Особенности информационного взаимодействия участников системы ОМС по реестрам за оказанные медицинские услуги в 2015 г. Докладчик: Морходоева Сержуня Баторовна

Новые требования по реестрам с 2015 г. 1. Переход на новые форматы по Приказу 79 ФФОМС «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС" Увеличение количества сведений о МП в реестрах; Раздельное представление реестров по диспансеризации, по ВМП и по основной МП. 2. Переход на систему оплаты по КСГ медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Внедрение в ИС участников системы ОМС справочников по КСГ; Автоопределение кода КСГ на основании введенных критериев оказанной МП на уровне МИС. 3. Изменение алгоритма определения МО-Фондодержателя по межучережденческим расчетам. Для услуг по МУР обязательное указание в реестрах МО- Исполнителей кода МО, направившей на лечение или диагностику.

МО направитель = МО исполнитель Наименование МОЧисло услуг 1Гусиноозерская ЦРБ239 2Еравнинская ЦРБ78 3Закаменская ЦРБ33 4Городская больница 47 5Республиканский перинатальный центр 1 6Детская клиническая больница с центром МР1 7Баунтовская ЦРБ1 8Городская больница 51 9Городская поликлиника 2 ИТОГО 1 362

Схема взаимодействия участников системы ОМС по реестрам за оказанные медицинские услуги МО Ввод услуг по ОМС в МИС Анализ Протоколов ПТК Исправление ошибок ТФОМС Форматно- логический контроль Первичный технологический контроль Тарификация Возврат в МО Протоколов ПТК Реэкспертиза СМО Медико- экономический контроль Медико- экономическая экспертиза Экспертиза качества МП Реестры Счета на оплату Финансирование

Протоколы результатов обработки реестров

Продолжение Приложения 6.4

Продолжение Приложения 6.5

Обращения по поводу заболевания Законченный случай лечения в поликлинике - обращение по поводу заболевания (кратность посещений по поводу одного заболевания не менее 2), когда цель обращения достигнута. Обращение, как законченный случай по поводу заболевания, складывается из первичных и повторных посещений.

Результаты обращения за МП в АПО

Рекомендации по реестрам Проводить анализ протоколов обработки реестров. Усилить контроль по своевременному вводу оказанных медицинских услуг в медицинские информационные системы с последующим представлением в реестрах на оплату. В 2014 г. ежемесячно в среднем 13% услуг представлялось на оплату несвоевременно. Не допускать повторного представления в реестрах услуг по диспансеризации. В промежуточных реестрах за февраль 2015 г. представлено повторно 424 случая диспансеризации 1 этапа взрослого населения. При этом даты проведения диспансеризации отличаются. Фальсификация? Провести обучение медицинских работников, работающих в МИС по формированию законченных случаев по обращениям в связи с заболеванием. В январе принято случая в связи заболеванием, в котором 1 посещение и результат обращения – лечение завершено.

Благодарю за внимание!