Particularităţile procesului de diagnostic în medicina de familie Lora Gîţu, asistent universitar Catedra Medicina de familie

Planul Particularităţile diagnosticului în MF: factorii Tipuri de diagnostic Diagnosticul de sănătate: criterii de stabilire Diagnosticul precoce şi clinic în medicina de familie Dificultăţi de diagnostic Strategii paraclinice: necesitatea, posibilitatea, specificitatea Sinteza diagnostică în medicina de familie Criteriile de ierarhizare a bolii

Funcţiile medicului de familie Asigurarea accesibilităţii la asistenta medicala a pacienţilor Supravegherea stării de sănătate a pacienţilor Efectuarea prevenţiei primare, secundare şi terţiare Promovarea sănătăţii Prevenţia specifică Asigurarea îngrijirilor medicale curente Facilitarea intrării şi medierea pacientului în sistemul medical Realizarea sintezei diagnostice şi terapeutice Asigurarea asistenţei medicale continue Asistenţa medicală a familiei Asistenţa medicală comunitară Asistenţa medicală de recuperare şi de reabilitare a pacienţilor Asigură îngrijirile medicale terminale şi paliative Efectuează cercetare medicală specifică

Factorii care determină particularităţile diagnosticului Primul contact Asistenţa continuă Dotarea tehnică Asistenţa persoanei Asistenţa familiei

Primul contact Diversitatea pacienţilor, necesitatea de a lua în considerare întreaga patologie Necesitatea de a cunoaşte formele de debut, debuturile atipice, depistarea factorilor de risc pentru a stabili un diagnostic precoce Necesitatea de a cunoaşte toate urgenţele medico- chirurgicale

Particularităţile diagnosticului determinate de obligaţia MF de a acorda asistenţă medicală de prim contact Necesitatea de a lua în considerare întreaga patologie umană Obligaţia de a interveni în toate urgenţele Obligaţia d e a cunoaşte formele de debut ale bolilor Obligaţia de a cunoaşte debuturile atipice Obligaţia de a face un diagnostic diferenţial complet Obligaţia de a sesiza trecerea de la starea de sănătate la starea de boală

Asistenţa continuă Supravegherea bolnavilor cronici, depistarea eventualelor complicaţii, stadializarea diagnosticului în funcţie de evoluţia bolii, apariţia unor boli asociate / concomitente

Particularităţile diagnosticului determinate de obligaţia MF de a acorda asistenţă continuă Necesitatea supravegherii bolnavilor cronici Sesizarea în timp util a modificărilor patologice Standartizarea diagnosticului Diagnosticul complicaţiilor Revizuirea diagnosticului în funcţie de modificările apărute Sesizarea apariţiei altor boli

Dotarea tehnică Dotare tehnică limitată, dificultatea investigaţiilor paraclinice, predominarea diagnosticului clinic, colaborarea cu ceilalţi specialişti

Asistenţa persoanei Considerarea organismului în toată integritatea lui, diagnosticul tuturor bolilor - diagnosticul global, considerarea tuturor bolilor de care suferă bolnavul, considerarea factorilor psihici, familiali, sociali şi profesionali necesitatea unei sinteze diagnostice, ierarhizarea bolilor, diagnostic bio-psiho-social diagnosticul de sănătate

Asistenţa familiei 1. Diagnosticul bolilor cu agregare familiară, 2. Importanţa factorilor genetici, 3. Sesizarea factorilor familiali care pot influenţa starea de sănătate: obiceiuri familiale boli cu agregare familială factori de risc din familie nivelul economic condiţiile de viaţă relaţiile interpersonale din familie nivelul de cultură

Particularităţile diagnosticului determinate de necesitatea îngrijirii pacientului în toată integritatea lui Necesitatea de a stabili un diagnostic integral Necesitatea de a lua în considerare toate modificările biologice Necesitatea de a lua în considerare factori psihici Necesitatea de a lua în considerare factori familiali Necesitatea de a lua în considerare factori sociali Necesitatea de a face o sinteză diagnostică

Tipuri de diagnostic: Diagnosticul anatomoclinic Diagnosticul formei clinice şi stadial Diagnosticul etiologic şi etiopatogenetic Diagnosticul funcţional Diagnosticul evolutiv Diagnosticul de asociaţie morbidă

Tipuri de diagnostic Medicul de familieAlţi specialişti Diagnosticul de sindromDiagnostic etiologic Diagnosticul precoceDiagnostic patogenetic Diagnosticul diferenţialDiagnostic de laborator Diagnostic clinicDiagnostic morfo-patologic Diagnostic radiologic

Diagnosticul de sănătate principii de stabilire Vigurozitatea şi adaptabilitate crescută Rezistenţă crescută la factorii patogeni Performanţe fizice şi psihice sporite Absenţa oricăror semne de boală Dezvoltarea fizică armonioasă Absenţa bolilor cu evoluţie asimptomatică Funcţionarea organică normală Investigaţiile paraclinice în limitele normei Comportament social adecvat Absenţa factorilor de risc Un stil de viaţă activ şi sănătos

Particularităţile diagnosticului clinic Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile Nu necesită dotări speciale Sânt extrem de importantă observaţia, anamneza, examenul fizic Diagnosticul clinic trebuie confirmat Diagnosticul clinic sugerează examinările paraclinice MF dispune de condiţiile necesare stabilirii diagnosticul clinic MF are obligaţia de stabili diagnosticul clinic.

DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC Erorile de diagnostic condiţionate de boală Evoluţie asimptomatică Manifestări clinice şterse Debuturi atipice Evoluţii atipice Simptomatologie nespecifică Boli, grave cu evoluţie infraclinică, latentă, mascate

DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC Erorile de diagnostic condiţionate de bolnav: Imposibilitatea bolnavului de a-şi expune simptomele Pacienţi necomunicativi Particularităţi individuale Bolnavi psihici Nivelul de cultură redus Simulanţi

DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC Greşeli comise de medic: Datorită ignoranţei Datorită superficialităţii (incompetenţei) Din cauza grabei Evaluare greşită a semnelor şi simptomelor Fobia de decizie Excesul de zel Alte cauze Dotarea tehnică insuficientă

Principalele greşeli în formularea unui diagnostic pozitiv sânt: Diagnostice lungi lipsite de logică, compuse dintr-un şir de semne şi simptome Diagnostic formulat prin termeni generali – grup de suferinţe (pneumopatie, gastropatie, colopatie) Diagnostice ce cuprind sinonime sau pleonasme (cronică-persistentă) Diagnostice ce cuprind antonime (insuficienţă... compensată) Diagnostice ce constau din acronime - este uzuală prescurtarea în texte de specialitate şi în limbajul medical, dar folosirea lor trebuie să fie limitată, în context (HTA, CIC, IMA, IRC)

Greşelile în efectuarea diagnosticului diferenţiat (după Fiessinger şi Hegglin) Ignoranţa examinatorului, cu lacune în informaţiile teoretice şi superficialitate în corelarea lor, pregătire medicală insuficientă Examenul incomplet – printr-o deprindere incorectă, tehnici defectuoase, grabă, lipsă de timp, bolnavi necooperanţi, condiţii necorespunzătoare (miros, zgomot, lumină slabă), lipsa de instrumentariu necesar

Greşelile în efectuarea diagnosticului diferenţiat (după Fiessinger şi Hegglin) Greşeli în raţionament: prejudecată, idei preconcepute, inducţie insuficientă, orgoliu de a nu recunoaşte neştiinţa, concluzii ilogice Erori de ordin psihologic – tendinţa de elabora un diagnostic spectaculos, preţios, rar întâlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de pesimism sau optimism

Greşelile în efectuarea diagnosticului diferenţiat (după Fiessinger şi Hegglin) Erori de natură tehnică – rezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici defectate (poli inversaţi ECG), artefact în imagistică, investigaţii nereuşit alese, în număr mic, etc. Erori de ordin statistic – probabilistic, nerespectarea corelaţiei cu vîrsta, cu sezonul, anotimpul, (pentru boli infecţioase). Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului – diagnosticul pozitiv, confirmativ şi negativ, infirmativ

Criterii de stabilire a strategiei investigaţiilor paraclinice în ambulator Pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice mai întâi este nevoie de diagnostic clinic Se solicită acele investigaţii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic Dacă se cunosc criteriile de diagnostic se vor solicita respectivele Nu se recurge la investigaţii paraclinice până nu se epuizează resursele clinice Se solicită nu mai informaţii care aduc informaţie utilă pentru diagnostic Dacă există un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm Dintre investigaţiile utile se aleg cele mai uşor de efectuat

Criterii de stabilire a strategiei investigaţiilor paraclinice în ambulator Dacă rezultatele infirmă suspiciunea, se revede diagnosticul clinic În cadrul revizuirii se recurge la alte investigaţii Între două investigaţii se alge cea mai simplă şi mai puţin riscantă Se ţine cont de posibilităţile pacientului MF trebuie să întreţină legături funcţionale şi să ia legătura cu serviciile specializate (planificarea, programare conform Programului Unic) În cadrul stărilor de urgenţă sau grave, se evită tergiversarea investigaţiilor

Sinteza diagnostică în MF presupune: inventarierea tuturor bolilor stabilirea legăturilor dintre simptome gruparea semnelor şi simptomelor în sindroame gruparea sindroamelor în boli stabilirea legăturilor între boli diagnosticul tuturor bolilor stabilirea legăturilor cu condiţiile de viaţă ierarhizarea bolilor elaborarea unui diagnostic integral

Abordare integrală a bolnavului pentru sinteza diagnostică Examinarea integrala a bolnavului Abordarea tuturor aparatelor şi organelor Inventarierea tuturor semnelor şi simptomelor Cercetarea tuturor factorilor de risc interni şi externi Diagnosticul tuturor bolilor pacientului Stabilirea legăturilor dintre bolile respective Ierarhizarea bolilor Revizuirea ierarhizării în funcţie de evoluţia clinică a bolnavului

CRITERIILE DE IERARHIZARE A BOLII Trecerea pe primul plan a bolilor care pun in pericol iminent funcţiile vitale ale organismului Trecerea bolilor acute înaintea bolilor cronice Trecerea bolilor cu evoluţie mai rapidă înaintea bolilor cu evoluţie mai lentă Trecerea bolilor cu evoluţie nefavorabila înaintea bolilor cu evoluţie favorabilă

CRITERIILE DE IERARHIZARE A BOLII Trecerea bolilor cu evoluţie imprevizibilă înaintea bolilor cu evoluţie previzibilă Trecerea bolilor care produc o suferinţă mai puternică înaintea celor care produc o suferinţă mai mică Trecerea bolilor care au un tratament eficace înaintea celor care nu au tratament eficace Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificări în starea bolnavului

Principalele recomandări şi măsuri Regim igieno-dietetic Tratament medicamentos Tratament fizical Tratament kinetic Tratament chirurgical Tratament psihosocial Reorientare profesională sau de pensionare Precum şi planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de bilanţ ale bolii de bază

Concluzii Pregătirea clinică a specialistului este primordială Accent pe posibilităţile teoretice, practice, logice ale lucrătorului medical MF asigură şi continuitatea asistenţei medicale MF se ocupă nu numai de omul bolnav, ci şi de omul sănătos, de familie şi de comunitatea Medicul de familie este specialistul care efectuează sinteza diagnostică şi terapeutică