Abordarea holistica a pacientului cu probleme: integrarea şi ierarhizarea problemelor de sănătate. Natalia Zarbailov Conferenţiar universitar Catedra medicină de familie

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 2 Planul cursului Introducere I. Abordarea holistică a pacientului cu probleme. II. Modelul de abordare bio-psiho- socială a pacientului. III. Circumstanţe culturale şi de existenţă.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 3 attitude contextscience European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005) © 2004 Swiss College of Primary Care Medicine/ U. Grueninger Community orientation Primary care management Specific problem solving skills Holistic approach Person-centred care Comprehensive approach

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 4 Agenda educaţională EURACT pentru practica generală Procesele de învăţare şi educare sunt focusate pe 6 competenţe, specifice pentru Medicina de familie/ Practica generală: 1. Managementul practicii primare 2. Asistenţă medicală orientată pe pacient 3. Soluţionarea Probelemelor Specifice 4. Abordare Comprehensivă 5. Orientare spre Comunitate 6. Abordare Holistică

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 5 Holism - de la holos, cuvînt grecesc, care înseamnă tot, totul, plin Conform dicţionarului romîn Holism înseamnă: concepţie care interpretează teza ireductibilităţii întregului la suma părţilor sale, socotind drept factor integrator al lumii un principiu imaterial şi incognoscibil concepţie ireductibilităţiiimaterialincognoscibil Întregul este mai mult decît suma părţilor componente. Aristotel

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 6 Holism, istorie Holism şi atomism - Parmenides şi Democritus (sec 5 î.e.n.) Spinoza sec. XVII Hegel Karl Marx

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 7 Holismul şi ştiinţa Antropologia Ecologia Economia Filosofia Sociologia Teologia

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 8 Aplicarea holismului Holismul în architectură şi dizainul industrial Reforme în educaţie Musică holistică Holismul în medicină

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 9 attitude contextscience European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005) © 2004 Swiss College of Primary Care Medicine/ U. Grueninger Community orientation Primary care management Specific problem solving skills Holistic approach Person-centred care Comprehensive approach

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 10 Definiţia abordării holistice ( după EURACT) grija privind persoana în integritate, în contextul valorilor personale, credinţelor familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în comunitatea largă, şi considerarea programului terapeutic bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 11 Abordare holistică Acceptarea că toate bolile au componentul mental şi fizic şi că există interacţiune dinamică între componentele sistemului (teoria sistemelor generală), a adus la dezvoltarea modelului bio-psiho-social al medicinii moderne. Engel GL, 1977* * Engel GL, The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977, 196 (4286), pp

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 12 Factorii de influenţă, care pot fi dirijaţi de o singură persoană în mediul curativ. - plasarea naturală, inclusiv elemente de gender, constituţieşi tipologie genetică; - mediul înconjurător microsocial aşa ca familia, şi medial înconjurător macrosocial, care include comunitatea locală şi în sens larg cu elementele culturale şi socio-ecologice; - credinţe de sănătate şi evenimentele din viaţă, care fac persoana să fie ceea ce este la moment; - resursle de susţinere a sănătăţii la persoană, aşa ca înţălegerea evenimentelor, acceptarea sensului, autonomia care duce la încrederea că viaţa este dirijabilă; - experienţe personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale şi sociale.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 13 Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic şi social. BILOGIC PSIHOLOGIC SOCIAL

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 14 Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală Parametrii biologici, psihologici şi sociali influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi rezultatul a majorităţii bolilor.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 15 Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală Medicii care sunt capabili să se evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi sociali ale bolilor pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai efective şi să atingă rezultate mai bune la pacienţi.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 16 Modelul Bio-Psiho-Social în practica medicală Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii trebue să fie capabili să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri de pacienţi.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 17 De ce medicii trebue să studieze emoţiile, comportamentul şi procesele sociale?

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 18 Sămbăta dimineaţă fiica l-a adus pe tatăl său de 75 de ani la practica Dvs. Cunoaşteţi că locueşte singur acum de 3 luni, după ce a decedat soţia sa. El a abandonat vizitele programate la clinică timp de ultimele 6 luni. Astăzi arată mult mai rău decît ultima dată cînd l-aţi văzut. Este obosit. A scăzut în greutate fiindcă nu are poftă de mîncare. Este murdar şi miroase a alcool. Studiu de caz

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 19 Temele care sunt relatate la medicina biopsihosocială includ: Factorii psihologici şi sociali relataţi la predispoziţia, debutul, evoluţia şi rezultatul maladiei fizice. Utilizarea tratamentului psihosocial în boli fizice. Reviul mecanismelor psihobiologice care pot media între procesele psihosociale şi efectele biologice. Descoperirile curente al epidemiologiei psihiatrice, în special dacă sunt relatate la practica medicală generală. Influenţa socioculturală a bolilor şi comportamentului bolnavilor. Aplicarea modelului biopsihosocial în maladiile psihiatrice tradiţionale.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 20 Formularea cazului Parametrii biologici Parametrii psihologici Parametrii sociali Formularea biopsihosocială Managementul biopsihosocial Intervenţie bilogică Intervenţie psihologică Intervenţie socială Sumar

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 21 Modelul biopsihosocial în practica medicală Predispoziţie psihologică şi de comportament la la maladii fizice Debutul bolii Influenţa parametrelor psihosociali asupra evoluţiei şi rezultatului bolii Intervenţiile psihologice fac rezultatul bolilor fizice să fie diferit Mecanismele psihobiologice Implicarea în practica medicală

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 22 Scara de estimare a reorganizarii sociale, dupa Holmes and Rahe (1967) 1. Decesul soţului/soţiei 2. Divorţul 3. Separarea în cuplu 4. Condamnarea la închisoare 5. Decesul membrului familiei apropiat 6. Accident sau boală personală 7. Căsătorie 8. Împuşcat la serviciu 9. Reunirea cuplului 10. Pensionarea

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 23 A fi bolnav cronic A FI BOLNAV CRONIC ÎN PRIMA FAZĂ. Începutul acut Începutul lent A FI BOLNAV CRONIC ÎN A DOUA FAZĂ

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 24 Necesitate abordării integrale a bolnavului cronic Mf trebuie să stabilească situaţia familială a bolnavului Mf trebuie să stabilească modul în care bolnavul mai poate efectua activitatea profesională Mf ar trebui să stabilească modul în care boala afectează poziţia socială a bolnavului

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 25 Rolul pacientului în tratamentul bolilor cronice Dacă bolnavul cronic nu este atras şi nu este învaţat cum să participe la îngrijirea bolii sale, rezultatele nu vor putea fi pe măsura posibilităţilor

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 26 Necesitatea susţinerii psiho-sociale a bolnavului Pe lîngă tratamentul medicamentos mai este necesară şi o susţinere psihologică şi socială a bolnavului cronic

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 27 Particularităţi bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient Bolile cronice au în comun asistenţa medicală frecventă şi pe termen îndelungat Bolile cronice afectează îndeajuns de mult viaţa pacienţilor Managementul bolilor cronice presupune existenţa unei relaţii medic-pacient de lungă durată Medicul trebue să poată crea un cadru suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu provocările aduse de boală.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 28 Modificări comportamnetale modificări de personalitate: lentoare psihomotorie, iritabilitate, ipohondrie, depresie; modificări comportamentale: manipulativitate, tendinţe spre drog(alcool, fumat, psihotrope sau chiar droguri); creşterea receptivităţii(scăderea pragului) la durere; afectare psihosomatică: tulburări desomn, de apetit, obezitate, constipaţie.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 29 Ciclul bolilor cronice ( dupa G. F. Brenner) Tensiune musculară Imobolitate DEPRESIE DURERE STRES DIZABILITATE Pierderea respectului de sine Pierderea confortului

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 30 Caracteristici evolutive Pentru pacient, conştientizarea problemei, fără însă a avea o idee clară a extinderii acesteia, este adesea frustrant. Pacienţii au frică adesea că simptomele pezentate de ei nu sunt luate în serios.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 31 Acceptarea destinului de bolnav cronic Etape în acceptarea bolii cronice: Negarea Furia Negocierea Depresia Resemnarea (acceptarea) Reacţii posibile: ŞocNegare AacceptareDeznădejde Furie Treisteţe

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 32 Acţiuni terapeutice ale medicului înainte şi la momentul diagnosticului Înainte de stabilirea diagnosticului Acţiuni orientate pe emoţiile pacientului întrebaţi-l care sunt sentimentele sale legate de boală admiteţi incertitudinea Acţiuni orientate pe problemă sugeraţi măsuri paliative de tratament simptomalogic învaţaţi pacientul să controleze ciclul bolii cronice

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 33 Acţiuni terapeutice ale medicului la momentul diagnosticului Acţiuni orientate pe emoţiile pacientului aşteptaţi-vă la reacţii afective diferite investigaţi sentimentele pacientului asiguraţi pacientul că înţelegeţi reacţia sa emoţională discutaţi toate aspectele cu pacientul, oferindu-i întrega atenţie Acţiuni orientate pe problemă stabiliţi o vizită ulterioară, la scurt timp după comunicarea diagnosticului evaluaţi nivelul de informaţie cerută de pacient discutaţi natura relaţiei medic-pacient

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 34 Problemele bolnavilor cronici ce necesită asistenţă psihologică Nivelul de activitate profesională, casnică Alegera activităţii de recuperare Sexualitate Reacţii emoţionale Relaţii sociale

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 35 Complianţa bolnavilor Complianţa bolnavilor cronici este în general bună datorită bolilor de care suferă şi temerilor legate de posibilitatea decesului Un element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că durerea reprezintă simptomul cel mai frecvent la aceşti bolnavi 83% dintre persoanele peste 60 de ani prezintă dureri cel puţin într-o singură zonă 18% în cel puţin 4 zone dureroase

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 36 Explicatiile non-compliantei Probleme financiare Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii Credinţe culturale Programe complexe de medicaţie Efecte adverse ale medicamentelor Supraestimarea rezultatelor tratamentului Discomfortul provocat de tratamentul de lungă durată

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 37 Acţiunile medicului în cazul pacienţilor puţin complianţi Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale; Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic; Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului; Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor; Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei medicale.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 38 Aspecte de ordin socio-economic La prescrierea concediului de boală, mf trebuie să aibă în vedere (Iamandescu,1995): -problemele economice (pentru bolnav, dar şi pentru colectivitate); -un soi de complicitate care se instaurează între medic şi bolnav; -modificarea legăturilor sociale ale bolnavului; -capcana beneficiilor secundare ale bolii.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 39 Aspecte de ordin socio-economic Plata serviciilor medicale -trebuie adaptată posibilităţilor bolnavului; -poate întîrzia sau împiedica vindecarea bolnavului în cazul în care acesta are o serie de reticenţe faţă de această obligaţie a sa; -creează şi medicului o obligaţie suplimentară în raport cu bolnavul (faţă de care se simte dator); -bolnavul vindecat poate să păstreze o anumită culpabilitate faţă de medic, manifestată prin persistenţa unor tulburări funcţionale.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 40 Atitudini impuse de specificul bolii şi studiului bolnavului a. Atitudini catartice b.Atitudini directive c.Atitudini activiste d.Atitudini explicative

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 41 Atitudini de implicare conştientă a medicului în relaţia psihoterapeutică Considerarea tulburărilor patologice ca făcând parte din însuşi pacientul. Implicarea personală în relaţia cu bolnavul presupune şi cunoaşterea impactului cuvintelor şi atitudinilor medicului asupra psihicului şi corpului bolnavului. Deprinderea cu modul de a-l lăsa pe bolnav să-şi exprime ideile şi mai ales temerile sale, dar şi descifrarea atitudinii sale (în special limbajul non- verbal). Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale bolnavului, aflate în spatele unor tulburări funcţionale.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 42 Atitudini de implicare conştientă a medicului în relaţia psihoterapeutică Menajarea regresiunii psiho-comportamentale (ca formă de apărare) a bolnavului, în caz contrar existând pericolul unor tulburări psihice şi psihosomatice grave, ca urmare a neamortizării stresului major reprezentaz de boală. Sprijinirea ego-ului bolnavului ameninţat de boală şi a narcismului său slăbit, inclusiv a aparatului psihic al bolnavului depăşit de boală, dar şi de impactul psihologic negativ al numeroaselor eşecuri terapeutice, ca şi al tot mai accentuatei afectări a calităţii vieţii sale.

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 43 attitude contextscience European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005) © 2004 Swiss College of Primary Care Medicine/ U. Grueninger Community orientation Primary care management Specific problem solving skills Holistic approach Person-centred care Comprehensive approach

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 44 ABORDAREA HOLISTICĂ. CUM POATE FI IMPLEMENTĂ ÎN PRACTICĂ?

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 45 Sămbăta dimineaţă fiica l-a adus pe tatăl său de 75 de ani la practica Dvs. Cunoaşteţi că locueşte singur acum de 3 luni, după ce a decedat soţia sa. El a abandonat vizitele programate la clinică timp de ultimele 6 luni. Astăzi arată mult mai rău decît ultima dată cînd l-aţi văzut. Este obosit. A scăzut în greutate fiindcă nu are poftă de mîncare. Este murdar şi miroase a alcool. Studiu de caz

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 46 ABORDAREA HOLISTICĂ Obiectivele de a utiliza modelul bio-psicho- social luînd în consideraţie dimensiunele culturale şi existenţiale

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 47 TRANSLAREA ÎN PRACTICĂ Care sunt recomandările mele practice şi acţiunele? Cum tolerez emoţiile proprii?

Abordarea holistică a pacientului cu probleme 48 Sfaturi TEMELE DE STUDIU Antropologie Medicală MBD Deprinderi de comunicare