USMF NICOLAE TESTEMIŢANU CATEDRA URGENŢE MEDICALE SINCOPA Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D.Ş.M., CONFERENŢIAR D.Ş.M., CONFERENŢIAR UNIVERSITAR UNIVERSITAR

PLANUL PRELEGERII Actualitatea temei Actualitatea temei Definiţie Definiţie Etiologie, patogeneză, factori de risc Etiologie, patogeneză, factori de risc Clasificare Clasificare Protocol de diagnosticare Protocol de diagnosticare Exemplu de diagnostic preventiv Exemplu de diagnostic preventiv Complicaţiile Complicaţiile Diagnosticul diferenial Diagnosticul diferenial Protocol de management Protocol de management Criteriile de stabilizare a pacientului Criteriile de stabilizare a pacientului Condiţiile de spitalizare Condiţiile de spitalizare

BIBLIOGRAFIE Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a III-a. Chişinău, 2010 Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a III-a. Chişinău, 2010 Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a IV-a. Chişinău, 2011 Lev D. Crivceanschii. Urgenţe medicale. Ghid practic. Ediţia a IV-a. Chişinău, 2011

DEFINIŢIE Sincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu, autolimitat cu pierderea conştienţei, care duce la cădere. Criză de sincopă se instalează brusc şi în continuare restabilirea conştienţei este spontană, completă şi, ca de obicei, rapidă Sincopa: un simptom, definit ca tranzitoriu, autolimitat cu pierderea conştienţei, care duce la cădere. Criză de sincopă se instalează brusc şi în continuare restabilirea conştienţei este spontană, completă şi, ca de obicei, rapidă ESC, 2004 ESC, 2004

DEFINIŢIE Presincopa sau lipotimia (termen nemedical leşin): un sindrom clinic, similar etiopatogenic sincopei, caracterizat prin slăbiciunea musculară generalizată, pierderea posturei şi incapacitatea de a păstra poziţie ortostatică şi perturbare progresivă, cel mai adesea incompletă, a stării de conştienţă Presincopa sau lipotimia (termen nemedical leşin): un sindrom clinic, similar etiopatogenic sincopei, caracterizat prin slăbiciunea musculară generalizată, pierderea posturei şi incapacitatea de a păstra poziţie ortostatică şi perturbare progresivă, cel mai adesea incompletă, a stării de conştienţă

CELE MAI FRECVENTE CAUZE DE PIERDERE A CONŞTIENŢEI DE SCURTĂ DURATĂ Tahicardia ventriculară - 11% Tahicardia ventriculară - 11% Boala de nod sinusal - 3% Boala de nod sinusal - 3% Bradicardia, bloc atrioventricular gradul II-III - 3% Bradicardia, bloc atrioventricular gradul II-III - 3% Tahicardia supraventriculară - 2% Tahicardia supraventriculară - 2% Stenoza aortică - 2% Stenoza aortică - 2% Epilepsie - 2% Epilepsie - 2% Accidentul ischemic tranzitor - 2% Accidentul ischemic tranzitor - 2% Lipotemia vagovagală - 8% Lipotemia vagovagală - 8% Lipotimiile diverse (micţiune, defecaţie, după aport alimentar) - 7% Lipotimiile diverse (micţiune, defecaţie, după aport alimentar) - 7% Hipotensiunea ortostatică - 10% Hipotensiunea ortostatică - 10% Lipotimia provocată de administrarea remediilor - 2% Lipotimia provocată de administrarea remediilor - 2% Tulburările psihice 0,7% Tulburările psihice 0,7% Alte cauze - 6,3% Alte cauze - 6,3% Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41% Cauzele necunoscute (idiopatice) - 41%

CAUZELE SINCOPEI LA PACIENŢI TINERI Tulburările psihice - 39% Tulburările psihice - 39% Lipotemia vagovagală - 12% Lipotemia vagovagală - 12% Lipotimiile diverse (micţiune, defecaţie, după aport alimentar) - 3% Lipotimiile diverse (micţiune, defecaţie, după aport alimentar) - 3% Hipotensiunea ortostatică - 2% Hipotensiunea ortostatică - 2% Cauza necunoscută (idiopatică) - 33% Cauza necunoscută (idiopatică) - 33%

CAUZELE CRIZELOR NON-SINCOPALE Dezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de conştienţă: Dezechilibrele cu dereglarea sau pierderea de conştienţă: Dezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, hipoxie, hiperventilare cu hipocapniaDezechilibrele metabolice, inclusiv hipoglicemie, hipoxie, hiperventilare cu hipocapnia EpilepsiaEpilepsia IntoxicaţiaIntoxicaţia Atacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilarAtacul ischemic tranzitoriu vertebro-bazilar Dezechilibrele similar sincopei fără pierderea conştienţei: Dezechilibrele similar sincopei fără pierderea conştienţei: CataplexiaCataplexia Drop attacksDrop attacks Sincopa psihogenă (dezechilibru somatogen)Sincopa psihogenă (dezechilibru somatogen) Atacul ischemic tranzitoriu de origine carotidianăAtacul ischemic tranzitoriu de origine carotidiană

CAUZELE SCĂDERII BRUŞTE A CIRCULAŢIEI CEREBRALE (patogeneză) Scăderea rezistenţei arteriale şi /sau scăderea debitului cardiac Scăderea rezistenţei arteriale şi /sau scăderea debitului cardiac Scăderea volumului sangvin circulant, provocată de hipovolemie sau stază venoasă excesivă Scăderea volumului sangvin circulant, provocată de hipovolemie sau stază venoasă excesivă Tulburări ale ritmului cardiac (bradi- sau tahicardie, episoade de asistolie) Tulburări ale ritmului cardiac (bradi- sau tahicardie, episoade de asistolie) Schimbări patologiece în miocard ce provoacă tulburări importante ale hemodinamicii intracardiace Schimbări patologiece în miocard ce provoacă tulburări importante ale hemodinamicii intracardiace Prezenţa stenozelor vasculare care provoacă împărţirea neuniformă a fluxului sangvin Prezenţa stenozelor vasculare care provoacă împărţirea neuniformă a fluxului sangvin

FIZIOPATOLOGIE SINCOPEI Metabolismul cerebral este dependent în primul rînd de perfuzie cerebrală. Fluxul sanguin care asigură metabolism şi funcţie cerebrală normală este de ml la 100 g de substanţă cerebrală. Fluxul sanguin cerebral normal reprezintă aproximativ 15% din debitul cardiac şi este asigurat datorită particularităţilor circulaţiei cerebrale la nivelul căreia receptorii alfa adrenergici sunt reduşi, rezistenţele vasculare sunt mici şi există o mare capacitate de autoreglare. Mecanisme intrinseci de control menţin constant fluxul sanguin la variaţii fiziologice şi patologice importante ale acestuia. Valori ale presiunii arteriale sistolice sub mmHg nu sunt de obicei urmate de scăderi ale fluxului sanguin cerebral, dar scăderi mai mari ale presiunii arteriale determină reducere progresivă a fluxului sanguin cerebral şi posibil apariţie sincopei. Pierderea conştiinţei apare cînd fluxul sanguin cerebral scade sub 30 ml la 100 g substanţă cerebrală şi se instalează în 5-10 secunde de la oprire completă a acesteia. Metabolismul cerebral este dependent în primul rînd de perfuzie cerebrală. Fluxul sanguin care asigură metabolism şi funcţie cerebrală normală este de ml la 100 g de substanţă cerebrală. Fluxul sanguin cerebral normal reprezintă aproximativ 15% din debitul cardiac şi este asigurat datorită particularităţilor circulaţiei cerebrale la nivelul căreia receptorii alfa adrenergici sunt reduşi, rezistenţele vasculare sunt mici şi există o mare capacitate de autoreglare. Mecanisme intrinseci de control menţin constant fluxul sanguin la variaţii fiziologice şi patologice importante ale acestuia. Valori ale presiunii arteriale sistolice sub mmHg nu sunt de obicei urmate de scăderi ale fluxului sanguin cerebral, dar scăderi mai mari ale presiunii arteriale determină reducere progresivă a fluxului sanguin cerebral şi posibil apariţie sincopei. Pierderea conştiinţei apare cînd fluxul sanguin cerebral scade sub 30 ml la 100 g substanţă cerebrală şi se instalează în 5-10 secunde de la oprire completă a acesteia.

CLASIFICAREA PIERDERILOR TRANZITORII A CONŞTIENŢEI ESC, 2000 Sincopa -Sindromul sincopal ca reflexul neuro-mediator -Ortostatică -A ritmia cardiacă ca cauză primară -Bolile cardiace structurale ori bolile cardiopulmonare -Cerebrovasculară Non-sincopa -Dezechilibru similar sincopei cu dereglarea sau pierderea conştienţei (ex. criza epileptică, etc.) -Dezechilibru similar sincopei fără pierderea conştienţei (ex. sincopa psihogenică, etc.) Pierderea tranzitorie reală sau aparentă a conştienţei

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI (după ESC, 2001) Sindromul sincopal cu reflex neuro-mediator Sindromul sincopal cu reflex neuro-mediator Sincopa vasovagală (sincopa comună)Sincopa vasovagală (sincopa comună) Sincopa sinuso-carotidiană:Sincopa sinuso-carotidiană: Sincopa situţională Sincopa situţională Hemoragie acută Hemoragie acută Tusea Tusea Strangulare Strangulare Stimulaţie gastrointestinală (înghiţitură, defecare, durere viscerală) Stimulaţie gastrointestinală (înghiţitură, defecare, durere viscerală) Micţiune (post-micţiune) Micţiune (post-micţiune) După exerciţii fizice După exerciţii fizice Alte (de ex. a cînta la trompetă, a ridica o greutate, după mîncare) Alte (de ex. a cînta la trompetă, a ridica o greutate, după mîncare) Neuralgia closofaringeală şi trigeminalăNeuralgia closofaringeală şi trigeminală

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI (după ESC, 2001) Sincopa ortostatică Sincopa ortostatică Insuficienţă autonomă (vegetativă):Insuficienţă autonomă (vegetativă): Sindromul de insuficienţă autonomă primară (de ex. insuficienţa autonomă pură, atrofia sistemică multiplă, boala Parkinson cu insuficienţă autonomă) Sindromul de insuficienţă autonomă primară (de ex. insuficienţa autonomă pură, atrofia sistemică multiplă, boala Parkinson cu insuficienţă autonomă) Sindromul de insuficienţă autonomă secundară (ex. neuropatie diabetică, neuropatie amiloidă) Sindromul de insuficienţă autonomă secundară (ex. neuropatie diabetică, neuropatie amiloidă) Droguri şi alcool Droguri şi alcool Depleţia volemică:Depleţia volemică: Hemoragie, diaree, boala Addison Hemoragie, diaree, boala Addison

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI (după ESC, 2001) Aritmia cardiacă ca cauză primară Aritmia cardiacă ca cauză primară Disfuncţia nodului sinusal (inclusiv sindrom bradicardie/tahicardie)Disfuncţia nodului sinusal (inclusiv sindrom bradicardie/tahicardie) Bolile sistemului de conducere atrioventricularăBolile sistemului de conducere atrioventriculară Tahicardiille supraventriculare şi ventriculare paroxismaleTahicardiille supraventriculare şi ventriculare paroxismale Sindroamele de ereditate (de ex. sindromul int. Q-T prelungit, sindromul Brugada)Sindroamele de ereditate (de ex. sindromul int. Q-T prelungit, sindromul Brugada) Malfuncţiile aparatelor inplantate (pace-maker, ICD)Malfuncţiile aparatelor inplantate (pace-maker, ICD) Remediile care induc proaritmieRemediile care induc proaritmie

VARIANTELE PATOGENETICE AI SINCOPEI (după ESC, 2001) Bolile cardiace structurale ori bolile cardiopulmonare Bolile cardiace structurale ori bolile cardiopulmonare Boala valvulelor cardiaceBoala valvulelor cardiace Infarctul miocardic acut / ischemiaInfarctul miocardic acut / ischemia Cardiomiopatia obstructivăCardiomiopatia obstructivă Mixomul atrialMixomul atrial Disecţia acută de aortăDisecţia acută de aortă Boala pericardului / tamponadaBoala pericardului / tamponada TEPA/ hipertensiunea pulmonarăTEPA/ hipertensiunea pulmonară Sincopa cerebrovasculară Sincopa cerebrovasculară Sindromul de steal vascular Sindromul de steal vascular

PERIOADELE CLINICE ALE DEZVOLTĂRII SINCOPEI În dezvoltarea sincopei se evidenţiază 3 perioade: În dezvoltarea sincopei se evidenţiază 3 perioade: presincopală (lipotemie) - perioada premonitorie durează de la căteva secunde pînă la cîteva minutepresincopală (lipotemie) - perioada premonitorie durează de la căteva secunde pînă la cîteva minute sincopa proriu-zisă – pierderea conştiinţei cu durata de la 5 secunde pînă la 4-5 min (în 90% de cazuri nu mai mult de 22 de secunde)sincopa proriu-zisă – pierderea conştiinţei cu durata de la 5 secunde pînă la 4-5 min (în 90% de cazuri nu mai mult de 22 de secunde) starea post sincopală – perioada restabilirei conştiinţei şi orientării în spaţiu ce durează pînă la cîteva secundestarea post sincopală – perioada restabilirei conştiinţei şi orientării în spaţiu ce durează pînă la cîteva secunde

DIAGNOSTICAREA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI Istorie medicală Istorie medicală Sincopă apare în poziţie ridicată (neurogenă) sau culcată (cardiogenă)Sincopă apare în poziţie ridicată (neurogenă) sau culcată (cardiogenă) Pierderea subită a conştienţeiPierderea subită a conştienţei Bolnavul cade sau se lasă încet pe pămîntBolnavul cade sau se lasă încet pe pămînt

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI Examenul clinic obiectiv Examenul clinic obiectiv Sincopa neurogenă:Sincopa neurogenă: Tegumentele palide Tegumentele palide Diaforăză Diaforăză Tonusul sfincterian este păstrat Tonusul sfincterian este păstrat Musculatură scheletară este relaxată Musculatură scheletară este relaxată Pupili midriatice Pupili midriatice Respiraţia rară şi profundă Respiraţia rară şi profundă Tahicardia moderată sau bradicardie Tahicardia moderată sau bradicardie PA scăzută PA scăzută Zgomotele cardiace asurzite Zgomotele cardiace asurzite

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI Examenul clinic obiectiv Examenul clinic obiectiv Sincopa cardiogenă:Sincopa cardiogenă: Tegumentele palide şi cianoză cutaneo-mucoasă Tegumentele palide şi cianoză cutaneo-mucoasă Pupilile midriatice Pupilile midriatice Respiraţie superficială Respiraţie superficială Tahipnee moderată Tahipnee moderată Puls accelerat, filiform Puls accelerat, filiform PA prăbuşită PA prăbuşită Zgomotele cardiace asurzite, ritm de galop protodiastolic, suflu de ejecţie apexian Zgomotele cardiace asurzite, ritm de galop protodiastolic, suflu de ejecţie apexian

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI Explorările paraclinice Explorările paraclinice ECGECG Tahiaritmie sau bradiaritmie severă Tahiaritmie sau bradiaritmie severă Semnele de ischemie acută Semnele de ischemie acută

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI ECG de efort ECG de efort Aritmiile cardiace: ExV, TPV, TPS, FiA, FlA, BAVAritmiile cardiace: ExV, TPV, TPS, FiA, FlA, BAV Ischemie cronică şi selenţioasăIschemie cronică şi selenţioasă ECG Holter ECG Holter Aritmiile cardiaceAritmiile cardiace Ischemie cronică şi selenţioasăIschemie cronică şi selenţioasă

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI Studiile electrofiziologice intracardiace (electrograma: nodului sinusal, joncţional şi hisiană): Studiile electrofiziologice intracardiace (electrograma: nodului sinusal, joncţional şi hisiană): Disfuncţiile nodului sinusalDisfuncţiile nodului sinusal Tulburările de conducere şi a sediului acestora (supra- sau subhisian)Tulburările de conducere şi a sediului acestora (supra- sau subhisian) Mecanismele tahiaritmiilor atriale şi ventriculare.Mecanismele tahiaritmiilor atriale şi ventriculare. Evidenţierea unor căi de conducere accesorii latenteEvidenţierea unor căi de conducere accesorii latente

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI X-rază toracică X-rază toracică Dilatarea cavităţilor atriale şi/sau ventriculareDilatarea cavităţilor atriale şi/sau ventriculare Afecţiunile aparatului valvularAfecţiunile aparatului valvular EcoCord (Doppler) EcoCord (Doppler) Scăderea contractilităţii miocarduluiScăderea contractilităţii miocardului FE < 40%FE < 40% Dilatarea cavităţilor atriale şi/sau ventriculareDilatarea cavităţilor atriale şi/sau ventriculare Afecţiunile aparatului valvularAfecţiunile aparatului valvular

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI Angiografia aortică şi cardiacă Angiografia aortică şi cardiacă Sindromul de arc aorticSindromul de arc aortic Bolile congenitale de cordBolile congenitale de cord Examenul Doppler a arterelor carotide Examenul Doppler a arterelor carotide Ocluzia prin placă ateromatozăOcluzia prin placă ateromatoză Anomaliile congenitaleAnomaliile congenitale

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINCOPEI Electroencefalograma Electroencefalograma Starea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau hiperexitabilitate)Starea parenhimului cerebral (focare de hipo- sau hiperexitabilitate) Tomografia computerizată craniană Tomografia computerizată craniană Consecinţele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebralConsecinţele leziunii vasculare asupra parenhimului cerebral Starea parenhimului cerebralStarea parenhimului cerebral Rezonanţa magnetică nucleară Rezonanţa magnetică nucleară Starea parenhimului cerebralStarea parenhimului cerebral Leziunile cerebraleLeziunile cerebrale Arteriografia carotidiană sau vertebrală Arteriografia carotidiană sau vertebrală Starea peretelui arterialStarea peretelui arterial Modificările arteriale parietaleModificările arteriale parietale Testul de înclinaţie (Tilt test) Testul de înclinaţie (Tilt test) Hipotensiunea arterială şi bradicardia simptomatică la persoanele cu sincopele vasovagaleHipotensiunea arterială şi bradicardia simptomatică la persoanele cu sincopele vasovagale

MODELE DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL (PREVENTIV) Sincopa de etiologie nedefinită ( ). Sincopa de etiologie nedefinită ( ). Sindromul WPW. Tahicardia ventriculară ( ). Sincopa Adams-Stokes. Sindromul WPW. Tahicardia ventriculară ( ). Sincopa Adams-Stokes.

MODIFICĂRILE ECG PREMONITORII ÎN SINCOPA ARITMICĂ Bloc bifascicular (bloc complet de ramură stîngă ori dreapta asociat cu hemibloc anterior stîng sau hemibloc posterior stîng) Bloc bifascicular (bloc complet de ramură stîngă ori dreapta asociat cu hemibloc anterior stîng sau hemibloc posterior stîng) Alte dereglări de conducere intraventriculară (durata compl. QRS 0,12 sec) Alte dereglări de conducere intraventriculară (durata compl. QRS 0,12 sec) Bloc atrioventricular gr. II, tip I Möbitz Bloc atrioventricular gr. II, tip I Möbitz Bradicardia sinusală asimptomatică (< 50/min) sau bloc sinoatrial Bradicardia sinusală asimptomatică (< 50/min) sau bloc sinoatrial Preexcitare complexelor QRS Preexcitare complexelor QRS Interval Q-T prelungit Interval Q-T prelungit Bloc complet de ramură dreaptă în prezenţa elevaţiei a segm. ST în derivaţiile V1- V3 (sindrom Brugada) Bloc complet de ramură dreaptă în prezenţa elevaţiei a segm. ST în derivaţiile V1- V3 (sindrom Brugada) Inversia undelor T în derivaţiile precordiale drepte, absenţa undelor şi potenţialul ventricular întîrziat sugerează displazia aritmogenă a ventricolului drept. Undele Q sugerează infarctul miocardic Inversia undelor T în derivaţiile precordiale drepte, absenţa undelor şi potenţialul ventricular întîrziat sugerează displazia aritmogenă a ventricolului drept. Undele Q sugerează infarctul miocardic

CRITERIILE DE DIAGNOSTICARE A PRESINCOPEI Ameţeli, somnolenţă, confuzii Ameţeli, somnolenţă, confuzii Greaţă Greaţă Discomfort epigastric Discomfort epigastric Senzaţie de instabilitate şi de deplasare a podelor Senzaţie de instabilitate şi de deplasare a podelor Căscat Căscat Tulburări de vedere (vederea neclară, întunecată) Tulburări de vedere (vederea neclară, întunecată) Tulburări de auz (diminuarea auzului, zgomotele în urechi) Tulburări de auz (diminuarea auzului, zgomotele în urechi)

SINCOPA STOKES-ADAMS Definiţie Definiţie Sincopa Adams-Stokes este consecinţă unei bruşte anoxii cerebrale, secundară opririi fluxului sangvin prin asistolia ventriculară prelungită (în aprox. 90%), sau activitatea ventriculară anarhică, sau bradicardia (bradiaritmia) severăSincopa Adams-Stokes este consecinţă unei bruşte anoxii cerebrale, secundară opririi fluxului sangvin prin asistolia ventriculară prelungită (în aprox. 90%), sau activitatea ventriculară anarhică, sau bradicardia (bradiaritmia) severă

SINCOPA STOKES-ADAMS CAUZELE SINCOPEI CAUZELE SINCOPEI Tahicardie ventriculară monomorfă cu durata scurtăTahicardie ventriculară monomorfă cu durata scurtă Tahicardie ventriculară torsada de vîrfuriTahicardie ventriculară torsada de vîrfuri Fibrilaţie atrială cu durata scurtăFibrilaţie atrială cu durata scurtă Bradiaritmie severă (3%)Bradiaritmie severă (3%) Asistolie ventriculară (87%)Asistolie ventriculară (87%)

SINCOPA STOKES-ADAMS FORMELE SINCOPEI FORMELE SINCOPEI Forma minorăForma minoră Bolnavul în conştienţă, acuză ameţeli, tulburări de vedere şi auz, parastezii Bolnavul în conştienţă, acuză ameţeli, tulburări de vedere şi auz, parastezii Forma moderatăForma moderată Bolnavul inconştient, dar fără apariţie convulsiilor epileptiforme şi nu au loc micţiunea şi defecarea involuntară Bolnavul inconştient, dar fără apariţie convulsiilor epileptiforme şi nu au loc micţiunea şi defecarea involuntară Forma severăForma severă Determină manifestările pseudo-comiţiale: convulsiile tonico-clonice, relaxarea sfincteriană, eventual apnea Determină manifestările pseudo-comiţiale: convulsiile tonico-clonice, relaxarea sfincteriană, eventual apnea

SINCOPA STOKES-ADAMS CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA ŞI EVOLUŢIA CLINICĂ CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA ŞI EVOLUŢIA CLINICĂ Debutul bruscDebutul brusc Peste 3-5 secPeste 3-5 sec Fals vertij, paloare, înclinarea capului prin relaxare tonică, PA-scade Fals vertij, paloare, înclinarea capului prin relaxare tonică, PA-scade Peste secPeste sec Bolnavul inconştient, foarte palid, globi oculari plafonează, rezoluţie musculară este completă, puls periferic absent, absenţa zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt prezente la TV sau BS severă Bolnavul inconştient, foarte palid, globi oculari plafonează, rezoluţie musculară este completă, puls periferic absent, absenţa zgomotelor cardiace (asistolie) sau sunt prezente la TV sau BS severă Peste 20 secPeste 20 sec Apar convulsii tonico-clonice, au loc micţiune şi defecare involuntară, apare midriaza bilaterală, eventual apnee Apar convulsii tonico-clonice, au loc micţiune şi defecare involuntară, apare midriaza bilaterală, eventual apnee Peste 60 secPeste 60 sec Acrocianoza difuză accentuată, midriaza bilaterală pronunţată, PA=0, stop respirator Acrocianoza difuză accentuată, midriaza bilaterală pronunţată, PA=0, stop respirator

SINCOPA STOKES-ADAMS CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA ŞI EVOLUŢIA CLINICĂ CRITERIILE DE DIAGNOSTICAREA ŞI EVOLUŢIA CLINICĂ Monitorizarea ECGMonitorizarea ECG Tahicardia ventriculară cu AV peste /min sau Tahicardia ventriculară cu AV peste /min sau Bradicardia sinusală cu AV sub 20/min,sau Bradicardia sinusală cu AV sub 20/min,sau Bloc AV gr. II-III, sau Bloc AV gr. II-III, sau Tahicardia ventriculară torsada de vîrfuri,sau Tahicardia ventriculară torsada de vîrfuri,sau Asistolia ventriculară Asistolia ventriculară Notă: După restabilirea activităţii cardiace, rapid se revine conştiinţa, se apreciază amnezia retrogradă. Notă: După restabilirea activităţii cardiace, rapid se revine conştiinţa, se apreciază amnezia retrogradă.

COMPLICAŢIILE Dezechilibrele neurologice şi psihice: Dezechilibrele neurologice şi psihice: AstenieAstenie SomnolenţăSomnolenţă ObnubilareObnubilare ComaComa ConvulsiiConvulsii Psihoză acutăPsihoză acută Dezechilibrele cadiovasculare: Dezechilibrele cadiovasculare: Hipotensiune arterialăHipotensiune arterială Aritmiile cardiaceAritmiile cardiace Stop cardiacStop cardiac

COMPLICAŢIILE Dezechilibrele respiratorii: Dezechilibrele respiratorii: BradipneeBradipnee Respiraţie patologicăRespiraţie patologică Stop respiratorStop respirator Dezechilibrele gastrointestinale: Dezechilibrele gastrointestinale: Distensie abdominalăDistensie abdominală DiareeDiaree Dezechilibrele urogenitale: Dezechilibrele urogenitale: Micţiune involuntară sau retenţie de urinăMicţiune involuntară sau retenţie de urină MetroragieMetroragie

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial în sincopa se face cu: Diagnosticul diferenţial în sincopa se face cu: Crizele epilepticeCrizele epileptice Tulburările sanguine:Tulburările sanguine: Hipoxie Hipoxie Anemie acută şi cronică Anemie acută şi cronică Scăderea concentraţiei bioxidului de carbon dată de hiperventilaţie Scăderea concentraţiei bioxidului de carbon dată de hiperventilaţie Hipoglicemie Hipoglicemie Tulburările cerebrale:Tulburările cerebrale: Tulburările cerebrovasculare (atac ischemic cerebral tranzitoriu) Tulburările cerebrovasculare (atac ischemic cerebral tranzitoriu) Insuficienţa circulatorie extracraniană (vertebro-bazilară, carotidiană) Insuficienţa circulatorie extracraniană (vertebro-bazilară, carotidiană) Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensivă) Spasmul arteriolar difuz (encefalopatia hipertensivă) Tulburările emoţionale, atacuri de anxietate, crize isterice Tulburările emoţionale, atacuri de anxietate, crize isterice Atacurile de cădere (drop atacks)Atacurile de cădere (drop atacks) Insuficienţa cardiovasculară acutăInsuficienţa cardiovasculară acută

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT Restabilirea rapidă a fluxului sanguin circulant cerebral şi asistarea bolnavului în cursul sincopei Restabilirea rapidă a fluxului sanguin circulant cerebral şi asistarea bolnavului în cursul sincopei Prevenirea episoadelor recurente a sincopei Prevenirea episoadelor recurente a sincopei Tratamentul bolilor cauzale Tratamentul bolilor cauzale

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINCOPEI Protecţia personalului Protecţia personalului Poziţia pacientului orizontală Poziţia pacientului orizontală Examenul primar. Protocol ABC Examenul primar. Protocol ABC Fluxul de Oxigen /min Fluxul de Oxigen /min În prezenţa semnelor de detresă vitală: În prezenţa semnelor de detresă vitală: Intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijatăIntubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată Protecţia termică Protecţia termică

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINCOPEI Suportul adrenergic:Suportul adrenergic: PAs egală sau peste 80 mmHg: PAs egală sau peste 80 mmHg: Dopamină 5 µg/kg/min în perfuzieDopamină 5 µg/kg/min în perfuzie (maxim 20 µg/kg/min) PAs sub 80 mmHg: PAs sub 80 mmHg: Dopamină 10 µg/kg/min în perfuzie (maxim 20 µg/kg/min) şi/sauDopamină 10 µg/kg/min în perfuzie (maxim 20 µg/kg/min) şi/sau Norepinefrină 0,5-1 µg/min în perfuzie (maxim 30 mcg/min)Norepinefrină 0,5-1 µg/min în perfuzie (maxim 30 mcg/min)

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SINCOPEI În caz de moartea clinică: În caz de moartea clinică: Protocolul de RCRC în asistolie sau fibrilaţie ventricularăProtocolul de RCRC în asistolie sau fibrilaţie ventriculară Tratamentul complicaţiilor Tratamentul complicaţiilor

CRITERIILE DE ÎNCETARE A SINCOPEI Bolnavul conştient Bolnavul conştient Respiraţia amplă Respiraţia amplă Încetenirea frecvenţei pulsului Încetenirea frecvenţei pulsului Creşterea TA Creşterea TA Tegumentele se colorează Tegumentele se colorează Bolnavii sunt slăbiţi, dar nu au cefalee, somnolenţă şi tulburările mentale Bolnavii sunt slăbiţi, dar nu au cefalee, somnolenţă şi tulburările mentale

PRONOSTICUL Cel mai rezervat pronostic apare în sincopele provocate de maladiile cardiace. Mortalitatea în aceste cazuri în primul an este de %. Sincopa de altă etiologie provoacă o mortalitate anuală de %. Cel mai rezervat pronostic apare în sincopele provocate de maladiile cardiace. Mortalitatea în aceste cazuri în primul an este de %. Sincopa de altă etiologie provoacă o mortalitate anuală de %. Cel mai mare risc au pacienţii cu următoarele simptome: Cel mai mare risc au pacienţii cu următoarele simptome: vîrsta peste 45 ani,vîrsta peste 45 ani, prezenţa în anamneză a insuficienţei cardiace,prezenţa în anamneză a insuficienţei cardiace, prezenţa în anamneză a tahicardiei ventriculare,prezenţa în anamneză a tahicardiei ventriculare, modificări ECG (cu excepţia modificărilor nespecifice ale segmentului ST).modificări ECG (cu excepţia modificărilor nespecifice ale segmentului ST). În prezenţa a factori din cele enumerate mai sus riscul dezvoltării morţii subite sau a aritmiilor fatale în primul an este de %. Lipsa oricărui din aceşti factori scade riscul pînă la 4 - 7%. În prezenţa a factori din cele enumerate mai sus riscul dezvoltării morţii subite sau a aritmiilor fatale în primul an este de %. Lipsa oricărui din aceşti factori scade riscul pînă la 4 - 7%. Riscul repetării sincopei în următorii 3 ani după primul episod este de 35% şi continuă să crească, dacă episodul sincopal nu a fost primul. Riscul repetării sincopei în următorii 3 ani după primul episod este de 35% şi continuă să crească, dacă episodul sincopal nu a fost primul. Dacă anterior au fost remarcate 5 episoade de sincopă, probabilitatea repetării în următorul an depăşeşte 50%. Dacă anterior au fost remarcate 5 episoade de sincopă, probabilitatea repetării în următorul an depăşeşte 50%. Riscul dezvoltării traumatismelor fizice şi a leziunilor corporale este de 29% pentru afectări mici (echimoze şi leziune) şi pînă la 6% pentru traumatisme grave, provocate de cădere sau de accident rutier. Riscul dezvoltării traumatismelor fizice şi a leziunilor corporale este de 29% pentru afectări mici (echimoze şi leziune) şi pînă la 6% pentru traumatisme grave, provocate de cădere sau de accident rutier.

CONDIŢIILE DE SPITALIZARE Vor fi spitalizaţi de urgenţă bolnavii după restabilirea şi stabilizarea hemodinamicii: Vor fi spitalizaţi de urgenţă bolnavii după restabilirea şi stabilizarea hemodinamicii: Pentru stabilirea diagnosticului:Pentru stabilirea diagnosticului: Suspecţie sau boli cardiace confirmate Suspecţie sau boli cardiace confirmate Prezenţa modificărilor ECG cu suspecţie sincopei aritmice Prezenţa modificărilor ECG cu suspecţie sincopei aritmice Sincope provocate de exerciţii prelungite Sincope provocate de exerciţii prelungite Sincopa ca cauză traumei severe Sincopa ca cauză traumei severe Istoricul familial de moarte subită cardiacă Istoricul familial de moarte subită cardiacă Pacienţi fără boli cardiace iar cu crize bruşte de palpitaţie anterior de instalare sincopei, sincopă în poziţie orizontală şi pacienţi cu episoade recurente frecvente Pacienţi fără boli cardiace iar cu crize bruşte de palpitaţie anterior de instalare sincopei, sincopă în poziţie orizontală şi pacienţi cu episoade recurente frecvente Pacienţi cu maladie cardiacă uşoară cînd este suspiciune crescută la sincopa cardiacă Pacienţi cu maladie cardiacă uşoară cînd este suspiciune crescută la sincopa cardiacă

CONDIŢIILE DE SPITALIZARE Pentru tratament: Pentru tratament: Aritmie cardiacă ca cauză sincopeiAritmie cardiacă ca cauză sincopei Sincopa ca consecinţă ischemiei cardiaceSincopa ca consecinţă ischemiei cardiace Sincopa secundară de boli cardiace structurale sau boli cardiopulmonareSincopa secundară de boli cardiace structurale sau boli cardiopulmonare Stroke sau dezechilibrele neurologice focaleStroke sau dezechilibrele neurologice focale Sincopa secundară malfuncţiei pace-maker-ului implantantSincopa secundară malfuncţiei pace-maker-ului implantant Sincopa la bolnavii aflaţi la serviciu şi în locuri publiceSincopa la bolnavii aflaţi la serviciu şi în locuri publice

CONDIŢIILE DE SPITALIZARE Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, pe brancardă, în poziţie orizontală Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, pe brancardă, în poziţie orizontală Supravegherea pacientului în timpul transportării: Supravegherea pacientului în timpul transportării: Starea de conştienţăStarea de conştienţă Coloraţia tegumentelorColoraţia tegumentelor Auscultaţia cardio-pulmonarăAuscultaţia cardio-pulmonară Control: Ps, PA, FRControl: Ps, PA, FR Monitorizarea ECGMonitorizarea ECG OxigenoterapieOxigenoterapie Perfuzie continuăPerfuzie continuă Supravegherea ventilaţiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaţie, capnometrie, spirometrieSupravegherea ventilaţiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, presiune de insuflaţie, capnometrie, spirometrie Bolnavii cu sincopa necomplicată vor fi spitalizaţi în departamentul de cardiologie (boli interne). Bolnavii cu sincopa complicată (sincopa Adams-Stokes) vor fi spitalizaţi în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă. Bolnavii cu sincopa necomplicată vor fi spitalizaţi în departamentul de cardiologie (boli interne). Bolnavii cu sincopa complicată (sincopa Adams-Stokes) vor fi spitalizaţi în departamentul de Anestezie şi terapie intensivă.