ЛЕКЦИИ ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ИНСТИТУТА СТОМАТОЛОГИИ. ЛЕКЦИЯ 7. (ЧАСТЬ 1) Этапы лечения хирургических больных. Предоперационный период: показания и противопоказания к операции; критерии операционного риска; подготовка больного к операции; цель и задачи предоперационного периода; особенности подготовки к операции в стоматологии.

Операция - это запланированный многокомпонентный стресс, нередко чрезвычайно сильный и продолжительный (тяжелый стресс). Задача хирурга: подготовить больного к операции и вместе с анестезиологом по возможности защитить его организм от воздействия стрессорных факторов операционной травмы.

Смерть больного на операционном столе или в первые часы после операции, за исключением перфузионного кровотечения, инфаркта миокарда, тромбоэмболии, это показатель неполноценной подготовки или просчета врача в определении адаптивно-регуляторных возможностей организма больного, объема и травматичности предстоящего оперативного вмешательства. Каждое решение о проведении оперативного вмешательства, или определение противопоказаний к нему очень ответственно, ошибки при этом чреваты весьма неприятными последствиями.

Следует очень тщательно взвесить клиническое течение, противопоставить риск заболевания риску предстоящей операции. Для этой цели используют: 1. Современные познания. 2. Опыт клинициста. 3. Тщательное наблюдение. 4. Статистически суммированные в динамике по каждому заболеванию ретроспективные и перспективные исследования.

Прогноз после оперативного вмешательства включает в себя: 1. Операционную летальность. 2. Возможные осложнения. 3. Ожидаемое качество жизни после операции. Сохранение жизни всегда стоит выше ее качества.

Например, при операции по поводу низко расположенной опухоли прямой кишки, которая довольно часто требует экстирпации кишки, качество жизни в значительной мере страдает, однако оно компенсируется радикальностью операции и появлением реального шанса на продление жизни.

Риск операции базируется на учете: 1.Возраста. 2. Функционального состояния жизненно важных систем организма. 3. Тяжести основного и сопутствующего заболеваний. 4. Срочности и объема операции.

Критерии операционного риска: Риск I степени. Соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству типа аппендэктомии, грыжесечения, секторальной резекции молочной железы, вскрытия гнойников, диагностических процедур и др.

Риск II А степени. Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному оперативному вмешательству типа холецистэктомии, операции по поводу доброкачественной опухоли и др. Риск II Б степени. Пациенты с относительной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся небольшим плановым операциям, указанным в категории «риск I степени».

Риск IIIА степени. Вольные с полной компенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся сложному, о 6 жирному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишках и др.). Риск ШБ степени. Больные с субкомпенсацией систем жизнеобеспечения и функции внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.

Риск IV степени. Больные с комбинацией глубоких, общесоматических расстройств (острых или хронических, вызванных, например, инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кровотечением, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью, выраженной желтухой и др.), подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вмешательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным показаниям.

Внедрение малоинвазивных технологий для лечения широкого круга заболеваний привело к снижению степени операционного риска как при тяжелых патологических состояниях, так и при «скомпрометированных» возможностях организма больного

Абсолютные показания определяются тогда, когда только операция может предотвратить смертельный исход. Относительные показания к операции определяются тогда, когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного, при этом возможно как консервативное, так и оперативное лечение.

Предоперационный период - это период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: 1. Диагностический или этап предварительной подготовки к операции; 2. Этап непосредственной подготовки.

Этап предварительной подготовки включает время от момента поступления больного в стационар до дня назначения операции. За этот период 1. Уточняется диагноз. 2. Проводится обследование систем жизнеобеспечения. 3. Определяются сопутствующие заболевания. 4. Осуществляются коррекция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хронических очагов инфекции, стимуляция механизмов резистентности организма.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения дня операции до начала операции. Предоперационная подготовка проводится с целью: обеспечить переносимость операционной травмы; снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений; ускорить процесс выздоровления.

Это достигается решением ряда задач: психологическая подготовка; стабилизация основных параметров гомеостаза, при необходимости первичная дооперационная детоксикация; подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта; подготовка операционного поля; опорожнение мочевого пузыря; премедикация.

Некоторые предоперационные мероприятия обязательно проводятся перед любой операцией: 1. Гигиеническая ванна или душ. 2. Смена постельного и нательного белья. 3. Сбривание волос в области операционного поля. 4. Очистительная клизма. 5. Опорожнение мочевого пузыря. Специфические мероприятия для подготовки к операциям определенного вида 1. Промывание желудка при стенозе привратника. 2. Сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и др.

Сердечно-сосудистая система в этих условиях испытывает повышенную нагрузку, которая возрастает в ходе операции. При гипертонической болезни особого внимания заслуживают больные, принимающие препараты раувольфии (резерпин и др.). под действием которых истощаются запасы катехоламинов в организме, что может быть причиной развития гипотонии. Терапия у этих больных в дооперационном периоде преследует цель: -снижения АД; -при необходимости улучшения сократительной способности миокарда; -уменьшения вегетативных проявлений.

Коррекция расстройств функции органов дыхания включает: 1. Лечение хронического бронхита курильщиков назначением ингаляций, отхаркивающих и бронхолитических средств. 2. При эмфиземе легких, пневмосклерозе назначают -термопсис, -теофедрин, -эуфиллин в инъекциях в течение нескольких дней до операции. 3. Обязательна дыхательная гимнастика с обучением дыхательным упражнениям для выполнения их в послеоперационном периоде. 4. При бронхиальной астме в предоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на угнетение аллергической активности, лечение инфекционного процесса и профилактику спазма бронхов, применяют -пипольфен, -эуфиллин, -теофедрин, -алупент, -физиотерапевтические процедуры (аэрозольная терапия), -отхаркивающие средства, -при необходимости кортикостероидные гормоны.