PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI ÎN MEDICINA DE FAMILIE Lora Gîţu, asistent universitar Catedra Medicina de familie

Plan Factori ce determină particularităţile tratamentului în medicina de familie Decizia terapeutică în Medicina de Familie Principiile de selectare a medicamentelor Interacţiuni medicamentoase Terapii alternative în medicina de familie Supravegherea tratamentului Medicina defensivă Sinteza terapeutică: alcătuirea strategiei de tratament Prevederile Programului Unic de Asigurări Medicale

FACTORII CARE DETERMINĂ PARTICULARITĂŢILE TRATAMENTULUI Posibilităţile limitate ale medicului de familie Particularităţi condiţionate de natura bolii Particularităţi determinate de bolnaviNecesitatea de a interveni în urgenţe Necesitatea colaborării cu alţi specialişti Tratamentul integral al bolnavului Supravegherea continuă a bolnavului Dificultatea respectării recomandărilor igieno-dietetice Cointeresarea pacientului Cointeresarea familiei Consilierea pacientului Necesitatea îngrijirilor terminale

Posibilităţile limitate ale medicului de familie Existenţa unor boli grave, existenţa unor bolnavi care necesită internarea în spital, posibilităţi tehnice, cunoştinţe şi deprinderi limitate ale medicului de familie, necesitatea de acorda ajutor medical în diferite afecţiuni, obligaţia de a efectua tratamentul continuu în boli cronice, dependenţa de cooperarea bolnavului, obligaţia de a trata familia, dependenţa tratamentului de membrii familiei

Particularităţile tratamentului legate de posibilităţile limitate ale MF necesitatea de a acorda îngrijiri medicale în diferite afecţiuni necesitatea de acorda primul ajutor în toate urgenţele obligaţia de a efectua tratamentul continuu al bolilor cronice confruntarea cu cazurile ce depăşesc posibilităţile terapeutice ale MF îngrijirea unor bolnavi care nu au condiţii minime necesare de îngrijire dependenţa tratamentului de cooperarea bolnavului dependenţa tratamentului de cooperarea membrilor familiei obligaţia MF de a îngriji bolnavul în toată integritatea sa obligaţia de a trata toată familia necesitatea colaborării cu alţi specialişti

Particularităţi condiţionate de natura bolii Boli care necesită internare (ocluzie intestinală, apendicită acută, sarcină extrauterină, fracturi deschise, etc.)

Particularităţi determinate de bolnavi Bolnavi care necesită internare în staţionare, Condiţiile socio-economice, a Aprecierea posibilităţilor bolnavului de a aplica tratamentul

Necesitatea de a interveni în urgenţe Obligaţia medicului de familie de a acorda primul ajutor în toate urgenţele, Întreţinerea funcţiilor vitale, Prevenirea complicaţiilor fatale, Obligaţia de a face tot posibilul în urgenţe

Necesitatea colaborării cu alţi specialişti Existenţa unor cazuri mai complicate, care impun colaborarea cu specialiştii de profil, Întreţinerea unor legături funcţionale cu secţiile respective, Colaborare în timp util

Tratamentul integrat al bolnavului Considerarea tuturor bolilor şi stabilirea patogeniei între ele, Ierarhizarea tuturor bolilor din punct de vedere terapeutic, condiţiilor familiale, socio-economice, şi a personalităţii bolnavului, Elaborarea sintezei terapeutice şi conduitei terapeutice optime, Evitarea interacţiunilor şi adversităţilor medicamentoase

Supravegherea continuă a bolnavului Obligaţia de a supraveghea în timp rezultatele tratamentului şi adaptarea lui în funcţie de evoluţia bolii, prevenirea complicaţiilor şi recidivelor

Dificultatea respectării recomandărilor igieno-dietetice În tratamentul ambulator este cel mai dificil de a înlătura factorii de risc şi de respectat recomandările igieno-dietetice corespunzătoare bolii; Combaterea deprinderilor necorespunzătoare; Adaptarea la condiţiile social-economice

Cointeresarea pacientului Este necesară pentru atragerea bolnavului pentru respectarea recomandărilor şi înlăturarea factorilor de risc; Informarea corectă a pacientului, Adaptarea deciziei la posibilităţile bolnavului, Necesitatea tratamentului psihoterapeutic.

Cointeresarea familiei Deoarece tratamentul se desfăşoară în familie este necesară cointeresarea ei pentru respectarea recomandărilor şi crearea unui climat favorabil vindecării bolnavului

Consilierea pacientului Medicul de familie trebuie să-l consilieze pe pacient, deoarece el este interfaţa dintre pacient, sistemul medical, familie şi societate, apărând interesele şi drepturile bolnavului = avocatul pacientului

Necesitatea îngrijirilor terminale Asigurarea calităţi ale vieţii şi unei morţi demne fără durere, escare, deshidratare, alte semne Susţinerea psihologică a bolnavului şi familiei

Bolnavi care necesită internare Bolnavi cu o stare generală alterată Bolnavi cu o reactivitate deosebită Unii bolnavi alergici Bolnavi care nu cooperează Unii bolnavi psihici Bolnavi care nu au condiţii minime de îngrijire la domiciliu Bolnavi din familii dezorganizate Bolnavi singuri, părăsiţi

Boli care necesită internarea în spital Boli care pun în pericol iminent viaţa bolnavului Boli care afectează grav funcţiile vitale Boli care necesită o intervenţie chirurgicală iminentă Boli care necesită o monitorizare permanentă Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine Boli care presupun o evoluţie nefavorabilă Boli în care pot interveni complicaţii grave Boli care necesită investigaţii deosebite Boli care necesită tratamente deosebite Boli psihice grave Unele boli infecţioase

Boli şi bolnavi care pot fi trataţi la domiciliu boli care nu pun în pericol iminent viaţa bolnavului boli care nu afectează grav funcţiile vitale ale organismului boli care nu necesită o intervenţie chirurgicală iminentă boli care nu necesită o monitorizare permanentă boli care nu presupun o evoluţie nefavorabilă boli pentru care avem un diagnostic de certitudine boli în care avem o experienţă terapeutică boli pe care le putem supraveghea în mod optim bolnavi care cooperează bolnavi care au condiţii minime de îngrijire la domiciliu

Principiile de selectare ale medicamentelor Accesibilitatea Raport cost/eficienţă Cât mai puţine reacţii adverse Mod de posologie comod Interacţiuni medicamentoase Fact

Prescrierea medicamentelor în MF ţine cont de: diagnostic vîrstă sex greutate starea fiziologică particularităţi de viaţă regimul de muncă particularităţile individului

Respectarea regulilor de farmacografie indicarea datelor personale ale bolnavului – nume, prenume, vîrsta, domiciliu, Nr. poliţei de asigurare indicarea diagnosticului – nu întotdeauna medicamentele recomandate (denumirea internaţională sau comercială) specificitatea cantităţii (grame, mililitri, flacoane, tablete, drajeuri) indicarea dozei – în mod obligatoriu şi doza de administrare pentru odată şi numărul de prize pe zi calea de administrare – internă, externă, i/m, i/v, s/c, rectală

Interacţiunile medicamentoase prevenirea interacţiunii în vitro prevenirea interacţiunii în vivo efect asupra absorbţiei medicamentelor efect asupra distribuţiei efect asupra metabolismului efect asupra eliminării medicamentelor influenţa alcoolului asupra medicamentelor influenţa alimentelor asupra medicamentelor prevenirea reacţiilor adverse apariţia sau agravarea unor boli produse de medicamente prevenirea efectelor adverse asupra reproducerii prevenirea efectelor adverse asupra sugarului prevenirea efectelor adverse la bătrîni

Clasificarea reacţiilor adverse TipulMecanismul de producere Toxic Sunt dependente de doză Apar la bolnavii la care dozele obişnuite au efecte toxice Particularităţi metabolice Modificări patologice, insuficienţă hepatică, renală Toxicitate intrinsecă mare Sinergism sau potenţare medicamentoasă Intoleranţă Sunt independente de doză Anomalii de metabolizare a medicamentelor Deficite enzimatice: acetiltransferază, glucozo 6 fosfat, methhemoglobinreductază, pseudocolinesterază

Clasificarea reacţiilor adverse TipulMecanismul de producere Alergic De tip anafilactic, imediate, grave De tip citotoxic, acţiune asupra hematiilor, trombocitelor, celulelor hepatice Alergii mediate celular, infiltrate monocelulare Prin complexe imune

Particularităţi care influenţează tratamentul medicamentos la copil Absorbţia crescută prin mucoase şi piele Deficienţa unor sucuri digestive Spaţiul lichidian extracelular crescut Concentraţia proteinelor plasmatice scăzută Metabolizarea hepatică scăzută Eliminarea urinară scăzută Sensibilitate modificată la unele medicamente

Clasificarea terapiilor alternative (în funcţie de mijloacele fizice, chimice sau spirituale utilizate) Fizice Acupunctura Electroacupunctura Acupresura Moxibustia Acupunctura auriculară Osteopatia Radiestezia Reflexologia Ionizarea negativă

Clasificarea terapiilor alternative (în funcţie de mijloacele fizice, chimice sau spirituale utilizate) Chimice Homeoterapia Aromoterapia Herbalismul Ozonoterapia Mezoterapia

Clasificarea terapiilor alternative (în funcţie de mijloacele fizice, chimice sau spirituale utilizate) Spirituale Muzicoterapia Umoroterapia Yoga Meditaţia Sacroterapia

Tipuri de medicaţii alternative Medicina naturistă Alimentaţia (alimentele ca medicamente, regim alimentar, suplimente nutritive, vitamine, minerale, lichide) Fizioterapia (gimnastică, băi de lumină, cure balneare, hidroterapia) Fitoterapia (ceaiuri, infuzii, extracte, băi de plante, legume şi fructe) Stilul de viaţă (combaterea factorilor de risc, odihna, somnul, medicina comportamentală, reducerea stresului) Aromoterapia Apiterapia

Tipuri de medicaţii alternative Homeoterapia Acupunctura Presupunctura Masajul Mezoterapia Mieloterapia Umoroterapia Tehnici Ioga Meditaţia Sacroterapia Psihoterapia

Clasificarea tehnicilor psihoterapice (după Deshales G.) Psihoterapii individuale (suportivă, cognitivă, de relaxare, psihanaliza, narcoanaliza, hipnoza) Psihoterapii colective (psihoterapia de grup, psihanaliza colectivă, psihodrama)

Metodele psihoterapiei Psihoterapia suportivă (diminuarea anxietăţii, descărcarea emoţională, încurajare, reechilibrare, înlăturarea conduitelor negative) Psihoterapia cognitivă (depistarea şi înlăturarea concepţiilor negative, dezvoltarea schemelor realiste, creşterea încrederii în sine) Psihoterapia de relaxare (detensionarea bolnavului prin relaxarea neuromusculară) Psihoterapia de grup (folosirea grupului pentru susţinerea reciprocă întru ameliorare) Psihoterapia familială (depistarea tensiunilor familiale, a cauzelor interne, restabilirea comunicării normale, restabilirea rolurilor, colaborarea membrilor familiei).

Indicaţiile psihoterapiei suportive Boli psihosomatice Boli psihice reactive Stări de stres Boli somatice acute Boli somatice cronice Acutizarea stărilor cronice Complicaţiile bolilor cronice Boli invalidante Boli incurabile Boli iatrogene Pregătirea către intervenţii chirurgicale

Factori psihici care contribuie la îmbunătăţirea stării de sănătate Ameliorarea comunicării între membrii familiei Cultivarea unui climat de înţelegere Stabilirea unei comuniuni afective Disponibilitatea membrilor familiei Cultivarea aptitudinilor optimiste Toleranţa faţă de unele situaţii dificile Înţelegerea bolnavului Dorinţa de a-l ajuta pe bolnav Combaterea senzaţiei de singurătate Crearea unei atmosfere de siguranţă

Principalele activităţi terapeutice pe care le efectuează MF Recomandări de regim Recomandări de alimentaţie Aplică o formă de psihoterapie Aplică o metodă de prevenţie Prescrie un medicament Face o vaccinare Aplică o metodă alternativă de tratament Practică mica chirurgie Recomandă internarea şi internează Recomandă cura balneo-sanatorială Recomandă fizioterapia

Supravegherea tratamentului necesitatea supravegherii tipuri de supraveghere modalităţi de supraveghere monitorizarea clinică, paraclinică şi farmacocinetică

Supraveghere ordinară FactoriParticularităţi Complianţa Neîncrederea în medic Preparate greu de administrat Soluţii, supozitoare Gust neplăcut, scheme complicate Adversităţi Refuzul şi abandonarea tratamentului Toleranţa Insuficienţe enzimatice Insuficienţă de organ Boli asociate Influenţarea absorbţiei, metabolismului şi eliminării Intoleranţe

Supraveghere ordinară FactoriParticularităţi EficacitateaDiminuarea sau dispariţia semnelor clinice Ameliorarea modificărilor umorale, ECG

Supraveghere specială FactoriParticularităţi Bolnavi cu risc Nou-născuţii, copii, bătrâni, femei gravide, boli cronice, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică Anumite medica- mente Diferenţa dintre doza toxică şi cea eficace

Cauzele medicinei defensive evitarea unor discuţii inutile evitarea unor conflicte cu bolnavul evitarea reclamaţiilor teama de a pierde bolnavul diferenţe de opinii insuficienţa pregătirii bolnavului criza de timp lipsa de înţelegere a pacientului comunicare dificilă cu pacientul evitarea stresului bolnav necooperant bolnav cu personalitate accentuată neinformarea pacientului Fact Fact

SINTEZA TERAPEUTICĂ Inventarierea tuturor bolilor pacientului Stabilirea legăturilor dintre bolile respective Ierarhizarea bolilor respective Elaborarea conduitei terapeutice în funcţie de tabloul clinic general al bolnavului Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli Elaborarea unor strategii terapeutice în funcţie de ierarhizarea bolilor Schimbarea conduitei terapeutice în funcţie de evoluţia bolilor respective Schimbarea strategiei terapeutice în funcţie de modificarea ierarhiei bolilor respective

Medicina prin asigurări Posibilităţi şi perspective pentru tratament

REGULAMENTUL CU PRIVIRE LA ORGANIZAREA TRATAMENTULUI ÎN CONDIŢII DE AMBULATOR A UNOR MALADII CRONICE CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT ÎN STADII DE ACUTIZARE, ACORDAT DE MEDICUL DE FAMILIE ŞI ECHIPA SA. (ORD. MS NR.489/215A, DIN 27 DECEMBRIE 2005).

În această categorie de pacienţi sânt incluşi bolnavii cu maladii cronice cu diagnosticul confirmat în stadii de acutizare, cu indicaţii pentru tratamentul spitalicesc, dar fără contraindicaţii pentru tratament în condiţii de ambulator. persoane asigurate la evidenţă cu maladia inclusă pe listă, sau în conformitate cu rezultatele examenului clinic sau a investigaţiilor de laborator sau/şi instrumentale sau/şi a consultului specialiştilor de profil, în constatării acutizării, ce are indicaţii pentru tratament spitalicesc şi nu are contraindicaţii pentru tratament în condiţii de ambulator.

În această categorie de pacienţi sânt incluşi Dreptul prescrierii medicamentelor aparţine în exclusivitate medicului de familie. Prescrierea se efectuează pe formularele de reţetă Nr. 3. Administrarea medicamentelor i/m sau i/v se efectuează în cabinele de proceduri, staţionarele de zi, iar perfuziile doar în staţionarele de zi. Pacienţii nedeplasabili sînt trataţi la domiciliu, doar injecţii i/m şi i/v.

Maladii cronice (21) Encefalopatia mixtă Hipertensiunea arterială dr. Ii şi iii Cardiopatia ischemică Sechelele bolilor cerebrovasculare Bronşita simplă şi mucopurulentă Bronhopneumopatia obstructivă, exacerbare uşoară Gastrita şi duodenita Ulcer gastric şi duodenal Hepatita forma uşoară şi gravitate medie Ciroza hepatcă Colecistita Pancreatita Artroza Dorsalgiile Pielonefrita

Maladii cronice Boala Kron Artrita reumatoidă Complicaţiile diabetului zaharat Pneumonia comunitară, evoluţie uşoară, la adulţi sub 60 ani, fără comorbidităţi. Mielopatia Scleroza multiplă

Lista medicamentelor (103) Amoxicillinum Ampicillinum Amoxicilinumplus clavulonat de potasiu Erythromicinum Claritromicinum Azitromicinum Roxitromicinum Spyramicinum Ciprofloxacinum Cefuroximum Cefazolinum Ceftriaxonum Ceftazidinum Cefoxitinum Cefoperazonum Cefotaxinum Cefalexinum Ofloxacinum Cloramphenicolum Metronidazol Doxycyclinumum Tetracyclinum Sulfamethoxazolum cu trimethoprimum Nitrofurantionum Acidum nalidixicum Theophyllinum Aminophyllinum Bromhexinum

Lista medicamentelor Carbocisteinum Glycyrrhiza glabra Acetylcysteinum Ambroxolum Ketotifenum Salutamolum aerosol Beclometasonum aerosol Nifedipinum Propranololum Hydrochlorothiazidum Indapamidum Triamterenum-triampur Spironolactonum Furosemidum Acidum Etacrinicum Dexametazonum Metylprednisolonum Acidum Acetylsalicyllicum Dipyridamolul Papaverinum Drotaverinum Pitofenonum et analgetica Acidum ascorbinicum Pyridoxinum hidroclorid Thiaminum chloridum Acidum folicum Ciancobalaminum Magnesii sulfas Natrii chloridum Dextranum

Lista medicamentelor Pentoxifyllinum Vinpocetinum Piracetamum Nicergolinum Vincaminum Enalaprilum Lisinoprilum Captoprilum Atenololum Metoprololum Amplodipinum Diltiazemum Verapamilum Nitroglicerinum Isosorbidi dinitras Isosorbidi mononitras Digoxinum Amiodaronum Metoclopramidum Domperidonum Aluminio-magneziu silicat hidrat Hydroxid de aluminiu şi de magneziu

Lista medicamentelor Omeprazolum Famotidinum Bismut Subcitrat Pancreatinum Silimarinum Esenţiale Arginini Bacillus Subtilis Acidum thiocticum Acid Ursodeoxicolic Choliver Sulpfasalazinum Mesalazinum Diclofenacum Nimesulidum Indometacinum Ibuprofenum Metamizolum natricum Dimethil sulfoxidum Tolperisonum Amitriptylinum Metotrexant Fluconazol

Vă mulţumesc pentru receptivitate şi atenţie!