Демиелинизирующие заболевания нервной системы. ГОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» КАФЕДРА НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ группа заболеваний нервной системы, при которых повреждается миелиновая оболочка нервных проводников. Классификация 1. Рассеянный склероз 2. Острая демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена-Барре. (ОВДП) 3. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП)

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ Рассеянный склероз это хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание нервной системы с множественными очагами поражения преимущественно в ЦНС, характеризующееся началом болезни в молодом возрасте, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредиентно. В первые подробно описан и выделен в самостоятельную нозологическую форму в 1868 г. Шарко.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В мире около больных (в России около 200 тыс.) Женщины болеют РС чаще, чем мужчины – соотношение 3:2 Обычно РС заболевают в возрасте от 20 до 40 лет

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ РС ВЫДЕЛЯЮТ ТРИ ЗОНЫ: 1) высокого риска – частота более 50 случаев на населения (северные районы США, юг Канады, юг Австралии, Новую Зеландию, северную и центральную часть Европы) 2) среднего риска – частота случаев на населения (центр и юг США, Гавайские острова, северную Скандинавию, Южную Европу, Израиль, белое население Южной Африки, север и запад Украины, европейскую часть России, Дальний Восток) 3) низкого риска – частота менее 10 случаев на населения (большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки и Океании)

Этиология и патогенез Этиопатогенез заболевания окончательно не выяснены. Наиболее признанной и обоснованной теорией возникновения рассеянного склероза на сегодняшней день является аутоиммунная теория. В организме с генетически обусловленной иммунной несостоятельностью, происходит активация иммунной системы одним из провоцирующих факторов: - вирусная и бактериальная инфекции, - токсические вещества, радиация, - особенности питания, - геоэкологическое место проживания, - травмы, стрессовые ситуации и др;

Этиология и патогенез (продолжение) -активированные Т-лимфоциты периферической крови проникают через гематоэнцефалический барьер, который имеет повышенную проницаемость; - активируются В-лимфоциты, которые начинают синтезировать противомиелиновые антитела; - формируется очаг хронической воспалительной демиелинизации с последующим образованием так называемой бляшки.

Этиология и патогенез - Во время активного аутоиммунного процесса в миелиновой оболочке, вокруг проводника формируется очаг воспаления и отека, что приводит к нарушению функции проводника и возникновению очаговых неврологических симптомов. - По мере стихания активного аутоиммунного воспаления функция проводника частично восстанавливается и очаговая неврологическая симптоматика полностью или частично регрессирует. Степень проявления неврологической симптоматики и ее регресс зависят от распространенности и степени активности аутоиммунной атаки.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ Бляшки – формирующиеся в белом веществе головного и спинного мозга патологические очаги. Локализованы перивентрикулярно – у передних и задних рогов боковых желудочков, суправентрикулярно, в мозолистом теле, в стволе головного мозга и мозжечке, шейно- грудном отделе, в корешках и в зоне входа корешков черепных нервов. В случае далеко зашедшего процесса очаги могут распространяться и на серое вещество головного мозга. Кроме очаговых изменений, РС присущи и диффузные: воспалительного процесса в оболочках, атрофия и глиоз белого вещества.

ВСЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РС МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА 7 ОСНОВНЫХ ГРУПП: 1) симптомы поражения пирамидного тракта ( с геями -, пара - и тетрапарезами, повышением сухожильных рефлексов, патологическими симптомами ); 2) симптомы поражения путей мозжечка ( с развитием статической и динамической атаксии, мышечной гипотонии ); 3) нарушение чувствительности по проводниковому типу ( начиная с глубокой, с развитием сенситивной атаксии, затем болевой и температурной ); 4) поражение ствола мозга с нарушениями черепной иннервации ( чаще всего с развитием глазодвигательных симптомов, поражением n. facialis); 5) нарушения функций тазовых органов ( чаще по типу императивных позывов, задержек мочеиспускания); 6) невриты зрительного нерва ( со снижением остроты зрения и появления скотом); 7) нейропсихологические изменения ( снижение памяти, внимания, лабильность настроения, синдром хронической усталости )

Типы течения РС: ремиттирующий ремиттирующий Ремиттирующе-прогрессирующий Ремиттирующе-прогрессирующий Вторично-прогрессирующий Вторично-прогрессирующий Первично-прогрессирующий Первично-прогрессирующий

В зависимости от преимущественной локализации бляшек рассеянного склероза различают следующие клинические формы заболевания: 1. Цереброспинальную 70-90% 2. Мозжечковую (включая гиперкинетический вариант) 10-15% 3. Стволовую 4. Спинальную 5.Оптическую

Рис.3 Очаги демиелинизации в полушариях (слева) и стволе (справа) головного мозга с повышением и снижением интенсивности сигнала при ремитирующий РС

Рис. 5 Обширный атрофический процесс с крупными очагами демиелинизации при первично-прогрессирующем РС. (Слева) - полушария, (Справа) - ствол головного мозга.

2. Вызванные потенциалы (ВП) являются методом, характеризующим степень сохранности некоторых проводящих путей. Исследование зрительных, слуховых и соматосенсорных ВП имеет диагностическую ценность при клинически «немых» поражениях. Один или более видов вызванных потенциалов бывает патологическим более чем у 80 % больных с достоверным диагнозом PC. 3. Отоневрологическое и нейроофтальмологическое комплексное клиническое обследование - выявление симптоматики поражения стволовых и мозжечков структур, диагностика поражения зрительного нерва. 4. Исследования ликвора: обнаружение моноспецифических аутоантител (75-90 %), повышение уровня IgG (80%) и основного белка миелина, умеренного лимфоцитарного плеоцитоза (5-75 клеток в 25%), небольшого повышения общего белка 5. Исследование периферической крови – при обострении выявляются лимфоцитоз, эозинофилия. Наблюдается увеличение агрегации тромбоцитов, тенденция к повышению фибриногена и одновременно активация фибринолиза.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РС Направлена на решение следующих задач: наступление ремиссии (купирование экзацербации); сохранение ремиссии (удлинение сроков); изменение характера течения болезни. Лекарственные средства, применяемые для достижения поставленных целей, представлены следующими группами: иммуномодуляторы (бета-интерфероны и глатирамер ацетат - Копаксон) иммуносупрессанты (митоксантрон, циклофосфан, азатиоприн и др.)

ИММУНОСУПРЕССАНТЫ 1. Кортикостероиды – обладают выраженным иммуносупрессивным действием: уменьшают активацию аутоагрессивных Т-лимфоцитов, проницаемость ГЭБ, миграцию лейкоцитов, выработку провоспалительных цитокинов, пролиферацию глиальных элементов. Существуют схемы перорального применения кортикостероидов для купирования легких обострений с постепенным снижением дозы и пульс-терапия при обострениях средней и тяжелей степени, применяемая в условиях стационара.

ЛЕЧЕБНЫЕ СХЕМЫ АКТГ 1. Водный раствор АКТГ (20 ЕД/мл), 80 ЕД внутривенно в 500 мл 5% раствора декстрозы в течение 6-8 ч 3 дня. 2. АКТГ гель (40 ЕД/мл) внутримышечно по 40 ЕД каждые 12 ч в течение 7 дней. Затем доза уменьшается каждые 3 дня по схеме: 35 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 30 ЕД 2 раза в сутки х 3 дня 50 ЕД/сут х 3 дня 40 ЕД/сут х 3 дня 30 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД/сут х 3 дня 20 ЕД через день до 3 доз Метилпреднизолон разводят в 500 мл 5% раствора декстрозы и вводят медленно в течение 4-6 ч, лучше с утра: 1000 мг/сут. х З дня 500 мг/сут. х 3 дня 250 мг/сут. х 3 дня МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН ИЛИ ПРЕДНИЗОН Метилпреднизолон, 1000 мг/сут внутривенно 3 дня, параллельно преднизон внутрь 1 мг/кг/сут х 14 дней ( Рекомендуется принимать антацидные препараты, контролировать АД, потреблять калийсодержащие продукты ( курага, бананы ) и лекарственные препараты ( панангин, аспаркам )).

2. Митоксантрон - препарат, нередко применяемый также для лечения злокачественных новообразований, химически связывается с ДНК, вызывая гибель клеток. Механизм действия: снижение активности аутоиммунного процесса за счет гибели части лимфоцитов и макрофагов и снижение секреции провоспалительных цитокинов. стимуляция функциональной активности Т-супрессоров, снижает продукцию патологических антител В- лимфоцитами и уменьшает деградацию миелина макрофагами.

Продолжительность его применения ограничена 2-3 годами, после чего применение митоксантрона невозможно вследствие развития серьезных токсических эффектов. В настоящее время у пациентов с высокой активностью РС активно исследуется эффективность комбинированной схемы лечения, при которой за индукцией митоксантроном (3 ежемесячных введения) следует многолетнее назначение β - ИФН.

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ Механизм действия : торможение размножения клеток иммунной системы и созданием противовоспалительного фона, что способствует уменьшению выраженности патологического процесса. снижение темпа миграции лейкоцитов из крови в центральную нервную систему. ускорение естественной гибели патологических Т-лимфоцитов

1. Интерферон-бета Существует 2 типа бета-интерферона, используемых для лечения РС – это бета-интерферон-1β (препарат Бетаферон) и бета-интерферон-1α (препараты Ребиф и Авонекс). Бетаферон вводится через день подкожно в дозе 8 ММЕ ( 250 мкг ), Авонекс 1 раз в неделю внутримышечно в дозе 6 ММЕ (30 мкг), а Ребиф рекомендован 3 раза в неделю подкожно в двух лечебных дозах – 6 ММЕ ( 22 мкг ) и 12 ММЕ ( 44 мкг )

2. Копаксон (Глатирамер ацетат) Глатирамер ацетат подавляет аутоиммунную реакцию за счет запуска продукции противовоспалительных белков- цитокинов и активации Т-супрессоров Т-лимфоцитов, специализирующихся на подавлении иммунных реакций. С иммунологической точки зрения данный механизм действия представляется достаточно сомнительным, и неоднократно подвергался критике.

Снижение количества и площади очагов поражения при терапии Копаксоном наблюдается не ранее чем, через 6-7 месяцев после начала терапии (2003 г). Однако более поздние исследования показали некоторую эффективность препарата в ряде ситуаций. С точки зрения соотношения стоимость/эффективность, Копаксон является самым невыгодным из всех препаратов, применяемых для лечения рассеянного склероза.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ РС Проводится с целью профилактики очередного обострения, а также включает в себя варианты воздействия, направленные на поддержание и коррекцию нарушенных функций, вследствие развившегося неврологического дефицита.

ОСТРАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ

ОВДП Критерии диагноза: -возраст > 3 лет -острое начало заболевания -прогрессирование заболевания < 4 недель -явное преобладание двигательных расстройств -отсутствие значимых тазовых расстройств -полинейропатический тип расстройств чувствительности

ОВДП Также характерно: -подростковый возраст пациента -предшествующая инфекция (в 60%) -часто в дебюте болевой синдром -преимущественное начало слабости с проксимальных отделов ног -равномерная слабость (или дистальное преобладание) в разгар заболевания -восходящий тип моторных и сензорных расстройств -часто страдание ЧМН ( 7, ) -вегетативные нарушения

ЛЕЧЕНИЕ ОВДП Иммуноглобулин (0,4 г/кг/сут) 5 дней Плазмаферез (30-40 мл/кг/сеанс, ч/д) 4-5 сеансов Профилактика осложнений Симптоматическая терапия Восстановительное лечение

ХВДП, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА, CORNBLATH, 1991 Обязательные: Прогрессирующая или рецидивирующая слабость в течение 2 месяцев и дольше Симметричная проксимальная и дистальная слабость рук и/или ног Гипо- или арефлексия

ХВДП, КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА Обязательные лабораторные: Замедление скорости проведфения по нервам (<70%от нормы) Повышение белка в СМЖ > 45 мг/дл; кол-во клеток<10/мл Биопсия –демиелинизация, ремиелинизация, периваскулярное воспаление

ЛЕЧЕНИЕ ХВДП Плазмаферез – мл/кг/сеанс (2 раза в неделю в течение 6 недель; повторные курсы) Иммуноглобулин - 0,4 г/кг/сут, 5 дней (повторные курсы, на курс до 2 г / кг) (Появились сообщения об эффективности отечественных ИГ- «Имбио», «Микрогена», «Габриглобина»…) Азатиоприн 2-3 мг/кг/сут Профилактика осложнений Симптоматическая терапия Восстановительное лечение при стойкой стабилизации процесса