* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day Варфарин: Дозировка и контроль терапии Низкие начальные дозы – Начальная доза - 5 мг в день* – Обучение пациентов Стабильная дозировка – Доза подбирается в соответствие с МНО – Контроль за дозой в соответствие с МНО (ежедневно, затем еженедельно) Применять по необходимости Контроль МНО регулярно (каждые 1-4 недели)

Относительные противопоказания к терапии варфарином Беременность Ситуации, когда риск кровотечения выше, чем потенциальная клиническая выгода от терапии антикоагулянтами – Приём алкоголя и наркотиков – Пациенты с деменцией и психотическим состоянием не находящиеся под наблюдением

Признаки передозировки варфарина Признаки кровотечения: – Кровь в стуле и моче – Чрезмерное менструальное кровотечение – Образование синяков – Необычно обильные носовые кровотечения / кровоточивость дёсен – Кровоточивость при поверхностных поражениях – Кровотечения из патологических образований (опухоль, язва и др.)

Ведение больных с высокими показателями МНО, без кровотечений или с незначительной кровоточивостью Клиническая ситуация МНО > терапевтического, но < 5.0, отсутствие клинически значимых кровотечений, быстрая отмена не показана для случаев связанных с хирургией. Руководство к действию Снизить дозу или пропустить дозу; продолжить терапию варфарином, когда МНО приблизится к желаемым цифрам Если МНО незначительно превышает цифры терапевтического диапазона, в снижении дозы нет необходимости Пациенты без дополнительных факторов риска кровотечения: Пропустиь одну или две дозы варфарина,монитор МНО более частый, и продолжить терапию варфарином на более низких дозах, при МНО в терапевтическом диапазоне Пациенты с повышенным риском кровотечения: пропустить следующую дозу варфарина и дать витамин K 1 (от 1.0 до 2.5 мг перорально) Пациенты требующие более быстрой реверсии перед операцией : витамин K 1 (2–4 мг перорально);если МНО остаётся высоким 24 ч., - добавить 1–2 мг. МНО > 5.0 но < 9.0, отсутствие клинически значимых кровотечений

Ведение больных с высоким МНО и признаками кровотечения Клиническая ситуация МНО > 9.0, кровотечения без клинических признаков Кровотечение угрожающее жизни или серьёзная передозировка варфарина Продолжение терапии варфарином показано после высокой дозы витамина K 1 Руководство к действию Витамин K 1 (3–5 мг перорально); тщательный мониторинг МНО; если МНО достоверно не снижается 24 ч., доза витамина к может быть повторена Серьёзное кровотечение или большая передозировка варфарина ( МНО > 20.0) требуется очень быстрый эффект витамина K 1 (10 мг в./в. медленно), с переливанием свежей плазмы или концентрата протромбинового комплекса Концентрат протромбинового комплекса, с витамином K 1 (10 мг в./в. медленно); необходимость повторения в зависимости от МНО Гепарин, пока не произойдёт эффект витамина K 1 и пациент не будет чувствителен к варфарину

* Effective below 2.5 Соотношение между МНО и профилем эффективность/безопасность Низкие дозы: – Эффективность быстро уменьшается при МНО ниже 2.0* – Отсутствие эффективности при МНО ниже 1.5 Высокие дозы: – Безопасность снижается при МНО выше 4

норма(секунды) Отношение ПВ ПВ МИЧМНО A B C D E Кровь от одного пациента ПВ пациента пациента(секунды) Тромбопластинреагент Как различные тромбопластины влияют на ПВ МНО

норма(секунды) ОтношениеПВ МИЧМНО A B C D E Кровь от одного пациента Тромбопластинреагент Как различные тромбопластины влияют на ПВ МНО ПВ пациент а (секунд ы)

Показатели гемостаза у больных с гестозом тяжелой степени при эффективной и неэффективной терапии (M ± δ) Показатели гемостаза Результаты обследования Контроль При неэффективной терапии При эффективной терапии Количество тромбоцитов, х 10 9 /л 279,3±15,1282,2±15,8285,1±15,7 Индекс спонтанной агрегации тромбоцитов, % 142,9±4,8*110,5±3,9* / **106,3±3,7 β –тромбоглобулин, нг/мл 58,4±2,5*47,2±1,8* / **42,9±1,6 4-пластиночный фактор, МЕ/мл 11,3±1,4*8,8±0,9* / **7,8±0,7 Фактор Виллебранда, % 157,1±7,6*122,3±5,7* / **115,1±5,0 АПТВ, с 27,0±1,6*30,5±1,4**31,3±1,5 Протромбиновый тест, % 133,8±3,8*124,0±2,5* / **118,9±2,5 Комплекс ТАТ, нг/мл 5,5±0,7*4,8±0,4*1,9±0,2 Антитромбин III, % 85,7±2,4*92,6±2,4* / **95,7±2,5 Протеин С, % 84,1±2,6*90,4±2,5* / **94,2±2,4 XIIа-зависимый фибринолиз, мин 26,5±1,9*17,2±1,4* / **14,6±1,3 D-димер, нг/мл 935±27*650±24* / **570±22