Методы гемафереза в лечении тяжелых форм гестоза ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Росмедтехнологий» Отделение гравитационной хирургии крови

Структура материнской смертности 44%

КЛАССИФИКАЦИЯ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ КЛАСС I Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью А. Преэклампсия 1. Легкая 2. Тяжелая Гипертензия с протеинурией и/или отеками возникает после 20 недели беременности Преэклампсия считается легкой, если нет признаков тяжелой Один или более следующих признаков: АД 160 мм рт.ст.(сист) или 110 мм рт.ст.(диаст) при 2 измерениях, произведенных в течение 6 часов Протеинурия 5 г в суточной порции мочи олигурия <400 мл мочи в сутки неврологические и/или зрительные нарушения (нарушения сознания, головная боль, ухудшение зрения отек легких/цианоз боли в эпигастрии и/или в правом подреберье (иногда предшествует разрыву печени дисфункция печени неизвестной этиологии тромбоцитопения 3. Преэклампсия С удороги у беременной с преэклампсией

КЛАСС II Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии) на фоне которой протекает беременность Наличие постоянной гипертензии до 20-й недели беременности КЛАСС III Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии) с присоединившейся преэклампсией/эклампсией А. Присоединившаяся преэклампсия Б. Присоединившаяся эклампсия Развитие преэклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии Развитие эклампсии у беременных с хронической гипертензией сосудистой или почечной этиологии

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА 1. Водянка беременных 2. Нефропатия 3. Преэклампсия 4. Эклампсия Отеки - нижних конечностей - нижних конечностей и туловища - всего тела, в том числе лица - гипертензия и отеки - гипертензия и протеинурия - гипертензия, протеинурия, отеки - присоединение к признакам нефропатии неврологических и зрительных нарушений (головная боль, нарушение сознания, нарушение зрения) - боли в эпигастральной области, рвота А. Гестоз Б. Сочетанный гестоз Присоединение нефропатии к бывшим до беременности заболеваниям почек, гипертонической болезни, сахарному диабету, метаболическому синдрому и др.

Неполноцен. инвазия трофобласта в спиральные артерии в спиральные артерии ССВО ССВО ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ Нарушение функции эндотелия Повышение: сосудистого тонуса проницаемости отложение фибрина Выделение:вазоконстрикторовпрокоагулянтов прочих гуморальных факторов Снижение:тромбоцитов простациклин а антитромбина III Повышение:тромбоксана фактора Фон Виллебранда активации нейтрофилов свободных радикалов Выброс провоспалительных цитокинов, активация ПОЛ

СИНДРОМ СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА (ССВО) системная воспалительная реакция на одну из множества клинических причин (инфекция, повреждение тканей, травма, ишемия, воздействие провоспалительных медиаторов)

Нарушения эндотелия. эндотелия.Гуморальныефакторы Печень ОРГАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ Головной мозг Почки Сердечно- сосудистая система Легкие Плод Протеинурия Снижение клубочковой фильтрации Гломерулокапиллярн ый эндотелиоз Почечная недостаточность Острый тубулярный некроз Кортикальный некроз Периферический некроз Субкапсулярные кровоизлияния Отложение фибрина HELLP-синдром Задержка развития Преждевременные роды Отслойка плаценты Уменьшение объема плазмы Повышение сосудистого сопротивления и АД Снижение ЦВД Энцефалопатия Ишемия и инфаркт Кровоизлияния Отек. Эклампсия Проницаемость капилляров Отек легких

Периферический сосудистый спазм Гиповолемия Гиперкоагуляция Гестоз Эндотелиоз Аутоиммунные нарушения Эндотоксикоз

Критические состояния в акушерстве §Гестоз §Массивные кровотечения §Сепсис §АФС §HELLP- синдром §ДВС-синдром Полиорганная недостаточность

Полиорганная недостаточность при гестозе, сепсисе, кровотечениях, политравме и других политравме и других критических состояниях критических состояниях сопровождается бактериальной транслокацией и септической реакцией

Три составных части лечения полиорганной недостаточности 1. Медикаментозная терапия (инфузионно- трансфузионная терапия, кардиотропная терапия, парэнтеральное питание, антибактериальная терапия) 2. Дыхательная поддержка 3. Замещение частично или полностью утраченных функций поврежденных органов (детоксикационная функция печени, выделительная функция почек, коррекция водно-электролитных нарушений)

Патологические состояния, в основе которых может лежать АФС Тяжелые формы гестозов HELLP-синдром Септический шок Гемолитико-уремический синдром ДВС-синдром Синдром системного воспалительного ответа Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Принципы терапии критических состояний гемаферез инф. терапия Прекращение беременности Гестоз

Относительные противопоказания для проведения плазмафереза при тяжелых формах гестоза § анемия (Ht < 0,3 л/л); § некорригируемая гипопротеинемия (гипоальбуминемия); § тромбоцитопения ( кол-во тромбоцитов менее 100 х 10 9 /л ) § При неэффективности проводимой терапии необходимо своевременно решить вопрос о досрочном родоразрешении

Этапы проведения прерывистого плазмафереза при гестозах § Седация (седуксен 5-10 мг,дроперидол 2,5-5 мг в/в); § обеспечение сосудистого доступа (контр.ЦВД САД); § проведение полемической нагрузки (6 или 10% ГЕК) § гипотензивная терапия (25% р-р сульфата магния); § эксфузия крови в полимерный контейнер; § фракционирование крови; § реинфузия эритроцитов; § плазма замещение (р-ры ГЭК, альбумин, 0,9%NaCl, соотношение удаленной плазмы и плазмозаменителей составляет 1:1,5)

СОДЕРЖАНИЕ ЭНДОТОКСИНА У БОЛЬНЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (IU/мл)

СОДЕРЖАНИЕ МСМ У БОЛЬНЫХ С ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ (усл. Ед.)

КЛУБОЧКОВАЯ ФИЛЬТРАЦИЯ У ПАЦИЕНТОК С ГЕСТОЗОМ (мл/мин)

ИТП У БОЛЬНЫХ С ГЕСТОЗОМ Усл.ед.

СОДЕРЖАНИЕ ЭНДОТОКСИНА ПОСЛЕ ЭНТЕРО- И ГЕМОСОРБЦИИ (IU/мл)

СОДЕРЖАНИЕ МСМ (длина волны 254 нм) ПОСЛЕ ЭНТЕРО- И ГЕМОСОРБЦИИ

Содержание диеновых конъюгатов (ДК), гидроперекисей липидов (ГП) в сыворотке крови у беременных со среднетяжелыми формами гестоза до и после лечения нормально протекающая беременность гестоз до лечения после общепринятой терапии после ПА ДК, нмоль/млГП, нмоль/мл * p < 0,05 ** p < 0,01 *** p < 0,001 * *** ** ***

нормально протекающая беременность гестоз до лечения после общепринятой терапии после ПА ТБГ, мкг/мл * *** * p < 0,05 *** p < 0,001

* p < 0,05 *** p < 0,001 Средняя степень % после общепринятой терапии после ПА * ** * * * * p < 0,05 ** p < 0,01 ЗВУР плода и гипотрофия ПП ЦНС гипоксического генеза ВУИ плода Асфиксия новорожденного Тяжелая степень

ВЛИЯНИЕ ПА НА ТЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА § Эндогенная интоксикация § Гиперкоагуляция § Повышение вязкости крови § Гиповолемия § Нарушение гемодинамики, транскапиллярного обмена § Образование отеков § Ацидоз, гипоксия тканей § Нарушение выделительной функции почек § Детоксикация § Коагулокоррекция § Реокоррекция § Улучшение микроциркуляции § Нормализация центральной и периферической гемодинамики § Устранение отека § Нормализация КОС и газов крови § Улучшение выделительной функции почек ГЕСТОЗЭФФЕКТЫ ПА

Плазмаферез и гидроксиэтилированный крахмал Позволяют пролонгировать беременность в 60% случаев и снижают перинатальную смертность в 2 раза Гестоз

Показания для проведения плазмафереза у родильниц с тяжелыми формами гестоза § Декомпенсированный метаболический ацидоз; § высокая гипертензия; § выраженный отечный синдром; § протеинурия; § признаки острого жирового гепатоза беременных § HELLP-синдром

Противопоказания для проведения плазмафереза у родильниц с тяжелыми формами гестоза § Сформировавшаяся острая почечная недостаточность; § нестабильность гемодинамических показателей на фоне применения симпатомиметиков

Тактика проведения плазмафереза у родильниц с тяжелыми формами гестоза § Количество сеансов и интервал проведения плазмафереза определяются по клиническим показателям эффективности и данным лабораторных исследований; § Плазмаферез необходимо начинать в 1-е сутки послеродового периода с интервалом между сеансами не более суток; § Достаточным может быть проведение двух сеансов плазмафереза

Методика комплексного лечения родильниц с тяжелыми формами гестоза § Противосудорожная терапия; § Гипотензивная терапия; § Антиоксидантная и метаболическая; § Инфузионно-трансфузионная; § Антибактериальная; § Противоотечная терапия; § Прерывистый плазмаферез

Холестатический гепатоз Нарушение транспортировки желчи на уровне гепатоцита и желчных капилляров Кожный зуд Диспептические расстройства (изжога, тошнота, снижение аппетита, рвота) Изменение лабораторных показателей (ЩФ, γГТ, холестерина, Bl, АСТ, АЛТ; показателей свертываемости крови – II, VII, IX факторов, протромбина) Желтуха у 20% Ухудшение состояния плода Преждевременнные роды – 40%

Холестатический гепатоз 3-7 сеансов плазмафереза через день с плазмой возмещением в соотношении к удаленной плазме 1:2 Снижение креатинина на 13% Снижение холестерина на 30% Снижение ЩФ на 23% Снижение уровня билирубина на 25% Снижение уровня трансаминаз на 40%

Ранний токсикоз 3-7 сеансов плазмафереза через день с плазмой возмещением в соотношении к удаленной плазме 1:2-1:2,5 Снижение креатинина на 12% Снижение холестерина на 30% Снижение ЩФ на 20% Снижение коагуляционного потенциала крови на 20% Увеличение альбуминовых фракций белка на 9%

Благодарю за внимание