Гипертензивные состояния при беременности Проблема гипертензии (эклампсия, преэклампсия и гипертензия, вызванная беременностью) остается актуальной, частота ее составляет от 8-16% среди всех беременных. Гипертензивные состояния занимают 2-3 место в структуре материнской смертности, являясь одновременно основной причиной неблагоприятных перинатальных исходов.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Гипертензия – это состояние, когда диастолическое давление превышает или равно 110 мм.рт.ст. при однократном измерении или превышает или равно 90 мм.рт.ст. при двухкратном последовательном измерении с интервалом не менее 30 мин.

КРИТЕРИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Артериальная гипертензия (легкая): - и/или диастолическое давление 90 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом не менее 30 минут. Тяжелая артериальная гипертензия: - и/или диастолическое давление 110 мм рт. Ст. при двухкратном измерении с интервалом не менее 30 минут.

ФАКТОРЫ РИСКА: - преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности - преэклампсия в семейном анамнезе - многоплодная беременность - хронические соматические заболевания: - сердечно-сосудистой системы - сахарный диабет - ожирение (ИМТ>35) - юные первобеременные - антифосфолипидный синдром - возраст старше 40 лет - интервал между родами более 10 лет

Хроническая артериальная гипертензия Ранее существовавшая (хроническая) артериальная гипертензия – гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Гипертензия сохраняется после 6 недель послеродового периода. Первичная артериальная гипертензия – гипертензия, существовавшая до беременности или появившаяся в первой половине беременности без всякой видимой причины. Вторичная артериальная гипертензия – гипертензия, вызванная почечными, сосудистыми или эндокринными нарушениями либо коарктацией аорты.

Хроническая артериальная гипертензия Является основным предрасполагающим фактором преэклампсии. У большинства женщин с хронической гипертензией, у которых не развилась гипертензия, исходы беременности будут нормальными. Лечение направлено на предотвращение развития тяжелой гипертензии. Антигипертензивная терапия должна быть назначена в соответствии с уровнем АД. Предпочтительно амбулаторное лечение.

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Обычные ртутные сфигмоманометры для определения уровня АД являются наиболее точными (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты). Во время измерения АД пациентка должна быть расслабленной, отдохнувшей и правильно усаженной (под углом 45°). Положение – полусидя или сидя, лежа – на боку. Манжетка должна быть подходящего размера, должна соответствовать окружности плеча пациентки, и размещаться на плече на уровне сердца. Для подтверждения диагноза процедуру необходимо повторить несколько раз. Достаточно измерения на одной руке. Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V тону (прекращение). Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт.ст.

ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Гестационная (вызванная беременностью) гипертензия – гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без каких- либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 6 недель после родов. Может перейти в преэклампсию, поэтому требует соответствующего мониторирования. При выявлении впервые на ФАПе артериальной гипертензии, вызванной беременностью, необходимо направить беременную к врачу акушеру-гинекологу районной больницы.

ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Легкая гипертензия, спровоцированная беременностью: - невысокий риск для матери и плода до тех пор, пока не развилась тяжелая гипертензия, преэклампсия или эклампсия - госпитализация и постельный режим не рекомендуются - использование диуретиков не влияют на частоту случаев: протеинурии ЗВРП преждевременных родов кесарева сечения Если к гестационной гипертензии присоединилась протеинурия, необходима госпитализация для проведения оценки и тщательного наблюдения с целью своевременного выявления любых изменений в состоянии матери или плода

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕСТАЦИОННОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Предотвращает развитие тяжелой гипертензии, НО Не влияет на риск развития преэклампсии Не выяснено влияние на перинатальную заболеваемость и смертность, риск преждевременных родов или рождения малых для гестационного возраста детей

Отёки Отеки рук и голеней зачастую (в 50-80% случаев) являются нормальной физиологической реакцией на увеличение объема циркулирующей крови и массы тела за время беременности. Использование наличия отека как критерий диагностики преэклампсии часто приводит к гипердиагностике. В диагностике преэклампсии имеют значение только внезапно появившиеся и/или генерализованные отеки Увеличение отёчности, как самостоятельный симптом, также, не является признаком, который определяет тактику лечения.

КРИТЕРИИ ПРОТЕИНУРИИ Протеинурия - 0,3 г/сут. или - соотношение протеин/креатинин >30 мг/ммоль - Из-за низкой прогностической ценности визуальной оценки наличия протеинурии, результаты данного теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии: 1+ = 0,3 г/л 2+ = 1 г/л 3+ = 3 г/л

ПРЕЭКЛАМПСИЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ–ЭТО ПОЛИСИСТЕМНЫЙ СИНДРОМ, ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПРОТЕИНУРИЕЙ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: ПРОБЛЕМА Преэклампсия развивается у 3% всех беременных Является причиной смерти женщин ежегодно во всем мире Одна из 3 основных причин материнской смертности. В 25% случаев сопровождается рождением детей с очень низкой массой тела (<1500 г) и в 15% случаев - преждевременными родами Последствия для матери – эклампсия, почечная и печеночная недостаточность, отек легких, внутримозговые кровоизлияния и др. Последствия для плода – плацентарная недостаточность, низкий вес при рождении и недоношенность Повышает перинатальную смертность в 5 раз Относительный риск рождения мертвого плода при преэклампсии повышается в 9,6 раз

ПРЕЭКЛАМПСИЯ: ДИАГНОЗ Следует использовать четкие диагностические критерии Для определения степени преэклампсии необходимо учитывать уровни артериального давления и протеинурии Гипердиагностика приводит к: - неоправданной госпитализации - необоснованным и/или вредным вмешательствам с недоказанной эффективностью.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ (ЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ) - Использование антиагреганнтов (низкие дозы аспирина - 75 мг в сутки): - снижает риск развития преэклампсии на 19% в группах высокого риска - может быть рекомендован женщинам из группы высокого риска: хроническая гипертония, антифосфолипидный синдром и т.д. - умеренно снижает частоту неблагоприятных исходов для плода. - Дополнительный прием кальция (1 г в сутки): - Имеет положительный эффект у женщин с высоким риском развития гипертензии при беременности, и - У беременных женщин с исходно низким потреблением кальция.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ (НЕЭФФЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ) Назначение диуретиков Назначение антикоагулянтов (гепарин, варфарин) Повышение потребления белков и калорийных продуктов в общей популяции Запрещение употребления белков и калорийных продуктов женщинам с ожирением Добавление в рацион железа, филатов, магния цинка или рыбьего жира Ограничение приема соли и жидкости

Преэклампсия – генерализованная эндотелиальная болезнь Спазм кровеносных сосудов гипертония Повышенная проницаемость сосудов, «протекающий эндотелий» отек гиповолемия и гиперкоагуляция тромбоз

ПРЕЭКЛАМПСИЯ Преэклампсия – это потенциально очень тяжелое состояние, которое может быстро ухудшиться с неблагоприятным исходом для матери и плода. Во многих странах разработаны стратегии по защите матерей и их детей из группы повышенного риска, которые включают раннюю диагностику и своевременную госпитализацию. Цель госпитализации при преэклампсии – определить оптимальное время для родоразрешения, когда дальнейшее вынашивание беременности становится опасным для матери и плода. Классификация преэклампсии по степеням тяжести основана на уровне АД и наличии протеинурии.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ Преэклампсия легкой степени Преэклампсия тяжелой степени

ПРЕЭКЛАМПСИЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ Гипертензия, вызванная беременностью без значительной протеинурии ± отеки

Тактика ведения легкой преэклампсии После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» на ПСМП пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза (стационар II уровня). Легкая преэклампсия – лечения не требует, только тщательное наблюдение. Возможно амбулаторное наблюдение в условиях города, только при соблюдении следующих требований : - пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача - имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью. - необходимо убедиться (протестировать), что пациентка немедленно обратится в конкретный стационар при развитии следующих жалоб: головная боль, расстройство зрения, боли в правом подреберье, внезапное появление отеков на лице или рук, снижение активности плода (уменьшение шевелений), и у нее есть транспортная возможность экстренно быть в стационаре.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий при преэклампсии легкой степени Уровень ПМСП: - измерение АД - общий анализ мочи (белок); - клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты) Стационарный уровень - измерение АД - ЭКГ - общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче - клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания) - биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин) - коагулограмма - КТГ плода, УЗИ, допплерометрия

Обследование (стационар) Общий анализ крови + тромбоциты, гематокрит, время свертывания – 1 раз в 7 дней Общий анализ мочи – 1 раз в 7 дней Белок в суточной моче – 1 раз в 3 дня Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ) – 1 раз в 7 дней Коагулограмма – 1 раз в 7 дней КТГ плода с 32 недель – 1 раз в 7 дней УЗИ + допплерометрия – 1 раз в 7 дней Мазок на степень чистоты – однократно Индивидуальный лист наблюдения

Тактика ведения при преэклампсии легкой степени Менее 37 недель – наблюдение 37 недель и более - родоразрешение

ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ПРЕЭКЛАМПСИИ Диагноз более тяжелой степени гестационной гипертензии (преэклампсия) выставляется при изменении хотя бы одного из классифицированных признаков тяжести ГВБ в сторону нарастания. Тяжелая преэклампсия является угрожающим для жизни состоянием и должна рассматриваться как неотложное акушерское состояние.

ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ В редких случаях признаки и симптомы тяжелой преэклампсии могут развиваться при отсутствии высокого АД или протеинурии, особенно, если беременная получала лечение антигипертензивными препаратами. У большинства женщин с тяжелой преэклампсией диастолическое АД при двухкратном измерении будет 100 мм рт.ст., будут наблюдаться выраженная протеинурия и хотя бы 2 признака или симптома приближающейся эклампсии. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком. Всегда следует помнить, что у некоторых женщин с эклампсией нет никаких продромальных признаков. Одним из вариантов течения преэклампсии является HELLP- синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопения).

ВАРИАНТЫ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ПРЕЭКЛАМПСИИ тяжёлая гипертензия + протеинурия гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов: - сильная головная боль - нарушение зрения - боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота - судорожная готовность - генерализованные отёки - олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа) - болезненность при пальпации печени - количество тромбоцитов ниже 100 x 10 9 г/л - повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) - HELLP-синдром - ЗВРП

Ухудшающие симптомы Церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения) Олигурия (менее 30 мл в час, либо менее 400 мл мочи за сутки) Боль в эпигастральной области Рвота Обширные отеки (особенно внезапно появившиеся) Количество тромбоцитов менее 100 тыс. х 10 9/л Нарушение функции печени Отек легких Гипотрофия плода

Наиболее опасные осложнения преэклампсии, приводящие к высокой летальности: - аспирационный синдром - HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы излияния в головной мозг печени - эклампсия - острая почечная недостаточность - гипертоническая энцефалопатия и крово- ДВС-синдром и геморрагический шок - ПОНРП - синдром острого легочного повреждения (СОЛП).

ТЯЖЕЛАЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ: МОНИТОРИНГ Измерение артериального давления Общий анализ крови Печеночные тесты Почечные тесты Строгий контроль за диурезом - в острых случаях может понадобиться катетер с почасовым измерением диуреза

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЛОДА Первичная оценка состояния плода с помощью кардиотокографии Постоянный кардиомониторинг состояния плода во время родов Если планируется консервативное ведение: - ультразвуковая фетометрия - допплерометрия кровотока пуповинной артерии - определение количества околоплодных вод Наблюдение в динамике позволит выбрать оптимальное время для родоразрешения

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Необходимо сразу начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение Обязательна госпитализация в учреждение III уровня При отсутствии такой возможности госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте

КОГДА НАЧИНАТЬ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНУЮ ТЕРАПИЮ? У женщин с: систолическим АД выше 160 мм рт.ст диастолическим АД выше 110 мм рт.ст другими признаками тяжелой преэклампсии даже при относительно низком уровне систолического и диастолического АД: - массивная протеинурия - нарушения функции печени - неудовлетворительные результаты анализов крови Если АД ниже 160/100 мм рт.ст. нет необходимости в немедленной антигипертензивной терапии. Общее правило: использовать препараты с доказанной эффективностью, избегать комбинации препаратов, которые могут нанести вред.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ В СТАЦИОНАРЕ Осмотр беременной в приемном отделении проводит врач акушер-гинеколог, совместно с анестезиологом- реаниматологом проводится госпитализация в ПИТ. При наличии родовой деятельности или дородового излития околоплодных вод – госпитализация в родблок Любая транспортировка пациентки должна осуществляться на каталке При отсутствии родовой деятельности пациентка после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня Терапия тяжелой формы преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии

Обследование Общий анализ крови - 1 раз в 3 дня Тромбоциты, время свертывания – ежесуточно Общий анализ мочи – ежесуточно Белок в суточной моче – ежесуточно Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ) – ежесуточно Коагулограмма – ежесуточно КТГ плода– ежесуточно УЗИ + допплерометрия – ежесуточно Мазок на степень чистоты – однократно Индивидуальный лист наблюдения

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии Родоразрешение – в пределах часов после установления диагноза (при сроке гестации недель с целью повышения шансов плода на выживание на это время следует назначить кортикостероиды для профилактики РДС плода).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ДОСРОЧНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ (независимо от срока гестации) Тяжелая преэклампсия Ухудшение состояния плода Прогрессирование симптомов преэклампсии Осложнения преэклампсии, угрожающие жизни матери При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести

РОДОРАЗРЕШЕНИЕ В НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА СРОК Решение о родоразрешении должно быть принято специалистом высокой квалификации, как только состояние женщины стабилизировалось. Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание (профилактика РДС плода). Роды должны быть запланированы, проведены в наилучшее время, наилучшем месте и наилучшей командой сотрудников!

КОГДА БЕРЕМЕННОСТЬ СЛЕДУЕТ ПРОЛОНГИРОВАТЬ? При сроке беременности менее 34 недель - кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной недостаточности На ранних сроках беременности - возможность улучшить перинатальный исход - необходимо принимать во внимание состояние матери Обязательно тщательное наблюдение за состоянием женщины и плода

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение). При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин. Метод обезболивания в родах - эпидуральная анестезия.

ПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при неготовых родовых путях ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Предпочтительный метод для обезболивания при кесаревом сечении является проводниковая анестезия: спинальная или эпидуральная.

ОПАСНОСТИ И СЛОЖНОСТИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ Затруднения при интубации (отек гортани). Внутримозговые кровоизлияния - резкое повышение САД во время интубации и экстубации/аспирации. - если САД >140 мм рт.ст. внутричерепные сосуды теряют способность поддерживать тонус и могут разорваться Отек легких - очень высокое давление в легочных сосудах.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Терапия тяжелой формы преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии. Одновременно с интенсивной терапией проводится подготовка к родам – 48 часов. Интенсивную терапию проводит анестезиолог- реаниматолог, акушер-гинеколог решает вопрос о методе и времени родоразрешения. Задачами интенсивной терапии преэклампсии в широком понимании являются восстановление системных нарушений: центральной гемодинамики, микроциркуляции, объема циркулирующей крови (ОЦК), реологических свойств крови, свертывающей системы, водно-электролитного баланса, проявлений органной недостаточности – сердечной, легочной, почечной, печеночной, которые тесно взаимозависимы.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ В ПИТ 1. В первую очередь следует установить катетер в периферической вене. 2. Установить катетер в мочевом пузыре. 3. Обеспечить наличие увлажненного кислорода, приготовить респиратор для возможного перевода пациентки на ИВЛ. 4. Определить срок беременности, решить вопрос о способе и сроках родоразрешения. 5. Параллельно провести общий анализ мочи – оценка протеинурии, биохимический анализ крови: общий белок и его фракции – концентрация альбумина, натрий, калий, сахар; оценить состояние свертывающей системы – определить тромбоциты, фибриноген, тесты паракоагуляции. 6. Провести консультацию невропатолога и окулиста. При возможности провести магнитно-резонансную томографию головного мозга и транскраниальное допплерометрическое исследование тонуса мозговых сосудов.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ Тщательное наблюдение, контроль АД каждые 15 мин. до стабилизации состояния пациентки, и затем каждые 30 мин. в режиме обычного наблюдения. Если пациентка находится на стационарном лечении, её состояние стабильно и у нее отсутствуют патологические симптомы, артериальное давление следует измерять каждые 2 часа. Постоянный контроль АД может снизить тяжесть осложнений, вызванных тяжелой преэклампсией. Стабилизация состояния, предотвращение судорог. Родоразрешение в наиболее благоприятный для матери и плода срок. Необходимо наличие высококвалифицированного акушерского персонала и анестезиолога.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ 1. Противосудорожная терапия: Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная эффективная и безопасная. 2. Гипотензивная терапия: Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт. ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне мм рт.ст., диастолическое давление поддерживать на уровне мм рт.ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения). Подбор гипотензивных средств – индивидуальный. 3. Восполнение ОЦК: 6 и 10% растворы ГЭК - гидроксиэтилированного крахмала. После восполнения ОЦК инфузионная терапия должна проводиться в минимальном объеме, в основном, в качестве среды носителя для гипотензивных препаратов. Рекомендуемый объем инфузионной терапии – 80 мл/час.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ 4. Дегидратационная терапия (салуретик лазикс - фуросемид): стимуляция диуреза необходима для улучшения почечной функции и для уменьшения интерстициального отека. Крайне опасно введение осмотических диуретиков! 5. Симптоматическая терапия (лечение экстрагенитальной патологии), антиагрегантная, антигипоксическая, корригирующая метаболический ацидоз терапия – по показаниям. 6. Одновременно с интенсивной терапией проводится подготовка к родам – 48 часов (простагландин Е2). 7. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС): Дексаметазон 6 мг в/м через 12 часов - 4 дозы или Бетаметазон 12 мг в/м через 24 часа – 2 дозы. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии 800 – 1000 мл в сутки с учетом жидкости, вводимой с сульфатом магния. Инфузионная терапия проводится под контролем уровня ЦВД и темпа диуреза. ЦВД необходимо поддерживать в пределах 6-8 см вод.ст.

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ Магния сульфат применяйте рутинно у женщин с тяжелой преэклампсией Следует продолжать прием магния сульфата в течение последующих часов после родов или после последнего приступа судорог Необходимо регулярно оценивать: - диурез - сухожильные рефлексы - частоту дыхания - сатурацию кислорода Сведения о пользе использования магния сульфата при нетяжелой преэклампсии менее четкие - в каждом случае – индивидуальный подход

ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ РКИ «MAGPIE» У женщин, получавших магнезиальную терапию: - риск развития эклампсии был ниже на 58% - отмечалась тенденция к снижению материнской смертности - снижалась частота преждевременной отслойки плаценты

Магнезиальная терапия Нагрузочная доза - стартовая доза 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течении минут Поддерживающая доза 1-2 г в час сухого вещества сульфата магния при помощи шприца-дозатора (со скоростью 4-8 мл/час). Продолжительность непрерывного в/в введения в течение часов. Поддерживающие дозы в зависимости от уровня АД и стабилизации. При отсутствии инфузионного дозатора: инфузия 320 мл физиологического раствора – 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения 11 кап/мин – 1/час сухого вещества 22 кап/мин – 2 г/час сухого вещества.

Признаки передозировки сульфата магния ЧДД – менее 16 в минуту Олигурия (менее 30 мл /час на протяжении 4 часов) Отсутствие сухожильных рефлексов При передозировке: Отключить магнезию Ввести глюконат кальция 10%-10 мл в/в

Критерии отмены магнезиальной терапии Через часов после родоразрешения Отсутствие признаков повышенной возбудимости Нормализация АД (диастолическое не выше 90 мм.рт.ст.) Нормализация диуреза (50 мл/час)

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ Гипотензивные препараты быстрого действия: Нифедипин (из группы блокаторов Са канальцев) – начальная доза 10 мг per os, повторно через 30 мин (максимальная суточная доза 120 мг). Или бета-адреноблокаторы (конкор 10–20 мг/сут; эгилок 25–50 мг/сут) Нитроглицерин (Натрия нитропруссид, Изокет и др.) – начальная доза 0,25 мкг/кг/мин в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод). Гипотензивные препараты медленного действия: Допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) – начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки. Это единственный известный гипертензивный препарат без существенного влияния на ребенка.

КОНТРОЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ: НЕ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ Следует избегать применения: - атенолола (его применение может привести к ВЗРП) - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (их применение могут привести к ВЗРП, многоводие, почечная недостаточность плода и смерть плода) - диуретиков (развитие острой гиповолемии, могут возникнуть опасные побочные эффекты)

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ Не предотвращает прогрессирование болезни Не улучшает исходы беременности Считается, что лечение следует проводить при уровне АД 160/100 мм рт.ст. и выше, в основном с целью предотвращения внутричерепных кровоизлияний Сильное снижение АД может привести к нарушению маточно-плацентарной перфузии и вызвать дистресс плода

КОРРЕКЦИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА Нет данных, подтверждающих преимущество введения больших объемов жидкости Нет рекомендаций относительно показателей диуреза, которые необходимо поддерживать для предотвращения почечной недостаточности Введение жидкости должно быть ограничено до 80 мл/час или 1 мл/кг/час - риск развития отека легких или мозга

Положительный эффект проводимой интенсивной терапии преэклампсии : нет судорожной готовности отсутствует очаговая и общемозговая неврологическая симптоматика АД сист. не более 140, а АД диаст. не более 90 мм.рт.ст. розовые кожные покровы диурез более 50 мл в час общий белок более 50 г/л количество тромбоцитов более 100x10/л

Наиболее распространенные ошибки при лечении преэклампсии: Использование седативной терапии при неэффективной гипотензивной терапии не предупреждает развития судорожного припадка даже при мощной противосудорожной терапии; Использование массивной седативной терапии вплоть до медикаментозного сна, приводит к гиповентиляции и гиперкапнии, что может привести к нарастанию отека головного мозга, в этих условиях обязательно проведение респираторной терапии. Неадекватная инфузионная терапия.

Тактика ведения при тяжелой преэклампсии Менее 34 недель Дексаметазон 6 мг в/м через 12 часов 4 Родоразрешение в течении часов Более 34 недель Родоразрешение в течении 24 часов с учетом готовности родовых путей

Ведение женщины в послеродовом периоде Тщательное наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТ совместно акушером- гинекологом и анестезиологом-реаниматологом. Интенсивная терапия, включая терапию сульфатом магния, должна продолжаться не менее 48 часов после родоразрешения. Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния. Антигипертензивную терапию следует продолжать - АД не должно превышать 160/100 мм рт.ст. Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно. Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов. Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам.

ЭКЛАМПСИЯ Однократный эпизод судорог или повторные судороги на фоне преэклампсии. У 5 из рожениц развивается эклампсия. Уровень смертности – 1,8% В дальнейшем у 35% женщин возможно развитие серьезных осложнений

ЭКЛАМПСИЯ Эклампсия - распространённые судороги, не связанные с эпилепсией либо другой известной патологией. Эклампсия – это опасное осложнение беременности и родов, тяжесть его обусловлена полиорганной недостаточностью и дисфункцией практически всех систем организма. Классифицируется по времени возникновения: до родов, в родах или после родов. Эклампсия, возникшая до родов (частота 72%), более опасна, чем послеродовая (частота 28%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЭКЛАМПСИИ отдельные судорожные припадки; серия судорожных припадков (эклампсический статус); эклампсическая кома.

КРИТЕРИИ ЭКЛАМПСИИ Судороги Диастолическое давление от 90 мм рт.ст. и более (выше исходного на мм.рт.ст.) Протеинурия от 1 г/л и более Кома

ЭКЛАМПСИЯ: КЛИНИКА Эклампсия – это в первую очередь патология мозговых сосудов, а не следствие АГ и отека головного мозга. Приступ эклампсии развивается в 4 этапа: 1. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает); 2. Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, симптом Цангемейстера) продолжительностью до 30 секунд; 3. Клонические судороги с распространением на нижние конечности; 4. Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭКЛАМПСИИ гипертоническая энцефалопатия; геморрагический инсульт; субарахноидальное кровоизлияние; преждевременная отслойка плаценты; ДВС-синдром; внутриутробная гибель плода; отек легких; синдром острого легочного повреждения; аспирационный синдром; нарушения зрения; острая печеночно-почечная недостаточность; послеродовые психозы.

ЭКЛАМПСИЯ: МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ Защитить женщину от повреждений, но не удерживать ее активно Уложить на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови (при необходимости использовать роторасширитель, языкодержатель) После судорог при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань Подготовить оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и после окончания судорог обеспечить подачу кислорода со скоростью 4-6 л в минуту Сразу после приступа – катетеризация периферической вены и немедленно начать магнезиальную терапию. Основной противосудорожный препарат при лечении эклампсии - магния сульфат. Обязательная госпитализация и лечение в ПИТ

ЭКЛАМПСИЯ: ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Обязательна катетеризация центральной вены и мочевого пузыря. После приступа немедленно ввести 5 г сухого вещества сульфата магния (25%-20 мл) в/в за минут - нагрузочная доза. Поддерживающая доза: - шприцем-дозатором: 1–2 г/час сухого вещества сульфата магния в течение суток (со скоростью 4-8 мл/час) При повторе судорог через 15 мин. – ввести 2 г сульфата магния 25%-10,0 мл в/венно за 20 мин. При продолжении судорог - диазепам 10 мг в/в медленно в течении 2 минут При повторе судорог, при присоединении дыхательной недостаточности – вводный наркоз барбитуратами ультракороткого действия, на фоне миорелаксантов перевести на искусственную вентиляцию легких – ИВЛ.

ЭКЛАМПСИЯ: ЦЕЛИ ТЕРАПИИ Купирование судорог Лечение гипертензии Устранение гипоксии и ацидоза Контроль артериального давления Родоразрешение

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ ПРИ ТЕРАПИИ ЭКЛАМПСИИ Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии; Попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии; Длительная ИВЛ (до трех и более суток) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение часов. Необоснованное проведение регионарной анестезии при кесаревом сечении.

Обследование: Общий анализ крови + гематокрит, тромбоциты, время свертывания крови Общий анализ мочи; Белок в суточной моче; Биохимия; Коагулограмма; КТГ + УЗИ +допплерометрия; Глазное дно

ЭКЛАМПСИЯ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Экстренные мероприятия проводят: анестезиолог, врач акушер-гинеколог роддома, неонатолог, невропатолог, акушерки. Положение в постели на левом боку, свободные дыхательные пути, подача кислорода, обезболивание. Обеспечение венозного доступа ИВЛ Профилактика травматизации пациентки Строгий контроль объемов вводимой/выводимой жидкости (катетер-баллон Фаллея) Полный покой для пациентки (без яркого света и шума) Интенсивная терапия эклампсии обязательно включает мониторинг неинвазивного АД, ЧСС, пульсоксиметрии, ЭКГ, ЦВД, температуры тела и темпа диуреза. Консультация невропатолога, офтальмолога после судорожного приступа.

ЭКЛАМПСИЯ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Клинический анализ крови, определение количества тромбоцитов, электролитов, глюкозы, кальция, магния, креатинина, мочевины, группа крови, свертываемость, протромбиновый индекс, гематокрит, общий белок, сахар, натрий, калий, кальций, магний, анализ КОС и газов крови. После катетеризации магистральной вены измерить ЦВД. Ни в коем случае нельзя отменять постоянную внутривенную инфузию сульфата магния во время операции или родов. Продолжать интенсивную терапию (магнезиальная терапия по протоколу) не менее 48 часов после родоразрешения. При длительном коматозном состоянии – пациентки должны получать полный объем терапии и ухода, а также нутритиновую поддержку, как неврологические больные сосудистого профиля.

ЭКЛАМПСИЯ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Радикальное лечение эклампсии – это родоразрешение. Экстренное родоразрешение (роды через естественные родовые пути или операция кесарево сечения), предпринимаемое сразу же после приступа судорог, без предварительной подготовки значительно увеличивает риск акушерских и анестезиологических осложнений, может привести к жизненно опасным осложнениям и для матери, и для плода. Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению. Родоразрешение только после стабилизации состояния в течении 3-12 часов с учетом готовности родовых путей.

ЭКЛАМПСИЯ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Решение о родоразрешении должно быть принято, как только состояние беременной стабилизировалось. Решение о родоразрешении должно быть принято, как только состояние беременной стабилизировалось. Роды должны быть запланированы, проведены в наилучшее время, в наилучшем месте, наилучшим способом и наилучшей командой сотрудников. Роды должны быть запланированы, проведены в наилучшее время, в наилучшем месте, наилучшим способом и наилучшей командой сотрудников. Одновременно с интенсивной и гипотензивной терапией проводится подготовка к родоразрешению, тактика которой зависит от акушерской ситуации: Одновременно с интенсивной и гипотензивной терапией проводится подготовка к родоразрешению, тактика которой зависит от акушерской ситуации: - При готовности родовых путей – родоразрешение через естественные родовые пути. После 34 недель беременности, при головном предлежании плода желательно проведение родов через естественные родовые пути. - При готовности родовых путей – родоразрешение через естественные родовые пути. После 34 недель беременности, при головном предлежании плода желательно проведение родов через естественные родовые пути. - При отсутствии возможности родоразрешения через естественные родовые пути – оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение независимо от срока гестации. - При отсутствии возможности родоразрешения через естественные родовые пути – оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение независимо от срока гестации. Кесарево сечение может быть предпочтительнее при сроке беременности <32 недель, так как успех от индукции маловероятен.

ЭКЛАМПСИЯ: ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Кесарево сечение только в условиях общей анестезии. Индукция и поддержание анестезии тиопенталом натрия с использованием наркотических аналгетиков (фентанил). Пропофол не применять. Экстренное (немедленное) кесарево сечение не имеет преимуществ: - при кесаревом сечении чаще встречаются легочные осложнения у матери и новорожденного - кесарево сечение не снижает уровень каких-либо осложнений. Недопустимо начинать операцию при нестабильном состоянии женщины, даже если регистрируются нарушения в состоянии плода.

Показания для кесарева сечения: Неготовность родовых путей – после стабилизации состояния. ПОНРП. Гипоксия плода (частота сердечных сокращений меньше 100 или более 180 ударов в 1 минуту). Стойкая кома.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Эклампсия (44% всех случаев) Коагуляционные нарушения, кровотечения Отек легких (70-80% после родов)вследствие: - мобилизации интерстициальной жидкости - увеличения пред- и постнагрузки на миокард - повышения проницаемости легочных капилляров - снижения коллоидного осмотического давления

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА Продолжать введение магния сульфата (с целью предотвращения повторных приступов эклампсии) Строгий контроль за балансом жидкости (очень ограниченно): - стандартный режим внутривенной инфузии – 80 мл/час - ятрогенная перегрузка жидкостью является одной из главных причин материнской смертности при преэклампсии/эклампсии Строгий контроль за артериальным давлением

Критерии для перевода на самостоятельное дыхание : полное восстановление сознания; отсутствие судорог и судорожной готовности без применения ПСП; прекращение действия препаратов, угнетающих дыхание; возможность самостоятельно удерживать голову не менее 5 с.; стабильное и управляемое состояние гемодинамики

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОВ Рекомендации на момент выписки из родильного дома. При выписке из роддома проводится обучение планированию следующей беременности. При неполной стабилизации пациентки - показан перевод в терапевтическое, неврологическое отделение. Наблюдение за женщиной, перенесшей ГВБ, после выписки из родильного дома Проводится реабилитация в ЖК, на терапевтическом участке. Женщины, нуждающиеся в лечении гипотензивными препаратами, после выписки из родильного дома должны проходить осмотр каждую неделю с обязательным лабораторным контролем уровня протеинурии и креатинина. При сохраняющейся гипертензии в течение 6 недель после родов - госпитализация в терапевтический стационар. Наблюдение проводят: врач акушер-гинеколог ЖК, терапевт.

Послеродовое ведение женщин, перенесших ГВБ Интенсивное наблюдение - в течение 2-3 недель после родов 1. Лечебно-охранительный режим Рациональное питание 1.3. Корригирующая гимнастика Контроль артериального давления каждые три дня (1) 2. Анализ мочи - один раз в три дня З. Биохимия крови (белок, сахар, мочевина, креатинин, трансаминазы) - по показаниям. 4. Послеродовая контрацепция 5. Наблюдение терапевта, ЭКГ.

Укладка при преэклампсии (тяжелой), эклампсии. роторасширитель языкодержатель катетеры внутривенные (16, 18) 2 разовая система 2 MgSO4 25% - 20 мл раствор физиологический (Рингера) по 200,0 2 нифедипин – 1 уп. жгут

Укладку иметь в отделениях Приемном покое Родильном блоке Отделении патологии Поликлинике Послеродовом отделении