IMUNOTERAPIA ŞI IMUNOPROFILAXIA BOLILOR INFECŢIOASE

IMUNIZAREA ARTIFICIALĂ IMUNIZAREA ARTIFICIALĂ Prevenirea maladiilor infecţioase depinde de controlul (sau eliminarea) sursei de infecţie (aceasta prevede întreruperea lanţului de transmitere) şi ridicarea rezistenţei individuale (utilizarea apei potabile, alimentaţie sănătoasă, respectarea igienei personale, etc.). Prevenirea maladiilor infecţioase depinde de controlul (sau eliminarea) sursei de infecţie (aceasta prevede întreruperea lanţului de transmitere) şi ridicarea rezistenţei individuale (utilizarea apei potabile, alimentaţie sănătoasă, respectarea igienei personale, etc.). Cea mai eficace strategie – imunizarea artificială. Cea mai eficace strategie – imunizarea artificială.

Formele imunizării artificiale: - Imunizare activă – prin administrarea în organism a unor Ag microbiene (vaccinuri) - Imunizare pasivă – bazată pe întroducerea în organism a unor preparate ce conţin Ac specifici Imunoprofilaxia – o metodă specifică de prevenire colectivă sau individuală a maladiilor infecţioase, ce are la bază crearea imunităţii artificiale specifice. Imunoprofilaxia – o metodă specifică de prevenire colectivă sau individuală a maladiilor infecţioase, ce are la bază crearea imunităţii artificiale specifice. Imunoterapia – metode specifice de tratament prin intermediul vaccinurilor, serurilor imune, etc. Imunoterapia – metode specifice de tratament prin intermediul vaccinurilor, serurilor imune, etc.

Vaccinurile sunt produse biologice cu proprietăţi de imunogen, constituite din microorganisme vii sau omorâte, din componentele lor sau din toxine modificate. Fiind administrate la om sau animale induc o imunitate artificială activă – IAA - (umorală, celulară, mixtă) fără să provoace efecte nocive. Vaccinurile sunt produse biologice cu proprietăţi de imunogen, constituite din microorganisme vii sau omorâte, din componentele lor sau din toxine modificate. Fiind administrate la om sau animale induc o imunitate artificială activă – IAA - (umorală, celulară, mixtă) fără să provoace efecte nocive. Imunitatea postvaccinală (IAA) se instaurează relativ lent, la zile de la ultima inoculare, şi durează timp variabil (luni-ani-toată viaţa). Imunitatea postvaccinală (IAA) se instaurează relativ lent, la zile de la ultima inoculare, şi durează timp variabil (luni-ani-toată viaţa).

Primul vaccin – 1885 (contra rabiei, Louis Pasteur) Primul vaccin – 1885 (contra rabiei, Louis Pasteur) In prezent – milioane de vieti salvate anual gratie vaccinarii contra 6 maladii ale copiilor (difterie, tetanos neonatal, tuse convulsiva, tuberculoza, rujeola, poliomielita). Aceste vaccinuri sunt administrate la 80% copii din toata lumea. In prezent – milioane de vieti salvate anual gratie vaccinarii contra 6 maladii ale copiilor (difterie, tetanos neonatal, tuse convulsiva, tuberculoza, rujeola, poliomielita). Aceste vaccinuri sunt administrate la 80% copii din toata lumea. Variola – maladie eradicata in 1970, dupa 10 ani de la lansarea de OMS a campaniei mondiale de vaccinare. Variola – maladie eradicata in 1970, dupa 10 ani de la lansarea de OMS a campaniei mondiale de vaccinare. Urmatoarea maladie – poliomielita Urmatoarea maladie – poliomielita

Dar… maladiile infectioase raman un mare pericol – anual 13 mln de decesuri. Dar… maladiile infectioase raman un mare pericol – anual 13 mln de decesuri. Nu exista (este imposibil de obţinut) vaccinuri contra tuturor agentilor patogeni Nu exista (este imposibil de obţinut) vaccinuri contra tuturor agentilor patogeni Aparitia mi/o noi, modificarea continua a mi/o (HIV, HCV, virusul gripal…) Aparitia mi/o noi, modificarea continua a mi/o (HIV, HCV, virusul gripal…) O directie noua – elaborarea vaccinurilor contra cancerului. O directie noua – elaborarea vaccinurilor contra cancerului.

Vaccinarea primară (de bază) conferă organismului memorie imunologică. Vaccinările de rapel (revaccinarea) se utilizează pentru stimularea unui răspuns imun secundar, mai rapid si mai intens Vaccinarea primară (de bază) conferă organismului memorie imunologică. Vaccinările de rapel (revaccinarea) se utilizează pentru stimularea unui răspuns imun secundar, mai rapid si mai intens Calităţile unui vaccin ideal: Calităţile unui vaccin ideal: - Imunogenitate înaltă - Lipsit de efecte secundare - Uşor disponibil - Stabil - Ieftin - Simplu la administrare şi eficace (să creeze imunitate stabilă de lungă durată)

Eficienţa vaccinării depinde de: Eficienţa vaccinării depinde de: - Calităţile imunogene ale vaccinului - Durata persistenţei vaccinului în organism - Capacitatea organismului vaccinat de a elabora răspuns imun eficient

Clasificarea vaccinurilor T R A D I Ţ I O N A L E (clasice) T R A D I Ţ I O N A L E (clasice) 1. Corpusculare (vii atenuate, inactivate) 2. Subunitare (vaccinuri chimice, anatoxinele) D E P E R S P E C T I V Ă D E P E R S P E C T I V Ă 1. Sintetice 2. Ribosomale 3. Anti-adezive 4. Recombinante 5. Vaccinuri hibride 6. Vaccinuri nucleotidice

Vaccinurile vii atenuate reprezintă tulpini de bacterii sau virusuri vii cu virulenţa redusă, dar cu capacitate imunogenă păstrată. Vaccinurile vii atenuate reprezintă tulpini de bacterii sau virusuri vii cu virulenţa redusă, dar cu capacitate imunogenă păstrată. Căile de obţinere A. Selecţia tulpinilor naturale cu virulenţa redusă - Vaccinul E (contra tifosului exantematic) - Vaccinul EV (antipestos) - Vaccinul Brucella N19 (antibrucelos) B. Utilizarea mi/o înrudite genetic, avirulente pentru specia umană (ex.: virusul vacciniei utilizat în profilaxia variolei)

C. Atenuarea dirijată a virulenţei prin: C. Atenuarea dirijată a virulenţei prin: - Factori fizici (cultivarea la t° neadecvate – vaccinul anti-antrax (42° C), vaccinul anti- pestos (16° C)) - Cultivarea în prezenţa unor compuşi chimici nefavorabili (ex.: BCG – obţinut de Calmette şi Guerin prin cultivarea tulpinii de Mycobacterium bovis timp de 13 ani pe medii cu bilă) - Prin factori biologici – pasaje multiple pe animale sau pe culturi celulare (Pasteur a efectuat 133 pasaje a suspensiei de creier de la câine turbat intracerebral iepurilor, obţinând un virus atenuat) - Prin inginerie genetica (inactivarea genelor de patogenitate - mutaţii la nivelul genelor de patogenitate)

Alte vaccinuri vii atenuate: anti- tularemic, anti-poliomielitic, anti- gripal, anti-rujeolos, anti-rubeolic, anti-parotidită epidemică, etc. Avantajele vaccinurilor vii: - Imunogenitate înaltă, o inoculare unică induce imunitate solidă şi de lungă durată - Se administrează pe cale naturală (intranazal, per os, percutan, etc) - Induce imunitate locală şi generală

Dezavantaje: - Pot provoca complicaţii postvaccinale (accidente alergice, efect teratogen) - Revenirea la forma virulentă cu riscul bolii infecţioase induse (ex.: poliomielită paralitică, etc) - Pericol de inducere a maladiei la persoane cu imunodeficienţe (BCG- ita, etc) - Multiple contraindicaţii - Durată de păstrare limitată

Vaccinurile inactivate (omorâte) constau din culturi bacteriene sau virale înalt virulente inactivate prin căldură (60° C – 1 oră), prin agenţi chimici (formaldehidă, fenol, acetonă), radiaţii, ultrasunet, etc. Vaccinurile inactivate (omorâte) constau din culturi bacteriene sau virale înalt virulente inactivate prin căldură (60° C – 1 oră), prin agenţi chimici (formaldehidă, fenol, acetonă), radiaţii, ultrasunet, etc. Exemple de vaccinuri inactivate: anti- tifoidic, anti-dizenteric, anti-choleric, anti-pertusic, anti-stafilococic, anti- gripal, anti-poliomielitic, etc.

Autovaccinul este un vaccin inactivat preparat din tulpina microbiană izolată de la un bolnav şi inoculat aceluiaşi bolnav pentru stimularea imunităţii specifice. Autovaccinul este un vaccin inactivat preparat din tulpina microbiană izolată de la un bolnav şi inoculat aceluiaşi bolnav pentru stimularea imunităţii specifice. Autovaccinul este indicat pacienţilor care suferă de procese cronice: stafilodermii, streptodermii, candidoze, dizenterie cronica, etc Autovaccinul este indicat pacienţilor care suferă de procese cronice: stafilodermii, streptodermii, candidoze, dizenterie cronica, etc Obţinerea vaccinurilor inactivate şi a autovaccinului – în Ghidul practic

Avantajele vaccinurilor inactivate: Avantajele vaccinurilor inactivate: - Exclud riscul infecţiei post-vaccinale - Stabile la păstrare Dezavantaje: Dezavantaje: - Imunogenitate redusă (sunt necesare inoculări repetate) - Durată limitată a imunităţii 6 – 12 luni - Eficacitate variabilă - Necesitatea unei concentraţii mari de Ag - Administrarea prin injecţii (stimulează slab sau deloc imunitatea locală)

Vaccinurile subunitare (acelulare, chimice) constau din componente antigenice majore, capabile să inducă un răspuns imun protector, extrase prin diferite metode din celulele bacteriene (digestie enzimatică, hidroliză cu acidul tricloracetic, etc) Vaccinurile subunitare (acelulare, chimice) constau din componente antigenice majore, capabile să inducă un răspuns imun protector, extrase prin diferite metode din celulele bacteriene (digestie enzimatică, hidroliză cu acidul tricloracetic, etc) Ex.: vaccinul anti-pneumococic, anti- meningococic, anti-hemofilus (conţin polizaharide capsulare), etc.

Anatoxinele sunt vaccinuri subunitare obţinute din exotoxine bacteriene. Anatoxinele sunt vaccinuri subunitare obţinute din exotoxine bacteriene. Etapele de obţinere a anatoxinelor 1. Cultivarea tulpinii toxigene în mediu lichid 2. Separarea exotoxinei prin filtrare 3. Tratarea cu formol 0,3-0,4 % timp de 3-4 săptămâni la 39-40° C. Toxinele pierd toxicitatea, dar îşi păstrează capacitatea imunogenă 4. Purificarea anatoxinei (salinizare cu săruri de amoniu, precipitare cu alcool...) 5. Concentrarea 6. Determinarea puterii anatoxinei în RN (floculare) cu seruri antitoxice specifice

Anatoxinele se utilizează în profilaxia specifică a infecţiilor cauzate de mi/o toxigene stimulând producerea antitoxinelor. Anatoxinele se utilizează în profilaxia specifică a infecţiilor cauzate de mi/o toxigene stimulând producerea antitoxinelor. Exemple de anatoxine: difterică, tetanică, gangrenoasă, botulinică, holerică, stafilococică, etc. Avantajele vaccinurilor subunitare: – sunt lipsite de efecte secundare - stabilitate la păstrare Dezavantaje – imunogenitate redusă, necesitatea inoculărilor repetate

Pentru sporirea imunogenităţii vaccinurilor inactivate şi subunitare se utilizează substanţe speciale - adjuvanţi. Pentru sporirea imunogenităţii vaccinurilor inactivate şi subunitare se utilizează substanţe speciale - adjuvanţi. I. Adjuvanţii minerali (hidroxidul de Al, fosfatul de Ca, emulsii uleioase) generează o reacţie inflamatoare care reţine eliminarea Ag şi favorizează prezentarea lui limfocitelor T II. Adjuvanţii biologici (unele bacterii: Bordetella pertussis, Corynebacterium parvum, Mycobacterium tuberculosis, sau componente bacteriene – ex. ribosomi bacterieni ) induc expresia moleculelor de co-stimulare pe suprafata CPA, stimuland aceste celule sa secrete citokine care vor activa limfocitele T.

Strategii vaccinale noi (vaccinuri de perspectivă) I. Vaccinuri sintetice: se obţin prin sinteza polipeptidelor ce reprezintă epitopii liniari (ex.: toxina cholerică, virusul poliomielitic). Sunt lipsite de efecte secundare. Dezavantaje: dificil de identificat epitopii, imunogenitate foarte redusă. II. Vaccinuri ribosomale (Ag adsorbite pe ribosomi din tulpina de Mycobacterium bovis din vaccinul BCG) III. Vaccinuri anti-adezive (din fimbrii sau mucopolizaharide de adeziune). Administrate pe mucoase stimulează imunitatea locală (sIg A) Ex.: vaccinul antidizenteric, antipertusic

IV. Vaccinuri recombinante (vaccinuri moleculare, sub-unitare): gene ce codifică polipeptide imunogene sunt integrate prin intermediul unor vectori (plasmide, fagi moderaţi) în cromosomul unor levuri, bacterii sau celule animale, care vor produce polipeptidul vaccinant (ex.: vaccinul anti- hepatită B, anti-gripal) V. Vaccinuri constituite din vectori infecţioşi recombinanţi (vaccinuri hibride). Se obţin prin inserţia unor gene ce codifică Ag vaccinante (epitopi) în genomul unui vector viral sau bacterian, care ulterior se inoculează la persoanele imunizate.

Vectorii nu sunt patogeni, dar sunt capabili să se multiplice un timp îndelungat în organism, inducând un răspuns imun mixt (umoral si celular) contra produsului genei inserate şi contra vectorului. Ex.: vaccinuri contra hepatitei B, rujeolei, infecţiei herpetice tip1 (vectori – virusul vacciniei, adenovirusuri). Sunt în studiu vaccinurile contra hepatitei B şi tetanosului, în calitate de vectori servind salmonele (S.Typhimurium, S.Typhi), vaccinul recombinant HIV-rujeola, HIV-BCG, vaccinuri anticancer.

O varianta a vaccinurilor hibride reprezintă utilizarea anvelopelor virale vide (goale) sau a anatoxinelor pentru delivrarea Ag straine si prezentarea lor celulelor imunocompetente (sisteme de delivrare si prezentare a antigenelor). Aceste sisteme nu se multiplica in organism (vectori ne- replicativi), fiind inofensivi si in acelasi timp foarte imunogeni.

VI. Imunizarea genetică, bazată pe utilizarea ADN microbian (vaccinuri nucleotidice). Consta in imunizarea persoanelor cu ADN ce codeaza un Ag microbian inserat intr-o plasmida bacteriana. Plasmida este captata de CPA ale gazdei si Ag este produs in interiorul CPA cu stimularea ulterioara a limf T si inducerea imunitatii celulare. Gena ce codifică Ag vaccinant este introdusa în unele celule ale organismului (ex.: celule musculare). Administrarea se face i/m sau prin bombardarea cu particule a tegumentului. ADN patrunde in celula musculara care va sintetiza ulterior Ag. Se induce un răspuns imun umoral şi celular puternic si de lunga durata. Se află în testare vaccinuri contra HIV şi gripei, contra hepatitei B. Avantaje: ieftine, eficace, lipsite de riscuri post- vaccinale Temeri: mutaţii oncogene, răspuns imun anti-ADN

În funcţie de nr Ag din componenţa unui vaccin se disting: În funcţie de nr Ag din componenţa unui vaccin se disting: - Vaccinuri monovalente (anatoxina botulinică A, sau B, sau C...) - Vaccinuri polivalente (anatoxina botulinică polivalentă ABCDEF) - Vaccinuri complexe, compuse din Ag provenite din specii microbiene diferite (DT, DTP, TABTe) - Vaccinuri adsorbite (deponente, conjugate) – au Ag fixate pe adjuvanţi (AD, ADT, ADTP, etc)

Indicaţiile vaccinărilor Vaccinări generale, conform calendarului de vaccinări (in Caietul pentru lucrari de laborator). Sunt specifice pentru fiecare ţară şi sunt obligatorii. Vaccinări generale, conform calendarului de vaccinări (in Caietul pentru lucrari de laborator). Sunt specifice pentru fiecare ţară şi sunt obligatorii. Vaccinări selective (contingente de risc, situaţie epidemică, etc) Vaccinări selective (contingente de risc, situaţie epidemică, etc) Vaccinurile sunt utilizate cu scop de imunoprofilaxie, uneori pentru terapia infecţiilor cronice (bruceloză, dizenterie, gonoree, stafilo-, streptodermii)

Imunizarea artificială pasivă se realizează cu preparate biologice ce conţin Ac (seruri imune, Ig, gamma- globuline, etc), utilizate cu scop de seroterapie sau seroprofilaxie. Imunizarea artificială pasivă se realizează cu preparate biologice ce conţin Ac (seruri imune, Ig, gamma- globuline, etc), utilizate cu scop de seroterapie sau seroprofilaxie. Imunitatea artificială pasivă se instalează imediat după administrarea preparatului, fiind limitată în timp (max. 3 săptămâni). Imunitatea artificială pasivă se instalează imediat după administrarea preparatului, fiind limitată în timp (max. 3 săptămâni). Din momentul în care Ac exogeni sunt eliminaţi, organismul redevine receptiv la infecţie. Din momentul în care Ac exogeni sunt eliminaţi, organismul redevine receptiv la infecţie.

Serurile imune sunt preparate biologice ce conţin Ac specifici faţă de diferiţi agenţi patogeni şi produse ale acestora. Serurile imune sunt preparate biologice ce conţin Ac specifici faţă de diferiţi agenţi patogeni şi produse ale acestora. După provenienţă există: După provenienţă există: 1. Seruri imune omologe - De la convalescenţi - De la voluntari imunizaţi activ (seruri hiperimune, specifice) - Din sângele donatorilor şi sânge placentar (seruri standarde, normale)

Avantajele serurilor omologe: - Nu provoacă sensibilizarea organismului - Asigură o protecţie de durată maximă (aprox. 30 zile) Dezavantaje: - Pericolul transmiterii virusurilor hepatice, HIV, etc - Titruri variabile de Ac - Volum limitat

2. Seruri imune heterologe, obţinute prin hiperimunizarea animalelor (cai, cămile, lame) Avantaje: titru dozat de Ac, lipsa pericolului de infectare cu HIV, virusuri hepatice, etc Dezavantaje: - Sunt eliminate mai rapid (aprox. 7 zile) - Conţinând proteine străine, produc sensibilizarea organismului

După modul de acţiune se disting: După modul de acţiune se disting: 1. Seruri antibacteriene (anti-meningococic, anti-antrax), ridică sensibilitatea bacteriilor la acţiunea fagocitelor şi complementului. Se dozează în ml (seruri netitrate) 2. Seruri antivirale (ex.: ser anti-rabic). Neutralizează infecţiozitatea virusurilor. 3. Seruri antitoxice (anti-difteric, anti-tetanic, anti-botulinic, etc). Neutralizează exotoxinele bacteriene (blochează fixarea de receptorii celulari). Activitatea lor este apreciată prin titrare şi măsurată în UA (UI). 4. Seruri mixte (ex.: antigangrenos)

Serurile imune native conţin pe lângă Ig şi alte proteine ale sângelui (albumine) responsabile de reacţii alergice. Serurile imune native conţin pe lângă Ig şi alte proteine ale sângelui (albumine) responsabile de reacţii alergice. Serurile imune purificate şi concentrate sunt lipsite de albumine, care sunt eliminate prin procedee speciale (precipitare cu sulfat de amoniu, prin digestie enzimatică, electroforeză) Serurile imune purificate şi concentrate sunt lipsite de albumine, care sunt eliminate prin procedee speciale (precipitare cu sulfat de amoniu, prin digestie enzimatică, electroforeză)

Imunoglobulinele (gamma-globulinele). Se obţin din seruri omologe rafinate prin procedee care extrag numai gamma- globulinele şi realizează o concentraţie a Ig de ori faţă de serul nativ. Imunoglobulinele (gamma-globulinele). Se obţin din seruri omologe rafinate prin procedee care extrag numai gamma- globulinele şi realizează o concentraţie a Ig de ori faţă de serul nativ. - Ig normale sunt extrase din amestecuri de plasmă de la sute-mii de donatori sau sânge placentar. Se utilizează în seroprofilaxia rujeolei, hepatitei A şi în terapia pacienţilor cu deficit umoral primar. - Ig hiperimune (specifice) se obţin din seruri de convalescenţi sau ale persoanelor imunizate (Ig anti-antrax, Ig anti- leptospirozică)

Căile de administrare – intramuscular, intravenos. Căile de administrare – intramuscular, intravenos. Modul de administrare Modul de administrare - Serurile imune omologe, Ig se administrează în doză unică fără precauţii - Serurile heterologe, administrate parenteral, pot provoca reacţii adverse (reacţii anafilactice, boala serului, febră). Cauza: albuminele se comportă ca un alergen.

Combaterea reacţiilor serice: Combaterea reacţiilor serice: 1. Utilizarea serurilor imune purificate şi concentrate 2. Utilizarea Ig (gamma-globulinelor) 3. Anamneza pentru recunoaşterea unei eventuale stări de sensibilizare 4. Efectuarea testării pentru depistarea sensibilităţii la serul heterolog. În acest scop se utilizează testul intradermic cu 0,1 ml din diluţia 1:100 a serului prescris.

Dacă testul este negativ (peste minute reacţie locală până la 9 mm) se întroduce subcutan a doua doză de 0,1-0,5 ml de ser nediluat. Peste minute în lipsa reacţiei se recurge la întroducerea întregii doze curative. Dacă testul este negativ (peste minute reacţie locală până la 9 mm) se întroduce subcutan a doua doză de 0,1-0,5 ml de ser nediluat. Peste minute în lipsa reacţiei se recurge la întroducerea întregii doze curative. Dacă testul este pozitiv (reacţie locală peste 10 mm) există pericolul reacţiilor alergice. Dacă testul este pozitiv (reacţie locală peste 10 mm) există pericolul reacţiilor alergice.

În acest caz se recurge la metoda de desensibilizare acută, propusă de Besredca. Ea constă în administrarea repetată, la interval de 20 min., a dozelor crescânde din serul respectiv, la început diluat 1:100 subcutan, trecându-se treptat la ser nediluat intramuscular. Mecanismul: la întroducerea dozelor mici de ser se evită acumularea cantităţilor mari de substanţe biologic-active (histamină, serotonină, bradikinină, etc), responsabile de declanşarea anafilaxiei.

În caz de necesitate administrarea serului va fi însoţită de administrarea preparatelor anti-histaminice sau serul va fi administrat sub narcoză (scoaterea din funcţie a scoarţei cerebrale). În caz de necesitate administrarea serului va fi însoţită de administrarea preparatelor anti-histaminice sau serul va fi administrat sub narcoză (scoaterea din funcţie a scoarţei cerebrale). Cerinţele faţă de preparatele biologice ce conţin Ac: Cerinţele faţă de preparatele biologice ce conţin Ac: - Sterilitate - Inofensivitate - Apirogenitate - Aviditate înaltă - Activitate de lungă durată