ТУЛЯРЕМИЯ к.м.н. Мочалова А.А.

ТУЛЯРЕМИЯ - ЭТО природно-очаговая, бактериальная инфекция, протекающая с интоксикацией, лихорадкой и поражением лимфатических узлов.

История В 1910 г. сотрудники Калифорнийской противочумной станции Маккой и Чепин обратили внимание на чумоподобные бубоны у местных сусликов, обитающих вблизи озера Туляре. Найденый микроорганизм был назван Bacterium tularensis. В 1925 г. Охара в Японии выделил тот же микроб, а позднее Е. Френсис установил их идентичность и сообщил, что инфекционная болезнь, получившая название туляремии, передается человеку от грызунов и насекомыми. Имя этого исследователя увековечено в родовом названии микроба (Francisella) и одном из синонимов туляремии (болезнь Френсиса).

Этиология Возбудитель туляремии - Bacterium Tularensis Неподвижные, грамотрицательные полиморфные палочки спор не образует. Аэробы Долго сохраняется в окружающей среде при низкой температуре, устойчив к высушиванию. Но быстро погибает под действием прямых солнечных лучей, при кипячении, применении обычных антисептиков и дезинфектантов Чувствителен к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, стрептомицину, Патогенность связана с оболочечным антигенным комплексом и токсичными веществами типа эндотоксина обладает антигенным сродством с бруцеллами и возбудителем чумы, что объясняет перекрестные серологические реакции и должно учитываться клиницистами при интерпретации результатов иммунологических исследований.

Эпидемиология Эпидемиология Источник заражения грызуны (мыши, белки, ондатры, зайцы). Пути заражения: Контактный (при разделке туш) Алиментарный и водный Аспирационный (при обработке зерна, сена) Трансмиссивный (при укусе клещей, слепней, москитов и т.д.) Клинические формы: Бубонная Абдоминальная Лёгочная Генерализованная форма

патогенез Входные ворота микротравмы кожи и слизистых. Первичный аффект (в месте проникновения) Регионарный лимфаденит с частичной гибелью микробов и выделением эндотоксина Общая интоксикация Гематогенная диссеминация во внутренние органы (печень, селезёнка, ЦНС) Специфические гранулёмы во внутренних органах (с казеозным некрозом в центре) Перенесённое заболевание оставляет стойкий иммунитет.

Общие симптомы. Инкубационный период 37 дней Лихорадка °C до 23 недель Головная боль, слабость, миалгия, анорексия, рвота Бред, возбуждение при тяжёлых формах Жалобы на месте входных ворот инфекции боль при глотании, на месте бубона, за грудиной К концу 1 недели увеличение печени и селезёнки Длительность болезни несколько месяцев Клинические формы определяются воротами инфекции

Туля р емийная гранулема (бубон) В пораженных внутренних органах и лимфатических узлах формируются специфические гранулемы бело-желтого цвета диаметром 1-4 мм. При микроскопии в центре гранулем участки некроза, окруженные эпителиоидными клетками и валом лимфоидных элементов с примесью зернистых лейкоцитов Наиболее выражен процесс в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит Бубоны имеют четкие контуры, величиной до 5 см. Умеренно болезненны. Не спаяны с кожей. При нагноении и вскрытии бубона на коже образуется длительно не заживающая язва

Клинические варианты бубонной формы. Кожно-бубонная язвенно-бубонная

Клинические варианты бубонной формы. Ангинозно-бубонная Глазо-бубонная

Легочная форма туляремии Неправильная лихорадка Одышка, боль в груди, кашель сухой или со слизисто-гнойной, кровянистой мокротой Сухие и влажные хрипы при аускультации Рентгенологическиувеличение прикорневых, паратрахеальных, медиастинальных лимфоузлов, инфильтраты в ткани лёгких, плевральный выпот Длительное течение, развитие абсцессов, бронхоэктазов

Абдоминальная форма Боли в правой подвздошной области (острый мезаденит) Тошнота, рвота Задержка стула Тяжёлая интоксикация Кишечное кровотечение

Генерализованная форма 1015% случаев туляремии Бактериемия Лихорадка до 3 недель, озноб, недомогание Миалгия, головная боль экзантема пневмония Снижение массы тела Отсутствие язв и лимфаденопатии Развивается у иммуноскомпромиттированных лиц

Осложнения Гнойный лимфаденит Почечная недостаточность Дыхательная недостаточность Респираторный дистресс синдром взрослых Абсцесс лёгких Энцефалит Сепсис Пневмония Эндокардит Перикардит Менингит Перитонит Аппендицит Остеомиелит

Туляремия как бактериологическое оружие. В 1969 г. ВОЗ установила, что распыление 50 кг аэрозоля с вирулентным штаммом среди 5 млн. жителей приведёт к 250 тыс. случаев заболевания и 19 тыс. летальных исходов в Японии, СССР исследования франциссел как бак.оружия В США в 1973 г. были уничтожены запасы аэрозоля с возбудителями

Особенности течения туляремии при использовании её в качестве бактериологического оружия Протекает преимущественно в лёгочной форме Инкубационный период сокращается от 13 до 5 дней Ангинозно-бубонная форма развивается при вдыхании аэрозоля Нет характерного эпид.анамнеза (употребление мяса, яиц потенциально опасных животных, пребывание в сельской местности) Случаи заболевания среди городского населения

Диагностика Клинические симптомы, эпиданамнез Серологические методы: ИФА, РА, ПЦР, (повышение титра антител в 4 раза диагностическое) Аллергическая проба: тулярин вводят в/к по 0,1 мл в среднюю треть предплечья, реакция через часов, положительной она считается при наличии красноты и инфильтрата в диаметре 0.5 см Биологическая проба: исследуют пунктат бубонов, соскобы с дна язв, отделяемое из конъюнктивы и кровь больных Рентгенография грудной клетки обязательна для всех больных туляремией

Дифференциальная диагностика. Бубонная туляремия Язвенно-бубонная Лёгочная форма Ангинозно-бубонная Септическая форма Бубоннная чума, болезнь кошачьей царапины, гнойный лимфаденит, мягкий шанкр, венерическая лимфоранулёма, вторичный сифилис Первичный сифилис, сибирская язва Ку-лихорадка, лёгочная чума, туберкулёз, пневмонии др.этиологии Дифтерия, фарингит, мононуклеоз Брюшной тиф, лептоспироз, менингококцемия, малярия, эндокардит, бруцеллёз, сепсис другой этиологии

Лечение Стрептомицин 0.5 г. 2 раза в день в/м; Гентамицин 1.7 мг/кг каждые 8 часов; Тетрациклин г. 4 раза в день; Левомицетин г. 4 р/д; Хлорамфеникол мг/кг/сут через каждые 6 часов; Левофлоксацин 500 мг/сут; Цефалоспорины 3 поколения При затяжном течении комбинируют с вакциной: вакцину вводят в/к, п/к, в/м или в/в в дозе 1\15 млн.микробных тел на инъекцию с интервалом 3-5 дней, курс лечения инъекций Патогенетическая терапия: дезинфекционные, стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства Местное лечение(компрессы, тепловые процедуры) По показаниям – хирургические методы(вскрытие нагноившихся бубонов)

Профилактика Борьба с грызунами, уничтожение их в складах, амбарах, жилищах Санпросветработа среди охотников, рабочих сельского хозяйства В природных очагах вакцинация живой противотуляремийной вакциной (прививочный иммунитет 5 лет) Вакцинация лиц, работающих с возбудителями

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ