Consultaţia axata pe pacient in medicina de familie Ludmila Balteanu Catedra medicina de familie USMF N. Testemiteanu

Plan prezentare Definiţia consultaţiei Modele de consultaţie Sarcinile consultaţiei Structura consultaţiei după modelul Ghidul Calgary-Cambridge (GCC) Procesul de consultaţie Eficienţa consultaţiei medicale Consilierea în MF

Consultaţia în Medicina de Familie Dialog medic-pacient Examen clinic al persoanei Investigaţii Diagnostic Pronostic Tratament (P. Freeling) (Ad. Restian, vol.1, p.253)

Consultaţia în Medicina de Familie Schimb social între 2 experţi: Pacientul - expert în resimţirea maladiei proprii (alte maladii), cu idei proprii, sentimente şi frica legate de problema existenta, aşteptări, un plan posibil de soluţionare a problemei Medic – expert evaluarea aspectelor (bio-, psiho-, sociale) a problemei pacientului în gestionarea problemelor, aplicând metode bazate pe dovezi motivând pacientul să creeze un plan nou de soluţionare a problemei, să-şi modifice comportamentul, etc.

Modele de consultaţii MF Model medical (anamneza, examen clinic, investigaţii, diagnostic, tratament, supraveghere) Model orientat către sarcini Model de rezolvare a problemelor Model de testare a ipotezelor Modele de sarcini: Vindecaţi: alinaţi, calmaţi, sfătuiţi, preveniţi, anticipaţi, explicaţi; Asiguraţi pacientul asupra capacităţii de aşi recâştiga controlul asupra propriei vieţi.

Modelul Complex (bio-psiho-social) Georg Engel, 1978 – Necesitatea unui nou model medical: o provocare pentru biomedicină O înţelegere mai amplă a bolii solicită concepte adiţionale Considerarea factorilor psihologici, sociali şi culturali (simptomele sunt resimţite şi raportate de orice individ) Eric Cassel, 1984 Persoana ca obiect al medicinii

Abordarea centrata pe pacient

Schema modelului de boală biopsihosocială (Engel) Influenţa Reacţia de adaptare Ereditatea Vârsta Biologici Influenţe fizice, chimice Mediul macrosocial Mediu microsocial Influenţe necunoscute Reacţia de răspuns a organismului Semnificaţia senzaţiilor proprii Funcţia de comunicare Maladia Absenţa bolii

Să afle ce crede pacientul despre problema sa (ideile, aşteptările acestuia de la medic); Grijile pacientului pentru problema sa - să identifice emoţiile şi să reacţioneze corespunzător; Să identifice planul de acţiuni al pacientului şi să-l ajute să-şi modifice acest plan (nu este identic cu oferirea de recomandări); Sarcinile Medicului în timpul consultaţiei

Sarcinile MF în timpul consultaţiei (D. Pendleton) 1. Stabilirea motivului de adresare; 2. Discutarea problemelor de sănătate; 3. Selectarea variantelor potrivite de rezolvare a problemelor; 4. Stabilirea acordului cu pacientul asupra celei mai bune soluţii pentru problemă; 5. Implicarea pacientului pentru soluţionarea problemei; 6. Utilizarea corectă a timpului şi altor resurse; 7. Stabilirea unei colaborări strânse şi unei relaţii bune pe viitor cu pacientul.

Modele de consultaţie medicală (1) 1.Fizic, Psihologic şi social (1972) 2.Stott şi Davis ( 1979) 3.Byrne and Long (1976) 4.Analiza intervenţiei conform 6 categorii 5.Modelul popular Helman (1981) 6.Analiza tranzacţională (1964) 7.Pendleton, Schofield, Tate and Havelock (1984, 2003) 8.Vecinul (1987) 9.de boală şi suferinţă (1984) 10.Modelul tri-funcţional a interviului medical (1989)

Modele de consultaţie medicală (2) 11.Abordarea Calgary-Cambridge de predare a deprinderilor de comunicare (1996) 12.Modelul clinic complex/ Ghidul Calgary- Cambridge (2002) 13.BARD 2002 Ed Warren (2002) 14.Balint Modelul medical bazat pe naraţiune Launer J (2002)

Consultatia complexă A Soluţionarea problemei prezentate B Schimbarea atitudinii Privind sănătatea proprie şi ocrotirea sănătăţii D Îmbunătăţirea sănătăţii oportună C Soluţionarea problemelor suplimentare Stott NCH, Davis RH. J Royal Coll Gen Pract 1979; 29

Modelul Byrne and Long (1976) 6 Faze : formează structura logică a consultaţiei: I. Medicul stabileşte relaţia cu pacientul II. Medicul încearcă sau chiar descoperă motivul de adresare a pacientului III. Medicul conduce examinarea verbală şi fizică IV. Medicul, sau medicul cu pacientul, sau pacientul (în această ordine a probabilităţii) consideră condiţia V. Medicul, şi ocazional pacientul, detaliază planul de mai departe de investigaţie şi tratament VI. Consultaţia este de obicei finisată de medic.

4.Modelul Byrne şi Long (1976) (Heron, 1970) Funcţiile consultaţiei Prescriptivă: oferire sfatului sau instrucţiunilor, fiind critic sau directiv Informativă: împărtăşirea cunoştinţelor noi, instruind sau lămurind Confruntare: face obiecţii vis a vis de atitudinea sau comportamentul restrictiv, oferind conexiune inversă în context grijuliu Catartic: caută să liniştească emoţiile de la lacrimi, râs, supărare sau furie Catalitic: încurajează pacientul să descopere şi să îşi exploreze propriile gânduri şi sentimente Suportivă: oferă confort şi aprobare, confirmând valorile pacientului

5. Modelul Popular (Helman, 1981) Experienţa pacientului privind propria boala: Ce s-a întâmplat? De ce ? De ce mi s-a întâmplat mie ? De ce acum ? Ce se întâmplă daca nu fac nimic ? Ce ar trebui sa fac ? Cui să mă adresez pentru ajutor ?

6. Analiza tranzacţională (1964) Părinte – concept predat Adult - concept învăţat Copil - concept simţit Eric Berne, 3 stări ale ego-ului

Pendleton, Schofield, Tate and Havelock (1984, 2003) 1.Definirea motivului de adresare a pacientului. 2.Considerarea altor probleme. 3.Împreună cu pacientul se alegerea acţiunii potrivite pentru fiecare problemă. 4.Atingerea unei înţelegeri comune a problemei pacientului. 5.Antrenarea pacientului în conduita condiţiei şi încurajarea lui să accepte potrivit responsabilitatea. 6.Să se folosească potrivit resursele şi timpul. 7.Stabilirea şi menţinerea unei relaţii cu pacientul, care iar ajuta să îndeplinească celelalte sarcini.

Modelul Vecinul (1987) 5 puncte de control: unde trebuie să ajungem şi cum vom ajunge acolo? 1. Conexiunea - stabilirea raportului cu pacientul 2. Sumarizarea - determinarea de ce a venit pacientul folosindu-se de deprinderile de elucidare a ideilor, îngrijorărilor şi aşteptărilor pacientului, recapitulând aceasta pentru pacient 3. Trecerea - medicii şi pacienţii au căzut de acord. Negocierea, influenţarea şi primirea recompenselor. 4. Reţea de securitate - Ce dacă?: analizaţi ce va face medicul în fiecare caz. 5. Menaj – Sunt în formă bună pentru următorul pacient?

Modelul de boală şi suferinţă (1984) Concepţia de boală Perceperea biomedicală Simptomele Semenele Investigaţiile Patologia de fond Diagnostic diferenţial Concepţia de suferinţă Perceperea pacientuliu Ideile Îngrijorările pacientului Aşteptările Sentimentele pt Efectele asupra vieţii pt Înţelegerea experienţei unice de boală a pt Levenstien et al in Stewart and Roter (1989), and Stewart et al (1995 & 2003) Pacientul prezintă problema Colectarea informaţiei Precăutarea paralelă a două concepţii Balansarea între aceste 2 concepţii Înţelegerea acestor 2 concepte Explicarea şi planificarea Înţelegerea comună şi luarea deciziei

Modelul 3-funcţional (1989, Cohen-Cole şi Bird, AAP ) 1. Colectarea datelor pentru a înţelege problema pacientului Întrebări deschise Conul de la deschis la închis Facilitarea Verificarea Identificare problemelor noi Negocierea priorităţilor 2. Dezvoltarea raportului şi răspunsul la emoţiile pacientului Reflectarea Legitimizarea Suportul Parteneriat Respect 3. Educarea şi motivarea pacientului Educaţia despre suferinţa pacientului Negocierea şi menţinerea planului de tratament Motivaţia pacientului non-aderent Clarificarea şi dirijarea Recapitularea Elucidarea aşteptărilor pacientului Elucidarea ideilor p-tului despre etiologie Elucidarea impactului asupra calităţii vieţii

Modelul clinic complex/ Ghidul Calgary-Cambridge (2002) 1. Iniţierea sesiunii 2. Colectarea informaţiei 3. Formarea relaţiei 4. Structurarea consultaţiei 5. Explicarea şi planificarea 6. Încheierea sesiunii

Etapele Consultaţiei Byrne and Long Iniţierea sesiunii; Definirea motivului (motivelor) de adresare; Colectarea anamnezei, Examinarea obiectivă; Evaluarea situaţiei, discuţia stării de lucruri; Stabilirea unui acord asupra detaliilor examinărilor şi tratamentului ulterior; Încheierea consultului;

1. Iniţierea comunicării Atmosferă de siguranţă şi confort în încăpere; Interes faţă de pacient; Salutul: salută şi obţine numele pacientului; Prezentarea: se prezintă pe sine şi rolul său; Evaluarea disponibilităţii pacientului pentru comunicare; Evaluarea unei posibile supărări, dezamăgiri; Demonstrează interes, grijă, respect pentru pacient ca persoană (aici şi pe parcursul interviului), crearea confortului pacientului; Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

2. Stabilirea motivului adresării Sarcina Identificarea motivului (sau motivelor) de adresare la medic Să stabilească ce aşteaptă pacientul de la medic De ce pacientul dat cu problema data s-a adresat la acest medic în acest moment? Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

Manifestarea simptoamelor bolii (1000 locuitori/2 săpt) ( Wadsworth, 1977, London) cazuri % Absenţa simptomelor5,0 Existenţa simptomelor, lipsa reacţiei pacientului 19 Existenţa simptomelor, lipsa atenţei medicale56 Vizita la Medicul de Familie17 Vizita la medic specialist2,5 Spitalizare0,5

Identificarea motivului de adresare la medic: Agenda pacientului: identifică problema sau subiectul pe care pacientul doreşte să fie precăutat eg. ce aţi dori să discutăm astăzi?); Screening: verifică şi confirmă lista de probleme (eg aşa deci, cefalee şi oboseala, ce altceva aţi dori să discutaţi de asemenea azi?); Stabilirea agendei: negociaţi agenda luând în consideraţie necesităţile ambilor pacientului şi medicului; Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

Explorarea problemei pacientului Lista de probleme a pacientului Explorarea problemelor pacientului Perspectiva medicală - boală Perspectiva pacientului – Suferinţă Secvenţa evenimentelor Ideile şi credinţele Analiza Simptoamelor Îngrijorări Revederea relevantă pe sisteme Aşteptările Efectul asupra vieţii pt Sentimenetele

Îngrijorările pacientului (în timpul bolii până la adresarea la MF) Gândurile pacientului: ce e în neregulă cu mine? Sentimentele pacientului în special teama acestuia faţă de problema existentă. Aşteptările pacientului: ce aşteaptă pacientul de la medic? Care poate fi influenţa bolii asupra cursului vieţii ulterioare a pacientului? Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

Anamneză medicală Anamneză alergie Anamneza familiară Anamneza personală şi socială Revederea pe sisteme Informaţia de fond - Contextul Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

3.Anamneza, Examinarea obiectivă Pacientul ar trebui să înţeleagă importanţa colectării informaţiei. Întrebări adecvate (cantitate, calitate); Informarea înaintea examenului obiectiv despre ce urmează a fi examinat şi de ce. Se vor evita comentariile şi interpretările asupra celor descoperite în timpul examinării. Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

4. Evaluarea si discutarea situatiei Descrierea problemei (ipoteza d-stră) în câteva fraze, relevante pentru pacient; Ascultaţi (întrebaţi) cum înţelege pacientul şi oferiţi posibilitatea de a pune întrebări pentru o înţelegere mai bună; Răspundeţi, lăsând loc şi pentru alte întrebări; Întrebaţi dacă s-a mai confruntat anterior în viaţă cu astfel de probleme; Întrebaţi cum se simte acum, când se confruntă cu asemenea problemă; Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

5. Detalierea investigatiilor si tratamentului ulterior Comunicaţi ce credeţi necesar să se investigheze şi de ce; Obţineţi acordul pacientului; Întrebaţi ce idei are pentru soluţionarea problemei sale; Comunicaţi-i propunerea d-stră pentru soluţionarea problemei, referindu-vă la medicina bazată pe dovezi; Obţineţi acordul pacientului asupra planului de tratament; Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

Informarea, Explicarea şi Planificarea Calibrarea volumului si tipului corect de informaţii necesara sa fie oferita fiecărui pacient individual; Oferirea explicaţiilor pe care pacientul poate sa le înteleagă si memorizeze; Oferirea explicaţiilor, care să relateze cu conceptul de boala al pacientului; Abordarea interactiva pentru obţinerea înţelegerii comune cu pacientul a problemei; Antrenarea pacientului în planificarea colaborativă pentru a spori determinarea pacientului să adereze la planul de acţiuni; Continuarea formării relaţiei şi oferirea mediului de suport;

6. Încheierea consultului Asiguraţi-vă că aşteptările pacientului au fost satisfăcute; Obţineţi acordul asupra vizitei următoare pentru continuitatea soluţionării problemei; Anunţaţi posibilitatea de adresare a întrebărilor către medic (asistentă medicală), dacă acestea apar după consultaţie. Kurtz SM and Silverman JD (1996) Medical Education, 30, The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides

Riscurile unui consul nereusit (1) Lipsa de timp; Asistenta medicală prezentă în cabinet; Altă persoană întrerupe consultaţia; Stabilirea unui contact ne-satisfăcător la iniţierea consultului; Consultaţia concomitentă a mai multor persoane (mama şi copil, soţ şi soţie);

Riscurile unui consul nereusit (2) Când pacientul vine supărat (sau medicul este supărat); Când sunt consultaţi aşa numiţii pacienţi dificili; Când pacientul spera să vadă alt doctor; Consultaţia are loc seara; Bariera lingvistică constituie obstacole în comunicare; Kurtz SM and Silverman JD (1996) The Calgary – Cambridge Referenced Observation Guides, Medical Education, 30, 83-9.

Îmbunătăţirea competentelor de consultare (1) Acordaţi atenţie comunicării non-verbale Identificaţi mai mult decât a fost spus (metacomunicare) Identificaţi ce se ascunde în spatele întrebărilor pacientului

Îmbunătăţirea competentelor de consultare (2) Învatare experintiala Demonstrare video Joc pe roluri Supervizia cu feed back constructiv Doctor – Pacient – grup: 1. Cum vă simţiţi? 2. Ce v-a plăcut în acest consul? 3. Ce aţi făcut altfel? 4. Cum vă simţiţi?

METODA SET - GO Membrii grupului îşi bazează feedback-ul pe: 1.What I Saw? Ce am văzut ? descriptiv, specific, non-evaluativ Facilitatorul va îndemna la necesitate cu una sau ambele întrebări: 2.What Else did you see ? Ce altceva aţi văzut? Ce s-a întâmplat mai apoi în termeni descriptivi 3.What do you Think John ? Tu ce crezi, Ion? Reflectarea medicului, care a jucat rolul si căruia i se oferă oportunitatea de a recunoaşte si rezolva problema singur. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical Press (Oxford)

METODA SET - GO Facilitatorul îndeamnă mai apoi tot grupul sa soluţioneze problema 1.Can we clarify what Goal we would like to achieve? Putem clarifica ce scop am dorit sa atingem? Abordarea bazata pe rezultat. 2.Any Offers of how we should get there? Orice oferta de a atinge acel scop? Sugestii, alternative sa se probeze daca este posibil

Consilierea în MF Consilierea reprezintă dialogul confidenţial dintre persoană şi consilier, care oferă posibilitate de a lua o decizie conştientă (informată) şi responsabilă privind acţiunile sale de mai departe în legătură cu problema sa. Stiluri de consilierea Directivă Delegativă Persuasivă Participativă

Momentele principale ale consilierii Interesele şi problemele pacientului sunt în centrul atenţiei să găsească căi acceptabile de menţinere a sănătăţii Suportul psihologic - esenţial!!! (stări nervoase, care împiedică transmiterea informaţiei) Decizia o ia pacientul!

Modelul în 6 paşi de efectuare a consilierii 1. Salutul (Ambianţă de încredere) 2. Clarificaţi necesităţile pacientului (aflaţi cauza vizitei) 3. Oferiţi serviciile de consiliere (câmpul de activitate, motivaţi şi interesaţi pacientul în informaţie şi consiliere) 4. Detectaţi eventualele probleme (comportamentul de risc) 5. Recomandări, sfaturi, propuneri, informaţii 6. Despărţirea

Regula celor 6 G Kanfer şi Scheft (1988) Gîndeşte în termeni comportamentali! Gîndeşte în soluţii! Gîndeşte pozitiv! Gîndeşte în paşi mici! Gîndeşte flexibil! Gîndeşte în viitor!

Particularităţi ale consultaţiei MF Probleme multiple Complexe ( de la simple la foarte complexe) Abordare longitudinală

Particularităţi ale consultaţiei MF Interacţiunea clinică în MF Abordarea problemelor nediferenţiate Tehnici de comunicare Comportamentul medicului Prezentarea informaţiei pacientului şi familiei Antrenarea pacientului şi familiei în luarea deciziilor şi soluţionarea problemelor de sănătate; Îngrijiri continue în contextul familiei şi comunităţii

Concluzii: Consultaţia în MF: Organizată, Cost eficientă, Relevantă clinic; Comunicare eficientă; Tehnici eficiente de diagnostic de ambulatoriu; Algoritm de luarea deciziilor; Documentare concisă (SOAP); Fişe Medicale Electronice;