Предикты эффективности ряда АБП АБППоказатель Значение показателя Бета-лактамыТ > МПК 40-50% интервала дозирования МакролидыТ > МПК 40-50% интервала дозирования АзитромицинAUC 24 /МПК > 30 ФторхинолоныAUC 24 /МПК > 30 для пневмококков > 100 для Г - бактерий

Вероятность гибели пневмококков при терапии бета-лактамами АБПМПК 90 (мг/л)Т > МПК 90 Амоксициллин 0,5 г × 3 0,590 Цефаклор 0,5 г × 3 16,00 Цефуроксим 0,5 г × 2 4,021 Ампициллин 1,0 г × 4, в/в 2,0100 Цефазолин 1,0 г × 3, в/в 4,020 Цефуроксим 0,75 г × 3, в/в 4,0100 Цефотаксим 1,0 г × 3, в/в 0,25100

Безопасность АМП Состояние пациента (сопутствующие заболевания, возраст, беременность, лактация) Характеристики антибиотика отсутствие токсичности хорошая переносимость отсутствие противопоказаний отсутствие нежелательных лекарственных и диетических взаимодействий

Нежелательные действия антимикробной химиотерапии Токсические эффекты АМП Аллергические реакции и реакции гиперчувствительности Биологические нежелательные эффекты

Применение АМП при беременности Применение АМП с установленной безопасностью при беременности, с известными путями метаболизма. Особо уязвимый период – до завершения эмбриогенеза Мониторинг состояния матери и плода во время лечения

Классификация FDA А – адекватные и строго контролируемые исследования не выявили неблагоприятного действия на плод в 1 триместре (нет данных о подобном риске в последующие триместры) В – при изучении на животных не получено данных о неблагоприятном воздействии на плод, исследований у беременных не проводилось

Классификация FDA С – при исследовании на животных выявлено неблагоприятное воздействие на плод, исследований у беременных не проводилось, но потенциальная польза при применении может превышать возможный риск D – есть данные о неблагоприятном действии на плод человека, но потенциальная польза при применении может превышать возможный риск

Классификация FDA Х – имеются данные о неблагоприятном действии на плод (полученные при экспериментальном или клиническом изучении или на практике), риск при применении превышает потенциальную пользу

АМП группы В Пенициллины Цефалоспорины Меропенем Азтреонам Азитромицин Эритромицин Метронидазол Фосфомицин Амфотерицин В Ацикловир

Препараты группы С Имипенем /циластатин Кларитромицин Гентамицин Фторхинолоны Ванкомицин Линезолид Сульфаниламиды (группа D перед родами) Флуконазол, кетоконазол, интраконазол Амантадин

Удобство применения Наличие форм для парентерального и перорального применения с высокой биодоступностью Отсутствие противопоказаний, нежелательных лекарственных и диетических взаимодействий Отсутствие нежелательных действий Удобство режима дозирования (частота приема, связь с приемом пищи, коррекция диеты) Органолептические свойства Упаковка, содержащая количество препарата на курс лечения, четкая и яркая маркировка Не требует специальных условий хранения

Фармакоэкономические аспекты Соотношение эффективность/безопасность Соотношение стоимость/эффективность

Фармакоэкономический анализ Эффективность лечения Осложнения Дополнительные исследования Нетрудоспособные дни Госпитализация Повторные курсы терапии Дополнительные затраты Время среднего медперсонала

Этапы выбора АМП Мужчина, 57 лет, инвалид 2 группы ДИАГНОЗ ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Хроническая дыхательная недостаточность 2 ст. Легочное сердце в ст. компенсации Постоянный прием системных ГКС Злостный курильщик, функция печени, почек не нарушена, аллергоанамнез не отягощен. В течение последнего года госпитализация по поводу обострения ХОБ, проводилась антибактериальная терапия цифраном (ципрофлоксацином) и макропеном (мидекамицином)

Показания к назначению АМП при обострениях ХОБЛ Тяжелые обострения Среднетяжелые обострения: - гнойная мокрота - тяжелые сопутствующие заболевания, пожилые и старики, «ослабленные» пациенты - анамнестические указания на тяжелую или часто рецидивирующую (сезонные обострения) бактериальную инфекцию Снижение иммунитета, постоянный прием ГКС, особенно системных Дополнительные факторы нарушения дренажной функции бронхов, например, бронхоэктазы

Эффективность

Наиболее вероятные возбудители при обострении ХОБ H. Influenzae - 22,4 – 58,5 % S. Pneumoniae - 9,7 - 21,4 % M. Catarrhalis - 10,7 – 19,2 %

Эмпирическая терапия обострения ХОБ Группы больных Наиболее вероятные возбудители АМП выбораАМП резерва <65 лет, без сопутствующих заболеваний H. Influenzae S. Pneumoniae M. Catarrhalis Амоксициллин, ампициллин Ко-амоксиклав Цефуроксим аксетил, РФХ, МЛ, доксициклин 65 лет и/или сопутствующие заболевания или обострения > 2 раз в год H. Influenzae S. Pneumoniae K. Pneumoniae E. Coli Ко-амоксиклав Цефуроксим аксетил РФХ Ранние ФХ Доксициклин Бронхоэктазы, тяжелое течение ХОБ K. Pneumoniae, E. Coli, S. aureus, H. Influenzae, P. aeruginosa ФХ ЦП 111 (+ АГ) Ко-амоксиклав + АГ Карбопенемы

Резистентность (%) гемофильной палочки в России (ПЕГАС-1) (Страчунский Л.С., 2001)

Резистентность (%) пневмококков в России (ПЕГАС -1) (Страчунский Л.С., 2001)

Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина Критерии АмпициллинАмоксициллин Активность против: Пневмококков Сальмонелл Шигелл H. pylory \ Пути введения Внутрь, в/м, в/в Внутрь Биодоступность при приеме внутрь 40 % 90 % Влияние пищи на биодоступность в 2 раза Не влияет Уровень в мокроте Низкий Высокий Уровень в моче Низкий Высокий

Ко – амоксиклав (амоксициллин – клавуланат) Активен против ключевых патогенов респираторных инфекций (кроме атипичных) Устойчив к В – лактамазам Нетоксичен Может применяться у различных категорий пациентов Режим ступенчатой терапии Не активен в отношении атипичных возбудителей, синегнойной палочки Аллергические реакции

Макролиды Активны в отношении пневмококков, атипичных возбудителей Малотоксичны Противовоспалительна я активность (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) Рост резистентности пневмококков Недостаточная бактериологическая эффективность в отношении гемофильной палочки

Ранние фторхинолоны Высокоактивны в отношении Г – возбудителей Малотоксичны Удобный режим приема, возможность ступенчатой терапии Малоактивны в отношении пневмококков и БГСА ПП – беременность, лактация, детский возраст

Респираторные фторхинолоны Высокоактивны в отношении основных возбудителей респираторных инфекций Оказывают быстрый бактерицидный эффект Создают высокие концентрации в тканях респираторной системы Высокая клиническая эффективность по данным контролируемых клинических исследований Малотоксичны Удобны при приеме Режим ступенчатой терапии ПП – беременность, лактация, детский возраст

AUC/МПК 90 ФХ в отношении пневмококков АМПДоза/сутки, мг AUC/МПК 90 Ципрофлоксаци н Левофлоксацин Моксифлоксаци н

Рекомендуемая длительность АБ - терапии Острый стрептококковый тонзиллит – 10 дней (азитромицин 5 дней) Острый средний отит – 7 дней Острый синусит – 10 – 14 дней Обострение хронического бронхита – 7 – 10 дней (показана эффективность 5- тридневных курсов респираторных ФХ) Пневмония – 5 – 7 дней (атипичные возбудители – 14 дней)

Больной С., 75 лет Секция года Заключительный диагноз Основной: ХОБЛ: хронический гнойный обструктивный бронхит, тяжелое обострение. Фон: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнения: Пневмония, интоксикация. ДН III. Отёк головного мозга.

Субплевральные абсцессы в нижних долях обоих легких.

Бронхоэктатическая болезнь с формированием абсцессов.

Эмпиема плевры.

Субплевральные абсцессы в нижних долях обоих легких.