Контроль СД типа 2 в России: проблемы и пути их решения

По данным Госрегистра больных СД на г. в России зарегистрировано: Дети Подростки Взрослые СД 1 типа: СД 2 типа: Дети 438 Подростки 226 Взрослые Всего: Всего: И Т О Г О: И Т О Г О:

2.0 млн млн млн Рост численности больных сахарным диабетом в России за период 2000 – 2009 гг 2,182 3,029 Данные ГосРегистра больных СД , млн СД 2 СД 1 5 0% за 9 лет 2,

Факторы риска развития диабетических ангиопатий: Гипергликемия НbА1с > 7.0% Артериальная гипертония АД > 130/80 мм рт.ст. Дислипидемия Холестерин > 4.5 ммоль/л ХЛНП > 2.5 ммоль/л ХЛВП < 1.0 ммоль/л ТГ > 1.7 ммоль/л

ОСНОВНОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОЙ РАБОТЫ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ОСНОВНОЙ ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОЙ РАБОТЫ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ Уровень НВ А1с Уровень НВ А1с

1. Diabetes Care 2008;31:S12-S54 2. Global Guideline for Type 2, IDF, Алгоритмы специализированной мед. помощи больным СД, 2009 Целевые значения контроля гликемии

ПоказателиКомпенсацияСуб- компенсация Де- компенсация НвА1с (%) < – 7.5> 7.5 Глюкоза плазмы натощак (Ммоль/л) < – 7.5> 7.5 Глюкоза плазмы 2 час п/еды (Ммоль/л) < – 10.0> 10 Показатели контроля углеводного обмена в России Алгоритмы специализированной медицинской помощи Больным сахарным диабетом, 4-ый выпуск, 2009

Доля больных, знающих свой уровень НbA1c Индия Канада Турция Польша Россия UK Китай Швеция Kilpatrick E. et al., EASD 2007

Частота измерения HbA1C/HbA1 ПРОВОДЯТСЯ ЛИ У ПАЦИЕНТА ИЗМЕРЕНИЯ HbA1C/HbA1? СД 1 (n=1452) СД 2 (n=4796) Всего (n=6248) ДАДА НЕТНЕТ 59 % 41 % 53 % 47 % 82 % 18 % ЕСЛИ ДА, ТО КАК ЧАСТО (сколько раз в год) Всего (n=3563) CД 1 (n=1155) CД 2 (n=2408) 31%31% 12%12% 31%31% 26%26% 31%31% 31%31% 14 % 24%24% 31%31% 11%11% 23%23% 35%35% GFK опрос

КодНаименование Частота предостав ления Среднее количес тво А Взятие крови из пальца13 А Исследование уровня глюкозы в крови13 А Исследование уровня гликолизированного гемоглобина крови 14 А Исследование белка в моче11 А Микроскопическое исследование осадка мочи11 А Исследование минимального количества альбумина в моче (МАУ) 0.53 А Измерение массы тела11 Стандарты оказания амбулаторной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа ( утвержден 11 декабря 2007 г.)

Варианты лечения СД 2 типа в России (2006 – 2008 гг.) Сунцов Ю.И., Дедов И.И.,2006 GFK Diabetes Monitor, ПССП > 2 ПССП инс. длит. Комб. инс. диета 48% 20% 18% 14 % - инсулин 2006 г. 28% 6% 23 % - инсулин 42% 8% 15% 2008 г.

Анализ сахароснижающей тераиии в России (2008 г.) Число больных СД 2, получающих с/с лечение чел. Число больных СД 2 на пероральной терапии чел. МОНО 14% КОМБ. 46% Фикс. Комб. 11% Число больных СД 2, зарегистрированных в России чел. * ** *:National Diabetes Registry, 2008, assumption **: GfK Diabetes Monitor, 2008 Базальный Инсулин 8% МОНО 28% СМ (комб) (но не с Мет) 10% СМ + МЕТ 26% Метформин (моно+комб) 60% Другие 2% С М (моно+комб) 64%

Последние рекомендации ADA + EASD Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Nathan D. et al., Diabetes Care, oct Диагноз СД: Образ жизни + метформин Диагноз СД: Образ жизни + метформин ОЖ+метформин + Базальный Инс ОЖ+метформин + Базальный Инс ОЖ+метформин + Сульфомочевина ОЖ+метформин + Сульфомочевина ОЖ+метформин + Базис-болюс Инс ОЖ+метформин + Базис-болюс Инс Сильная доказательная база ОЖ+метформин + Пиоглитазон ОЖ+метформин + Пиоглитазон ОЖ+метформин + Агонисты ГПП-1 ОЖ+метформин + Агонисты ГПП-1 ОЖ+метформин + Пиоглитазон + СМ ОЖ+метформин + Пиоглитазон + СМ ОЖ+метформин + Базальный инс ОЖ+метформин + Базальный инс Слабая доказательная база

Механизм действия сахароснижающих препаратов Группа препаратовМеханизм действия Препараты ПСМ Стимуляция секреции инсулина ( мананил 1,75-3,5, диабетон МВ, амарил, глюренорм) БигуанидыСнижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани ( сиофор1000. глюкофаж) Тиазолидиндионы.Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани (актос,пиоглар, авандия,роглит) Ингибиторы альфа-глюкозидазыЗамедление всасывания углеводов в кишечнике.( глюкобай) Агонисты глюкагоноподобного пептида Стимуляция секреции инсулина-глюкозо-зависимая Замедление опорожнения желудка Уменьшение потребления пищи. Снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью (баета) Ингибиторы дипептидилпептитадазы-4 (глиптины) Стимуляция секреции инсулина-глюкозо-зависимая Замедление опорожнения желудка Уменьшение потребления пищи. Снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью (янувия, галвус)

Инсулинотерапия при СД типа 2 Показания: 1.Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций: НвА1с>7-7,5% 2.Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов. 3. Кетоацидоз. 4.Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний. Сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию)

Характеристика препаратов инсулина и инсулиновых аналогов Инсулиновые аналоги ультракороткого действия: хумалог, новоРапид, апидра. ( длительность действия 4-5 часов) Инсулины короткого действия : актрапид, хумулин Р, инсуман рапид, биосулин Р. ( длительность действия 5-6 часов) Инсулины средней продолжительности действия: протафан, хумулин НПХ, инсуман базал, биосулин Н. ( длительность действия часов) Инсулиновые аналоги длительного действия: лантус, левемир ( длительность действия до 24 часов) Инсулиновые смеси: хумулин М3, микстард НМ30, нсуман Комб 25/75, биосулин 30\70 Смеси инсулиновых аналогов: хумалог микс 25, новомикс30

Возможные схемы инсулинотерапии при СД типа 2 При продолжении терапии пероральными сахароснижающими препаратами (1-й этап) -1 инъекция инсулина средней продолжительности действия в 22 часа -2 инъекции инсулина средней продолжительности действия в 7 часов и 22 часа - инъекции готовой смеси инсулинов перед завтраком и перед ужином. При отмене терапии пероральными сахароснижающими препаратами ( 2-й этап) -2 инъекции инсулина средней продолжительности действия в 7 часов и 22 часа + инсулин короткого действия перед завтраком и ужином. -инъекции готовой смеси инсулинов перед завтраком и перед ужином. При отмене терапии пероральными сахароснижающими препаратами ( 3-й этап) -2 инъекции инсулина средней продолжительности действия в 7 часов и 22 часа + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином. -инъекции готовой смеси инсулинов перед завтраком, обедом и ужином.

Схема наиболее доказанного терапевтического эффекта Инсулин средней продолжительности Действия в 22ч., или в 7ч.и 22ч. 10 ед или 0.2ед/кг. Ежедневно измерять сахар крови натощак и каждые 3 дня повышать дозу на 2 ед До гликемии 3,9-7,2. Если сахар выше 10 ммоль/л натощак – 4 ед каждые 3 дня. Если наблюдается гипогликемии или сахар натощак менее 3,9 ммоль/л,уменьшить Дозу вечерненго инсулина на 4 ед НвА1сболее 7% через 3 месяца Если сахар натощак 3,9-7,2 проверить сахар перед обедом, ужином и перед сном и добавит дополнительные инъкции Продолжить режим С контролем НвА1с Повышение сахара перед обедом + ИКД перед завтраком Повышение сахара перед ужином + ИКД обедом Повышение сахара Перед сном + ИКД перед ужином Если через 3 месяца НвА1с больше 7 %, проверить гликемию через 2 часа после еды и скоректировать ИКД перед едой.

Выбор схемы инсулинотерапии Зависит от: -Степени исходной гипергликемии -Необходимости скорости снижения гликемии -Индивидуального целевого уровня гликемии -Образа жизни больного -Предпочтений и возможностей больного. Перед переводом больного на инсулинотерипию НЕОБХОДИМО: -Обучить пациента методам самоконтроля -Пересмотреть принципы диетотерапии -Предупредить о возможности гипогликемии и методах устранения и профилактики