{ Порядок ведення облікової медичної документації з клінічної трансфузіології в закладах охорони здоровя згідно вимог МОЗ України Доповідач: лікар-трансфузіолог КУ «Центр крові» А.В. Загородній

При проведенні гемотрансфузійної терапії ведеться встановлений перелік документацiї облiкового та клiнiчного характеру Цю документацію потрібно правильно вести та оформляти згідно затверджених інструкцій по їх заповненню Правильне та докладне ведення медичної документації при проведенні гемотрансфузій сприяє отриманню повної та достовірної інформації про клінічні стани хворих, які отримали гемотрансфузії Загальні положення

Всі трансфузії компонентів та препаратів крові мають бути виправданими, клінічно обґрунтованими Зважене відношення до проведення трансфузійної терапії сприяє зменшенню невиправданих трансфузій Правильне ведення медичної документації при проведенні гемотрансфузій дозволяє адекватно провести ретроспективний аудит використання компонентів і препаратів крові Загальні положення

Наказ МОЗ України від «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоровя незалежно від форм власності та підпорядкування» Наказ МОЗ України від «Про затвердження форм первинної облікової документації та Інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоровя» Наказ МОЗ України від «Медична облікова документація, що ведеться у закладах служби крові» Наказ МОЗ України від «Інструкція з переливання крові та її компонентів» Наказ УОЗ Житомирської облдержадміністрації від «Тимчасове положення про використання компонентів та препаратів крові в лікувально-профілактичних закладах Житомирської області» Нормативна база

Ф. 003/о «Медична карта стаціонарного хворого ___» Ф /о «Протокол переливання крові та її компонентів» Ф. 005/о «Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин» Ф. 009/о «Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин» Ф. 455/о «Журнал обліку видачі препаратів крові лікувальноному закладу» Ф. 456/о «Журнал обліку видачі плазми» Ф. 457/о «Журнал обліку видачі компонентів крові лікувально-профілактичному закладу» Форми медичної документації

При поступленні хворого в стаціонар групу крові за системою АВО і резус перевіряє в плановому порядку лікарняна лабораторія, лікар відділення трансфузіології, лікар трансфузіологічного кабінету або лаборант, який пройшов спеціальну підготовку по ізосереології Результат записують у правому верхньому куті титульного листка (або у визначеному рядку цього листка) медичної карти стаціонарного хворого із зазначенням дати, результату визначення, номерів серій тест-реагентів, якими проводилось визначення, та за підписом особи, яка визначила групу крові та резус-належність Ф. 003/о «Медична карта стаціонарного хворого ___»

Резус-належність може бути визначена експрес-методом безпосередньо у присутності хворого, або кров, яку взяли і промаркували, відправляють до лабораторії із супровідним бланком Бланк з результатами дослідження підклеюють в медичну карту стаціонарного хворого. Цей же результат дослідження лікар переписує в правий верхній кут титульного листка медичної карти стаціонарного хворого і завіряє своїм підписом Ф. 003/о «Медична карта стаціонарного хворого ___»

Призначення трансфузії лікар обґрунтовує в щоденнику медичної карти стаціонарного хворого, вказує мету переливання, назву та обсяги трансфузійного середовища, тривалість курсу лікування Після проведення трансфузії в щоденнику медичної карти вказують назву та обсяги перелитих гемосередовищ, результати проведених проб на сумісність, стан хворого Ф. 003/о «Медична карта стаціонарного хворого ___»

Заповнюється на переливання кожної дози компонентів крові та підклеюється в медичну карту хворого, якому була проведена трансфузія Паспортна частина, післятрансфузійний нагляд та відривний талон протоколу заповнюється медичною сестрою під контролем лікаря. Всі інші розділи протоколу заповнюються лікарем, відповідальним за проведення трансфузії Нумерація протоколів проводиться у закладі охорони здоровя, у якому хворим проводиться переливання компонентів крові Ф /о ПРОТОКОЛ переливання крові та її компонентів

Варіанти обліку протоколів переливання крові та її компонентів Облік та нумерація протоколів ведеться в журналі відділення Облік та нумерація протоколів ведеться в журналі закладу охорони здоровя Нумерація протоколів ведеться згідно порядкового номеру запису трансфузії в ф. 009/о «Жерналу реєстрації переливання трансфузійних рідин» Ф /о ПРОТОКОЛ переливання крові та її компонентів

У формі 003-5/о зазначаються результати контрольних перевірок груп крові донора та хворого за допомогою моноклональних тест- реагентів, проб на індивідуальну сумісність (група крові, резус-приналежність) і біологічної проби Форма 003-5/о завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем, який проводив гемотрансфузію, та медичною сестрою) із зазначенням прізвища, імені та по батькові кожного Строк зберігання форми 003-5/о - 25 років Ф /о ПРОТОКОЛ переливання крові та її компонентів

Форма 005/о використовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних рідин (компонентів і препаратів крові, кровозамінників), яке проводиться хворому, а також містить відомості щодо реакцій і ускладнень після трансфузії Форма 005/о заповнюється лікарем, який проводив трансфузію При реєстрації кожної трансфузії заповнюються всі графи форми Ф. 005/о «Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин»

У верхній правій частині форми 005/о зазначаються прізвище, ініціали, група крові та резус-належність хворого У графах 1, 2 вказуються порядковий номер та дата трансфузії У графі 3 зазначається показання до переливання трансфузійної рідини У графах 4, 5 зазначаються спосіб переливання та кількість (у мл) У графах 6-11 заповнюється паспорт трансфузійної рідини, де зазначаються трансфузійна рідина, група крові та резус- належність, номер етикетки, серія препарату, завод-виробник, дата заготівлі, прізвище донора У графах вказуються проби індивідуальної сумісності (група крові, резус-належність та біологічна проба) У графі 15 зазначаються реакції, ускладнення після трансфузії У графі 16 зазначаються прізвище та підпис лікаря (розбірливо) Форма 005/о вклеюється у медичну карту стаціонарного хворого та зберігається 25 років Ф. 005/о «Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин»

Форма 009/о застосовується для реєстрації всіх переливань трансфузійних рідин, які проводяться в закладах охорони здоровя: компонентів і препаратів крові, кровозамінних рідин, крім фізіологічного розчину та 5%-го розчину глюкози Форма 009/о заповнюється в кожному підрозділі, що займається переливанням трансфузійних рідин У разі необхідності на окремі види трансфузійних рідин можна вести окремі журнали: на компоненти, препарати крові, кровозамінники Ф. 009/о «Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин»

Форма 009/о заповнюється лікарем, який проводить трансфузію Всі графи журналу заповнюються згідно призначення аналогічно до форми 005/о Показання до переливання має бути ідентичним до форм 003-5/о та 005/о У графі 21 зазначаються прізвище та підпис лікаря, який провів трансфузію Термін зберігання форми 009/о - 5 років Ф. 009/о «Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин»

Ф. 455/о «ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИДАЧІ ПРЕПАРАТІВ КРОВІ ЛІКУВАЛЬНОМУ ЗАКЛАДУ» Ф. 456/о «ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИДАЧІ ПЛАЗМИ» Ф. 457/о «ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИДАЧІ КОМПОНЕНТІВ КРОВІ ЛІКУВАЛЬНО- ПРОФІЛАКТИЧНОМУ ЗАКЛАДУ» Журнали обліку руху трансфузійних рідин

41 протокол переливання крові та її компонентів не відповідав формі згідно діючого на той час наказу МОЗ України від В 240 протоколах переливання крові та її компонентів не вказано серії моноклональних тест-реагентів, якими проводилось визначення групи крові за системою АВО реципієнта та донорських гемосередовищ. В 10 протоколах вказана одна серія моноклональних тест- реагентів В 112 протоколах переливання крові та її компонентів не вказана назва гемотрансфузійного середовища, трансфузія якого проводилась В 14 історіях хвороби відсутній листок реєстрації переливання трансфузійних рідин (ф. 005/о) при проведенні гемотрансфузійної терапії Загальні зауваження по веденню медичної документації

20 трансфузій гемосередовищ згідно наявних в медичних картах протоколів переливання крові та її компонентів не внесені в листок реєстрації переливання трансфузійних рідин (ф. 005/о) В 2 медичних картах відсутній протокол трансфузії згідно листку реєстрації переливання трансфузійних рідин (ф. 005/о) У 130 протоколах переливання крові та її компонентів не заповнений розділ гемотрансфузійного та акушерського (жінки) анамнезу. В деяких протоколах замість анамнезу вказана дата та назва середовища, переливання якого проводиться в даний час В 2 медичних картах при переливанні еритроцитвмісних середовищ в протоколах трансфузії вказана назва «Консервована кров» або «Кров» Загальні зауваження по веденню медичної документації