Тактика ведения детей, рожденных ВИЧ–инфицированными матерями Курина Надежда Васильевна Заместитель главного врача по медицинской части ГУЗ РЦПБ со СПИД и ИЗ г. Ижевск

ВИЧ – инфекция у детей в УР за 2001 – 6 мес.2010гг(абс)

ВИЧ-инфекция у детей,рожденных ВИЧ-инфицированными матерями (абс.)

I. Документы, регламентирующие работу по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку 1. Приказ МЗ РФ 606 от г. «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» 2. Приказ МЗ и СР РФ 375 от г. «Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» Раздел 3.2. Профилактика у новорожденного с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции (на время пребывания новорожденного в акушерском стационаре – до 7 дней). Раздел 4.2. Профилактика (из расчета 5 недель). Нормативные документы

Третий этап химиопрофилактики мероприятия в родильном доме: детей не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком, а сразу же после рождения переводить на искусственное вскармливание; продолжение химиопрофилактики по основной или экстренной схеме.

Индивидуальное консультирование ВИЧ- инфицированной женщины по поводу назначения химиопрофилактики ребенку Скажите,что для предотвращения заражения ВИЧ ребенку должны быть назначены противовирусные препараты, которые снижают содержание ВИЧ в крови и предотвращают проникновение ВИЧ в организм ребенка. Объясните, какие и когда препараты будут назначены ребенку, как долго женщина должна их давать после выписки из родильного дома. Проинформируйте, что эффективность противовирусных лекарств зависит от соблюдения схемы и дозы приема. Важно соблюдать и правила хранения лекарств. Сообщите о важности регулярного наблюдения ребенка и его обследования в центре по профилактике и борьбе со СПИД. Проинформируйте, что при приеме противовирусных препаратов возможны побочные эффекты. Необходимо незамедлительно сообщать врачу об изменении в состоянии ребенка после приема лекарств. Если жалобы будут серьезными -лекарственные назначения будут изменены. Объясните, что даже при точном соблюдении назначенной схемы приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения ребенка нет. Однако риск инфицирования снижается в десятки раз. Если прием лекарств не проводится, 30 из100 (30%) детей инфицируются ВИЧ, при правильном соблюдении всех профилактических мер - 2 ребенка из 100 (2%). Сообщите, где и когда женщина сможет получить смеси для вскармливания ребенка после выписки из родильного дома. Обсудите сроки установления ВИЧ-статуса ребенка. Убедитесь в том, что женщина понимает, предоставленную во время консультации информацию.

Информированное согласие на проведение химиопрофилактики новорожденному с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (утв. Приказом МЗ УР 426 от г.). Я ( Фамилия, Имя, Отчество полностью), _________________________________ _______________________года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на назначение лекарственных препаратов моему ребенку, действие которых направлено на предотвращение заражения моего ребенка вирусом иммунодефицита человека. Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему прием данных лекарств необходим, разъяснено действие назначаемых моему ребенку препаратов. Я проинформирована, что: назначенные препараты должны предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего ребенка; тем не менее, даже при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов, полной гарантии предотвращения заражения ребенка нет. Риск, что он будет зараженным, составляет 1-2%. Однако если я откажусь от назначения противовирусных лекарств моему ребенку или не буду правильно соблюдать предписания врача о назначении противовирусных лекарств ребенку, этот риск возрастает до 30%; все назначенные моему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России; как и любое лекарственное средство, препараты, назначенные моему ребенку, могут вызывать побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована; если вследствие приема назначенных лекарств возникнет угроза здоровью ребенка, я буду проинформирована об этом для принятия мною решения о целесообразности дальнейшего приема этих лекарств или их замены; если вследствие приема назначенных лекарств возникнет угроза жизни ребенка, прием этих препаратов будет прекращен по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения; что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным молоком повысит риск его заражения; что искусственное вскармливание - наиболее безопасный метод вскармливания моего ребенка. Я обязуюсь: Вскармливать ребенка искусственными смесями и не прикладывать его к груди. Обеспечить возможность полного медицинского обследования моего ребенка в медицинских учреждениях по установленному понятному мне графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты и формы. Давать лекарства ребенку в строгом соответствии с предписанием лечащего врача. Сообщать лечащему врачу о всех нарушениях в приеме назначенных препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам. Сообщать лечащему врачу о всех изменениях в состоянии здоровья ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных препаратов. Не давать ребенку, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим химиопрофилактику, какие- либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу. Подпись _______________________________Число ___________________

Назначение АРВП детям, рожденным ВИЧ- инфицированными женщинами АРВП следует назначать: всем детям, рожденным женщинами с ВИЧ- инфекцией; детям, рожденным женщинами, имеющими эпидемиологические показания или лабораторные критерии наличия ВИЧ-инфекции (положительный результат экспресс-тестирования в родах). Химиопрофилактика назначается всем детям независимо от того, принимала мать АРВ препараты в период беременности и родов или нет. Выбор схемы АРВП для ребенка определяется: наличием и продолжительностью применения АРВП у матери во время беременности и родов.

Назначение АРВП детям, рожденным ВИЧ- инфицированными женщинами ХП ребенку назначается: с первых 8–12 часов жизни, если мать ребенка получала АРВП во время беременности и родов; с первых 6 часов жизни, если АРВП были назначены матери ребенка непосредственно перед родами или в начале родовой деятельности; с первых часов жизни, если мать ребенка не получала АРВП во время беременности и родов. Химиопрофилактика должна быть начата в возрасте не более 72 часов жизни при отсутствии вскармливания материнским молоком (позже начатая химиопрофилактика неэффективна). При вскармливании материнским молоком ХП должна быть начата не позднее, чем через 72 часа с момента последнего вскармливания материнским молоком (при условии его последующей отмены).

Методические рекомендации «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку», утвержденные заместителем Министра МЗ УР РФ Р.А. Хальфиным г РХ рекомендованы схемы комбинированной терапии для беременных и детей; повышены требования к началу химиотерапии и уровню ВН и СД4; укорочены сроки проведения химиотерапии у детей. Проведение комбинированной химиотерапии новорожденных по УР: 2009г. – 5 из 91 родов – 5% 8 мес. 2010г. – 19 из 55 родов – 29% Нормативные документы

II. Документы, регламентирующие регистрацию детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями Приказ МЗ РФ 422 от г.«Об утверждении учетных форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ- инфицированными матерями». Обязательные для заполнения формы статистического учета, принятые в России: 1. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами – форма 309/у. 2. Дети с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции – форма 311/у. 3. Дети, снятые с диспансерного учета – форма 310/у. Нормативные документы

Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью 1. Ребенок матери ______________________________________________________________ Ф.И.О, матери 2. Дата рождения матери (число, месяц, год) ____________________________________ 3. Дата рождения ребенка (число, месяц, год)____________________________________ 4. Пол: мальчик - 1, девочка Масса ребенка при рождении (г) ______________________________________________ 6. Рост ребенка при рождении (см) ______________________________________________ 7. Отказной ребенок: да - 1, нет Место рождения: республика, край, область ___________________________________ ________________________________ город, село ___________________________________ ЛПУ ________________________. 9. Грудное вскармливание ребенка: да - 1, нет Клинический диагноз ребенка ________________________________________________ 11. Проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1, да - 2 (препарат ___________________________________ доза ____________________________ продолжительность: с _________________________ по ______________________________ 12. Место регистрации матери: республика, край, область ________________________ район ___________________________ город, село __________________________________ улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________ 13. Место фактического проживания матери: республика, край, область ____________ район ___________________________ город, село __________________________________ улица ______________________________ дом _______ корпус ______ квартира ________ 14. Первое обращение по поводу беременности: число ___ месяц ________ год ______ ЛПУ ____________________________________________________________________________ 15. Состояла на учете по беременности в женской консультации: нет - 1, да Срок постановки на учет в женской консультации: до 12 недель - 1, с 12 по 23 недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ______ месяц _________ год ______ 18. Путь ВИЧ-инфицирования: половой - 1, парентеральный - 2, нет данных Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1, да в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат ___________ доза _______) с какого срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2, с 24 по 28 недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33 недель и более - 5) в родах: нет - 1, да - 2 (препарат ________________________ доза _________ 20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях) _____________________________ 21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2 Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму _____________________________________ Подпись ____________________ Дата ____________ Контактный телефон ______________

Регистрация по МКБ 10 Ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, подлежит регистрации в соответствии с кодом R75 «Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10). В том случае, если ребенок, рожденный ВИЧ- инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами, он регистрируется в соответствии с кодом вышеуказанной классификации Z20.6 «Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека». В обоих случаях выставляется диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции»

III. Документы по организации диспансерного наблюдения детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями 1. Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом «Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ- инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией», утвержденных директором Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства МЗ РФ О.В.Шараповой г. 15-3/ Все дети, рожденные ВИЧ – инфицированными женщинами наблюдаются и обследуются совместно педиатром Центра по профилактике и борьбе со СПИД и участковыми педиатрами поликлиник по месту проживания. Основные задачи ведения такого ребенка не отличаются от задач ведения любого другого ребенка -необходимо сохранить здоровье и предотвратить заболевания. Нормативные документы

Диспансерное наблюдение В процессе диспансерного наблюдения осуществляются: - диагностика ВИЧ-инфекции, подтверждение диагноза или снятие с диспансерного учета; - наблюдение ребенка педиатром и специалистами; - оценка физического и психомоторного развития; - проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований; - своевременная диагностика и профилактика оппортунистических инфекций; - вакцинопрофилактика; - просвещение и психологическая поддержка семьи Наиболее важным в комплексе проводимых мероприятий является подтверждение или исключение ВИЧ-статуса ребенка.

Диспансерное наблюдение Алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции с использованием молекулярных методов у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями

Диспансерное наблюдение Вид обследованияСроки обследования Физикальное обследование В периоде новорожденности один раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета Антропометрия В первые 6 недель жизни один раз 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета Оценка фического и психомоторного развития В периоде новорожденности один раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета Осмотр невролога В 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета Осмотр оториноларинголога Осмотр дерматолога Осмотр офтальмолога В 1 месяц, в 1 год Осмотр хирурга Осмотр ортопеда Осмотр стоматолога В 9 месяцев Осмотр иммунолога При составлении календаря привок и вакцинации Реакция Манту Независимо от вакцинации BCG один раз в 6 месяцев до снятия с диспансерного учета График наблюдения за детьми, рожденных ВИЧ- инфицированными женщинами

Диспансерное наблюдение Особенности лабораторных исследований у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями Вид исследований При рождении Возраст в месяцах 1, Анализ крови клинический Анализ крови биохимический Анти-ВИЧ-ИФА (ИБ) СД4(+)-Т-лимфоциты ПЦР (качественная) Содержание lq или протеинограмма + ++ Серологические исследования на вирусные гепатиты В и С, сифилис, токсоплазмоз, ВПГ, ЦМВ Цитологические исследования на ЦМВ слюны и мочи

Критерии снятия с диспансерного учета при проведении диагностики ВИЧ-инфекции молекулярно- генетическими (ПЦР) и серологическими методами - возраст ребенка более 12 месяцев; - отсутствие ВИЧ-антител (при исключении гипогаммаглобулинами) при повторных исследованиях (минимум два раза с интервалом 1 месяц); - у ребенка нет клинических симптомов ВИЧ-инфекции; - получены как минимум два отрицательных результата исследований ВИЧ методом ПЦР.

Критерии подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции при проведении диагностики ВИЧ-инфекции методом ПЦР - возраст ребенка менее 18 месяцев; - получены два и более положительных результата определения нуклеиновых кислот ВИЧ методом ПЦР в отдельных образцах крови в возрасте старше 1 месяца. При выявлении ВИЧ-инфекции у ребенка он остается на учете пожизненно. На практике дети, у которых диагноз ВИЧ-инфекции снят, но живущие в семьях с ВИЧ-инфицированными родителями, будут продолжать наблюдаться по контакту. В УР при наличии лаборатории ПЦР- диагностики ВИЧ- статус у детей из перинатального контакта устанавливается в 6 – 8 месяцев.

Эффективность проведения профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в УР 2001г- 8 мес.2010 годах (в %)

Итоги работы по ППМР в УР: В период с 2000 по 2010 годы в УР от ВИЧ – инфицированных матерей родилось 575 детей. С диагнозом «ВИЧ – инфекция» среди них зарегистрировано 22 ребенка На диспансерном учете с неопределенным ВИЧ – статусом продолжает находиться 161 ребенок. Средний процент перинатальной ВИЧ – трансмиссии – 5,2%

Вакцинация детей, родившихся от ВИЧ- инфицированных матерей Приказ МЗ И СР от г. 673 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001г. 229 «О национальном календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». В соответствии с пунктами 6,7,8 данного приказа иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов с учетом вида вакцин, возраста ребенка, наличия иммунодефицита и сопутствующих заболеваний. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано, все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вакцины вводятся детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа СД4-лимфоцитов. Диспансерное наблюдение

Рекомендации 1. Обеспечить своевременное и качественное проведение профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в соответствии с утвержденными стандартами. 2. Совершенствовать преемственность в работе женских консультаций, родильных домов, детских поликлиник и Центра СПИД. 3. Извещения о новорожденном, рожденном ВИЧ- инфицированной матерью доставлять в ГУЗ «УРЦ СПИДД и ИЗ» в регламентированные сроки. 4. Обеспечить доступной медико-санитарной помощью детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе адаптированными смесями для искусственного вскармливания в детской поликлинике. Диспансерное наблюдение

Спасибо за внимание!!!