţiilor ventriculare de circa 4 ori; Neuropatia vegetativă cardiovasculară creşte riscul aritmiilor şi a fibrilaţiilor ventriculare de circa 4 ori; Creşte de circa 3 ori riscul morţii subite; Creşte de circa 3 ori riscul morţii subite; Compensarea DZ scade riscul manifestărilor de neuropatie periferică cu 50 – 58%; Compensarea DZ scade riscul manifestărilor de neuropatie periferică cu 50 – 58%; Evitarea hiperglicemiilor îndelungate scade riscul encefalopatiei, AVC, infarctului miocardic de 2 – 3 ori; Evitarea hiperglicemiilor îndelungate scade riscul encefalopatiei, AVC, infarctului miocardic de 2 – 3 ori; Menţinerea normoglicemiei a colesterolului şi TA normale scade riscul instalării ND de circa 3 ori. Menţinerea normoglicemiei a colesterolului şi TA normale scade riscul instalării ND de circa 3 ori.