К.М. Лебединский, А.Ф. Романчишен, А.Е. Карелов, Д.С. Бедняков, В.А. Мазурок К.М. Лебединский, А.Ф. Романчишен, А.Е. Карелов, Д.С. Бедняков, В.А. Мазурок * Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования * Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия * Мариинская Больница Новые возможности в анестезиологическом обеспечении операций у больных миастенией

МИАСТЕНИЯ и МИОРЕЛАКСАНТЫ

С.А. Гаджиев, Л.В. Догель, Л.В. Догель, В.Л. Ваневский В.Л. Ваневский «Диагностика и хирургическое лечение миастении» Л., Медицина, 1971 – 255 с.

«КЛАССИЧЕСКАЯ ЭПОХА»: Отказ от миорелаксантовОтказ от миорелаксантов «Аутокураризация»«Аутокураризация» Отказ от бензодиазепиновОтказ от бензодиазепинов Продленная ИВЛПродленная ИВЛ Плановая или ранняя трахеостомияПлановая или ранняя трахеостомия Альтернативы релаксантам?Альтернативы релаксантам?

ГАЛОГЕНСОДЕРЖАЩИЕ АНЕСТЕТИКИ вместо МИОРЕЛАКСАНТОВ Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989Чувствительность широко варьирует: Nilsson E., Paloheimo M., Muller K. et al., 1989 ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993ИЗОФЛУРАН лучше, чем ГАЛОТАН: Nilsson E., Muller K., 1990; Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993 Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989Клиническое восстановление быстрее восстановления ЭМГ: Rowbottom S.J., 1989

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ МИАСТЕНИИ Уровень блока С 7 …Th 3 : Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al., 1987Уровень блока С 7 …Th 3 : Ferretti F., Crestani S., Rodriguez N.J. et al., 1987 Уровень блока Th 4 …Th 5 : Kawamata M., Miyabe M., Nakae Y. Et al., 1993Уровень блока Th 4 …Th 5 : Kawamata M., Miyabe M., Nakae Y. Et al., 1993 «Оптимальна при любой операции у миастеников»: Neumark J., Smekal C., Haberzeth K., 1980«Оптимальна при любой операции у миастеников»: Neumark J., Smekal C., Haberzeth K., 1980

ИГЛОРЕФЛЕКТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ТИМЭКТОМИИ Dong S.T., Nguyen V.T., Vu T.A. et al., 1988

«КОРОТКИЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani A., 1984; Macdonald A.M., Keen R.I., Pugh N.D., 1984; Bell C.F., Florence A.M., Hunter J.M. et al., 1984; et al.АТРАКУРИЙ: Ward S., Wright D.J., 1984; Baraka A., Dajani A., 1984; Macdonald A.M., Keen R.I., Pugh N.D., 1984; Bell C.F., Florence A.M., Hunter J.M. et al., 1984; et al. МИВАКУРИЙ: Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993; Paterson I.G., Hood J.R., Russell S.H., 1994; Seigne R.D., Scott R.P., 1994 et al.МИВАКУРИЙ: Stillwell R., Mangar D., Turnage W.S., 1993; Paterson I.G., Hood J.R., Russell S.H., 1994; Seigne R.D., Scott R.P., 1994 et al.

«ОБЫЧНЫЕ» МИОРЕЛАКСАНТЫ ПРИ МИАСТЕНИИ ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al., 1985; Buzello W., Noeldge G., Krieg N., Brobmann G.F., 1986; Kim J.M., Mangold J., 1989; Baraka A., Taha S., Yazbeck V., Rizkallah P., 1993;ВЕКУРОНИЙ: Hunter J.M., Bell C.F., Florence A.M. et al., 1985; Buzello W., Noeldge G., Krieg N., Brobmann G.F., 1986; Kim J.M., Mangold J., 1989; Baraka A., Taha S., Yazbeck V., Rizkallah P., 1993; РОКУРОНИЙ: Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995РОКУРОНИЙ: Baraka A., Haroun-Bizri S., Kawas N. et al., 1995 АЛКУРОНИЙ: Luo X., Yie T., Luo A. et al., 1994АЛКУРОНИЙ: Luo X., Yie T., Luo A. et al., 1994 ПИПЕКУРОНИЙ: Naguib M., Sari-Kouzel A., Ashour M. et al., 1992ПИПЕКУРОНИЙ: Naguib M., Sari-Kouzel A., Ashour M. et al., 1992

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; dEmpaire G., Hoaglin D.C., Perlo V.P., Pontoppidan H., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; Baraka A., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996ПЛАЗМАФЕРЕЗ: Gracey D.R., Howard F.M., Divertie M.B., 1984; dEmpaire G., Hoaglin D.C., Perlo V.P., Pontoppidan H., 1985; Цуман В.Г., Дурягин Д.С., Наливикин А.Е., 1991; Baraka A., 1992; Попова Л.М., Пирадов М.А., 1996 ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986ГЕМОКАРБОПЕРФУЗИЯ: Лобзин В.С., Оболенский С.В., Ролле М.Н. и соавт., 1986 КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989КСЕНОСПЛЕНОПЕРФУЗИЯ: Новикова Р.И., Шано В.П., Абашина Т.Е. и соавт., 1989

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ при МИАСТЕНИИ: СЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫСЛОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО...НЕ СОВСЕМ ПОНЯТНО, НО ЭФФЕКТИВНО... ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!ПОМНИТЬ О ВОЗМОЖНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАДПОЧЕЧНИКОВ!

МОНИТОРИНГ ЭКГЭКГ АД (неинвазивно) - NIBPАД (неинвазивно) - NIBP ПульсоксиметрияПульсоксиметрия Мониторинг нейромышечной передачиМониторинг нейромышечной передачи

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПЕРЕДАЧИ

ТЕХНИЧЕСКИЕ «ДЕТАЛИ»: Центральный венозный катетерЦентральный венозный катетер Наркозный аппарат с интерактивными режимами МРПНаркозный аппарат с интерактивными режимами МРП Глюкокортикоиды - наготове!Глюкокортикоиды - наготове!

СХЕМА I: БЕЗ МИОРЕЛАКСАНТОВ (переходная) Индукция внутривенной анестезииИндукция внутривенной анестезии Интубация с помощью фибробронхоскопаИнтубация с помощью фибробронхоскопа Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?)Ингаляция галогенсодержащего препарата (изофлуран?) Восстановление проводимостиВосстановление проводимости

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ: Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF)Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или до восстановления исходного индекса TOF) Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/вПрозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/в Мониторинг нейромышечного проведения!Мониторинг нейромышечного проведения!

ИНФУЗИИ ПРОЗЕРИНА при миастеническом кризе Borel C.O., 1993; Saltis L.M., Martin B.R., Traeger S.M., Bonfiglio M.F., 1993; Nicholson J., Grant I.S., 1994 и др.

СХЕМА II: ШТАТНАЯ МИОРЕЛАКСАЦИЯ (итоговая) Индукция и интубация по общим правиламИндукция и интубация по общим правилам Аденозиновая аналгезия?Аденозиновая аналгезия? Восстановление проводимостиВосстановление проводимости

АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ) АДЕНОЗИН (АМФ, АДФ, АТФ) Хороший аналгетикХороший аналгетик ВазодилататорВазодилататор Нет седацииНет седации Не влияет на НМПНе влияет на НМП Не угнетает дыханиеНе угнетает дыхание

Темп инфузии АТФ: НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!! КОНТРОЛЬ ЭКГ !!! ! 1…10 мг/кгч

«ДЕКУРАРИЗАЦИЯ» И ПОДДЕРЖАНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ: Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до %)Прозерин 0,05…0,07 мг/кг в/в (или: восстановить индекс TOF до %) Прозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/вПрозерин 1…0,5…0,25…0,125 мг/кгч в/в Мониторинг нейромышечного проведения!Мониторинг нейромышечного проведения!

ПРЕИМУЩЕСТВА Отказ от «аутокураризации»Отказ от «аутокураризации» Ранняя экстубацияРанняя экстубация Нет холинергических кризовНет холинергических кризов Комфорт больногоКомфорт больного Удобство работы хирургаУдобство работы хирурга

УСЛОВИЯ УСПЕХА: ХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ОПЕРАЦИИХОРОШИЙ КОНТРОЛЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО ОПЕРАЦИИ ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В БРИГАДЕПРЕЕМСТВЕННОСТЬ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В БРИГАДЕ !