Научно – обоснованная медицинская практика. Поиск доказательной информации. Базы данных.

Цель семинара: дать представление об основных характеристиках доказательной медицины, существующих базах данных и принципах поиска доказательной информации Вопросы: Особенности доказательной медицины Особенности доказательной медицины Этапы построения хорошо сформулированного (сфокусированного) клинического вопроса Этапы построения хорошо сформулированного (сфокусированного) клинического вопроса Источники доказательной медицинской информации Источники доказательной медицинской информации Основные базы данных Основные базы данных

Доказательная медицина– сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства. Научно обоснованная медицина - добросовестное, точное и разумное использование последних и самых лучших достоверных фактов при принятии решений по поводу лечения конкретного пациента. Доказательная медицина– сознательное и последовательное применение в клинической практике вмешательств, в отношении полезности которых есть убедительные доказательства. Научно обоснованная медицина - добросовестное, точное и разумное использование последних и самых лучших достоверных фактов при принятии решений по поводу лечения конкретного пациента.

(Sackett et.al., BMJ, 1996, 312, pp.72-3) Практика научно обоснованной медицины означает сочетание индивидуального клинического опыта с лучшими достоверными фактами, подтвержденными систематическими клиническими исследованиями.

Составляющие качественного медицинского ухода (Haynes et al96) Клинический опыт Предпочтения пациента Научные доказательства

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы: глобализация информационных процессов; глобализация информационных процессов; большое количество проводимых биомедицинских исследований; большое количество проводимых биомедицинских исследований; широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках; широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках; увеличение потока медицинской информации увеличение потока медицинской информации остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения

Эти основные тенденции определяют следующие потребности практической медицины: необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения; необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения; выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.). выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).

Лавина публикаций Количество основных медицинских исследований, результаты которых опубликованы, быстро и неуклонно увеличивается. Количество основных медицинских исследований, результаты которых опубликованы, быстро и неуклонно увеличивается. Сейчас в мире издается биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется статей Сейчас в мире издается биомедицинских журналов, ежегодно в них публикуется статей Врачи не в силах в полной мере поспевать за всеми изменениями в своей области. Врачи не в силах в полной мере поспевать за всеми изменениями в своей области. Научно обоснованная медицина стремится автоматически делать системные изменения достоянием современной практики, и, тем самым, ускоряет внедрение новшеств в практику. Научно обоснованная медицина стремится автоматически делать системные изменения достоянием современной практики, и, тем самым, ускоряет внедрение новшеств в практику.

Доказательная медицина вовсе не ограничивает инициативу врача и не делает его «придатком к компьютеру»!!! Специалист может в полной мере пользоваться интуицией или своим опытом, но действовать он должен только обоснованно. Специалист может в полной мере пользоваться интуицией или своим опытом, но действовать он должен только обоснованно. ДМ совершенно не подменяет собой критического мышления, а на самом деле требует критического анализа опубликованных материалов. ДМ совершенно не подменяет собой критического мышления, а на самом деле требует критического анализа опубликованных материалов.

Клиническая эпидемиология В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только на строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок.

Эпидемиологические исследования являются важным источником получения обоснованных доказательств, необходимых для практики доказательной медицины практики доказательной медициныпрактики доказательной медицины Эпидемиологические исследования составляют методическую основу доказательной медицины Эпидемиологические исследования составляют методическую основу доказательной медицины (Evidence Based Medicine Working Group, Университет Мак Мастера в Торонто, 1993). Гордон Гайят (Evidence Based Medicine Working Group, Университет Мак Мастера в Торонто, 1993). Гордон Гайят

Классификация научных клинических исследований Клинические исследования ОбсервационныеЭкспериментальные ОписательныеАналитические Сообщение о случаяхСообщение о случаях Серии случаевСерии случаев ОдномоментныеОдномоментные (поперечные) (поперечные) Клинические испытания Случай- контрольСлучай- контроль КогортныеКогортные Естественные экспериментыЕстественные эксперименты

Иерархия доказательности дизайнов исследований

Серии клинических случаев и клинические случаи БольныеЗаписи о заболевании Больница Журнальная статья

Структура исследования случай- контроль Опытная группа (случаи) включает лиц, у которых выявлено данное заболевание (либо иной изучаемый исход). Контрольная группа (группа сравнения) включает лиц, у которых данное заболевание (либо любой исход) отсутствует.

17 Исследования«случай-контроль» Дизайн Воздействие есть Воздействия нет Воздействие есть Воздействия нет Заболевшие (случай) Не заболевшие (контроль ) t = 0 время Мониторинг

Когортное исследование Опытная группа Контрольная группа «Курящие» «Некурящие» Сравнение исходов Наблюдение

19 Когортные исследования Дизайн Воздействие есть Воздействия нет Заболевшие Не заболевшие Заболевшие Не заболевшие Время T = 0 Мониторинг

Схема типичного РКИ

21 РКИ Дизайн Рандомизация Улучшение Нет улучшения Улучшение Нет улучшения Исследование выборки A B t = 0 время Группы, получающие лечение

Контролируемое клиническое исследование Сравнение историйзаключения Истории болезни Опытная группа (например, онкологические пациенты) Контрольная группа (например, не онкологические пациенты)

Достоверность доказательств Достоверность рекомендаций Уровень достове рности Мероприятие A 1a Систематический обзор РКИ 1bРКИ B 2a Систематический обзор когортных исследований 2b Когортное исследование 3a Систематический обзор «случай –контроль» исследований 3bИсследование «случай- контроль» C 4 Серия случаев D 5 Мнения экспертов

Ключевые этапы в применении ДМ (5 этапов ДМ) 1. формулирование клинического вопроса, определение его вида 2. поиск доказательств для ответа на вопрос 3. критическая оценка доказательств 4. применение полученных выводов в клинической практике 5. оценка полученных результатов в клинической практике

Доказательная практика ВОПРОСПОИСК И ОЦЕНКА ДАННЫХ ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА ОСОЗНАТЬ ПОТРЕБОСТЬ В ИНФОРМАЦИИ

Структура хорошо сформулированного клинического вопроса PICO (ПВСИ) Richardson et all Patient - Пациент или популяция, Проблема 2. Intervention - Вмешательство, прогноз 3. Comparison – Сравнение, какова альтернатива? 4. Outcome – Исход Эти 4 компонента определяют выбор дизайна эпидемиологичских исследований

ОБЛАСТЬ, КОТОРОЙ КАСАЕТСЯ ВОПРОС Лечение Профилактика Диагностика Прогноз Безопасность (побочные эффекты) Этиология Экономическая оценка технологий, использующихся в здравоохранении

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА Пациент (проблема, население) Вмешательство Вмешательство сравнения Исход ВОПРОС: ОБЛАСТЬ ВОПРОСА ТИП ИССЛЕДО- ВАНИЯ

Клиническая ситуация Девочка 5 лет с острым средним отитом. Мама говорит, что уши у ребенка болели и раньше, но иногда болезнь проходила сама собой, а иногда врачи назначали антибиотики

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА Пациент (проблема, население) Ребенок со средним отитом Вмешательство Вмешательство сравнения Исход ВОПРОС:

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА Пациент (проблема, население) Ребенок со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Исход ВОПРОС: Лечение РКИ

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА Пациент (проблема, население) Ребенок дошкольного возраста со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Отсутствие антибактериальной терапии Исход ВОПРОС: Лечение РКИ

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА Пациент (проблема, население) Ребенок дошкольного возраста со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Отсутствие антибактериальной терапии Исход Облегчение симптомов Частота осложнений ВОПРОС: Лечение РКИ

МАТРИЦА ДЛЯ ФОРМУЛИРОВКИ ВОПРОСА Пациент (проблема, население) Ребенок со средним отитом Вмешательство Антибиотики Вмешательство сравнения Отсутствие антибактериальной терапии Исход Облегчение симптомов Частота осложнений ВОПРОС: У ребенка со средним отитом приводит ли назначение антибиотиков по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии к облегчению симптомов и снижению частоты осложнений? Лечение РКИ

Алгоритм действий Описать ситуацию Выделить важные особенности пациента (населения) Определить, какое вмешательство или воздействие нас интересует Будет ли вмешательство сравнения, и если да, то какое? Вероятность каких исходов мы бы хотели учесть? Какие из них наиболее значимы для пациента (населения)?