ИТОГИ НЕЗАВИСИМОГО МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ И ДОСТИЖЕНИЯ ИНДИКАТОРОВ ПРОЕКТА НА СРЕДСТВА ЗАЙМА МБРР В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В.Якубовяк, И.Д. Данилова, Е.М. Белиловский, Д.Д. Пашкевич, Н.Б.Хуриева Программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации Совещание «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу» ДЕКАБРЯ 2008 г.

2 Проект МБРР «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» (компонент «Туберкулез») гг. Проект МБРР «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» (компонент «Туберкулез») гг. является дополнением к национальной программе борьбы с туберкулезом, включающей: –федеральные целевые программы по предупреждению и борьбе с социально- значимыми заболеваниями –национальный проект «Здоровье» Проект был направлен на - совершенствование стратегии и протоколов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза - укрепление систем эпиднадзора, мониторинга, контроля и обеспечения качества - совершенствование системы выявления и диагностики туберкулеза - повышение эффективности лечения туберкулеза Программа ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации в соответствии с договором 4687/A от 23 марта 2005 между Фондом Российское здравоохранения и ВОЗ оказывает консультативную, техническую поддержку мероприятий проекта МБРР в России В соответствии с тем же договором Программа ВОЗ осуществляла независимый мониторинг реализации и достижения индикаторов проекта

3 Значение проекта для совершенствования стратегии борьбы с туберкулезом и ее реализация Значение проекта для совершенствования стратегии борьбы с туберкулезом и ее реализация Подготовлены, изданы и распространены документы, определяющие современную стратегию борьбы с туберкулезом в России: приказы 109 (2003 г.), 50 (2004 г.) и 690 (2006 г.) Проведена модернизация 2536 лабораторий учреждений ПМСП и ПТС гражданской и пенитенциарной служб, выполняющих исследования на туберкулез Поставлено единиц лабораторного оборудования в учреждения гражданской и пенитенциарной служб (2371 набор для КДЛ, 159 наборов для бактериологических лабораторий, 6 наборов для референс-лабораторий) Укрепление инфраструктуры лабораторной службы создало условия для внедрения стандартов внутрилабораторного и внешнего контроля качества; в ФСВОК в гг.участвовали: –по микроскопии - более 1000 лабораторий, –по культуральным исследованиям – более 100 лабораторий –по лекарственной устойчивости – более 100 лабораторий

Значение проекта для повышения эффективности лечения Закуплено ПТП 1-го ряда на сумму 19,5 млн долл.США Количество субъектов Российской Федерации, внедривших когортный анализ результатов лечения, выросло с 26 (25% населения, 2003 г.) до 86 (100% населения, 2007 г.) Внедрены стандартные режимы химиотерапии Разработаны и внедрены различные модели организации контролируемой химиотерапии Усилены меры инфекционного контроля (в частности, шкафы биологической безопасности для лабораторий всех уровней)

5 Значение проекта для совершенствования выявления, диагностики и лечения туберкулеза - обучение Пять профильных НИИ туберкулеза провели обучение на федеральном и региональном уровне, используя новые учебные материалы, разработанные в рамках проекта МБРР : «Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне» «Выявление ТБ методом микроскопии» «Выявление ТБ культуральным методом». Обучено 2280 специалистов из всех субъектов РФ по темам: мониторинг, выявление, диагностика и лечение туберкулеза (1434 – на средства МБРР) В 40 субъектах РФ проводится обучение на региональном уровне с целью дальнейшего вовлечения ПМСП в работу по контролю за туберкулезом (к концу 2008 г. - более10000 специалистов)

6 Значение проекта для совершенствования мониторинга противотуберкулезных мероприятий Возобновлен регулярный мониторинг и курация региональных противотуберкулезных служб специалистами федеральных НИИ туберкулеза и независимыми экспертами (в гг проведено 320 визитов, из них федеральными институтами в рамках проекта МБРР - 253) Эффективное внедрение принципов когортного анализа, координация мероприятий ФЦП, проектов МБРР и ГФ было поддержано деятельностью координационных офисов ВОЗ в 5 федеральных институтах

7 Независимый мониторинг проекта МБРР Независимый мониторинг (НМ) : обязательный механизм внешнего контроля выполнения индикаторов проекта МБРР с привлечением российских и международных экспертов источники финансирования НМ – привлеченные средства ВОЗ специалистами Программы ВОЗ в сотрудничестве с российскими экспертами была разработана, апробирована методика мониторинга реализации и оценки достижения индикаторов проекта МБРР. проведено 3 обучающих семинара для 48 российских экспертов эксперты НМ в России – российские специалисты из профильных НИИ, ФСИН и региональных противотуберкулезных служб и специалисты ВОЗ Программой ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации с мая 2007 г. по октябрь 2008 г. был проведен мониторинг реализации и оценено достижение индикаторов проекта в 67 регионах России

8 Выполнение индикаторов проекта по данным независимого мониторинга 23 индикатора были включены в проект МБРР для оценки его эффективности Эпидемиологические индикаторы в целом по РФ выполнены В связи с почти трехлетней задержкой начала реализации проекта достижение индикаторов эффективности диагностики ожидается к гг. Оценка динамики эффективности лечения на основе когортного анализа в полном объеме может быть проведена в начале 2009 г. (сравнение исходов лечения федеральных когорт 2006 и 2007 гг.)

9 Темпы снижения 0-5% РФ: 2003 = 83,2; 2007 = 83,2 на 100 тыс.населения В 60% регионов - темпы снижения 0-5% (Источник: РОССТАТ) Заболеваемость туберкулезом, форма 8, 2007 Эпидемиологические индикаторы проекта Темпы снижения 0-5% РФ: 2003 = 22,0; 2007 = 18,4 на 100 тыс.населения В 70% регионов - темпы снижения 0-5% (Источник: РОССТАТ) Смертность от туберкулеза, форма 5, 2007 РФ: На 100 тыс. населения РФ: На 100 тыс. населения влияние проекта на изменение индикаторов - косвенное

10 Доля больных ТЛ с положительной бактериоскопией, 2007 Индикатор: 45% РФ: %, 2007 – 33,6% Регионы 2007: 11% территорий достигли уровня индикатора 10% близки к достижению (>40%) РФ: 34% Индикатор: 45% Индикаторы эффективности диагностики туберкулеза Доля больных ТЛ с положительной культурой, 2007 Индикатор: 55% РФ: 2004, 41% 2007, 45,8% 23% регионов в 2007 достигли уровня индикатора РФ: 46% Индикатор: 55% Источник: форма 7-TB Источник: форма 7-ТБ

11 Индикаторы эффективности диагностики туберкулеза Индикаторы эффективности диагностики туберкулеза Доля больных ТЛ с положительной бактериоскопией Индикатор: 45% РФ: %, 2007 – 33,6% Регионы 2007: 11% территорий достигли уровня индикатора 10% близки к достижению (>40%)

12 Индикаторы эффективности диагностики туберкулеза Индикаторы эффективности диагностики туберкулеза Доля больных ТЛ с положительной культурой, 2007 Индикатор: 55% РФ: 2004, 41% 2007, 45,8% 23% регионов в 2007 достигли уровня индикатора

13 Индикаторы эффективности диагностики туберкулеза

14 Качество и транспортировка диагностического материала Кратность бактериологического обследования Своевременность обследования Охват бактериологическим обследованием Качество работы лаборатории (внутренний и внешний контроль качества) Подготовка лаборантов КДЛ и бактериологических лабораторий Координация работы лабораторий, подразделений, организационно методического отдела по обмену информацией Факторы, влияющие на уровень выполнения индикаторов по выявлению и диагностики туберкулеза с использованием бактериологических методов

15 Индикатор: 85% РФ 2004, 44% (оценочные миссии) РФ , 76% (n=67) 46% регионов достигли индикатора 85% Доля ВВ больных, получающих стандартные режимы ХТ по данным независимого мониторинга Индикаторы организации лечения туберкулеза

16 Контролируемая 38% Неконтролируемая 32% Частично контролируемая 30% Обеспечение химиотерапии под непосредственным наблюдением по данным независимого мониторинга, Индикатор: 85% больных должны получать КХ Независимыми экспертами просмотрено ~6000 медицинских карт 01-ТБ (случаев химиотерапии) в 63 регионах РФ Случаи распределены по группам: «Контролируемая терапия» – 80% и более доз получены под наблюдением, «Частично контролируемая» – 50-80% доз получены под наблюдением, «Не контролируемая» – менее 50% доз получены под наблюдением Индикаторы организации лечения туберкулеза

17 Доля больных ТЛ с положительной бактериоскопией с эффективным КХТ форма 8-ТБ, 2006г. Индикатор: рост 5% РФ (79 регионов), 2006 г., 58.3% Получение первой оценки эффективности лечения в целом по стране ожидается к началу 2009 года (когорта 2007). Индикаторы эффективности лечения туберкулеза РФ: 58,3%

18 Разница в определении исходов курсов химиотерапии по форме 8-ТБ (когорта 2006 г.) и независимого мониторинга (когорта гг.) Индикаторы эффективности лечения туберкулеза Данные формы и НМ совпадают Данные формы и НМ не совпадают (требуется продолжение обучения)

19 Соблюдение стандартов химиотерапии туберкулеза Обеспечение контролируемой химиотерапией, главным образом на амбулаторном этапе лечения Обеспеченность ПТП Подготовка медицинских работников первичной медико- санитарной помощи (ПМСП) и специалистов противотуберкулезной службы Инфекционный контроль Факторы, влияющие на уровень выполнения индикаторов по организации лечения

20 5 субъектов достигли все установленные индикаторы : Орловская, Владимирская, Ивановская и Псковская области, Республика Чувашия. 6 субъектов близки к достижению всех индикаторов : Архангельская, Калужская и Новгородская области, Р.Марий-Эл, Р.Хакасия, Республика Коми. 8 субъектов не достигли 3-4 индикаторов: Республика Карелия, Калининградская область, Мурманская область, Пензенская область, Тамбовская область, Краснодарский край, Р.Дагестан, Кемеровская область. В 30 регионах-участниках проекта отмечалась положительная динамика достижения индикаторов выявления, диагностики и лечения туберкулёза (Новосибирская, Амурская, Костромская, Астраханская, Омская, Вологодская, Пермская, Тульская, Ульяновская, Челябинская, Саратовская, Брянская, Читинская, Воронежская, Курганская, Липецкая, Рязанская области, Свердловская, Сахалинская области, Республика Бурятия, Приморский край, Алтайский край, Кабардино- Балкарская Республика, Республика Алтай, Ставропольский край, Р.Калмыкия, Р.Мордовия, Р.Удмуртия, Р.Адыгея и Р.Татарстан. В 18 регионах отсутствует выраженный прогресс в достижение индикаторов (Ленинградская, Оренбургская, Волгоградская, Самарская, Тюменская, Иркутская, Нижегородская, Ярославская, Курская, Ростовская, Тверская, Смоленская и Московская области, Красноярский край, Республики Осетия, Р.Башкортостан, Карачаево-Черкесская Республика, Кировская). В результате визитов установлено:

21 Итоги реализации проекта МБРР Проект МБРР, компонент «Туберкулез» обеспечил: –значительное улучшение материально-технической базы лабораторий противотуберкулезной службы и учреждений ПМСП и лабораторий ФСИН –усиление кадрового потенциала противотуберкулезной службы и учреждений ПМСП –существенный вклад в обеспечение эффективного контроля выявления, диагностики и лечения ТБ К концу 2008 году из 100 млн. освоено 89.6 млн. долларов США Несмотря на задержку реализации основных мероприятий проекта, отмечено положительное влияние проекта МБРР на эффективность реализации стратегии борьбы с туберкулезом в России: –16 из 23 индикаторов проекта выполнены к концу 2008 г. –отмечена положительная динамика в достижении индикаторов в 72% регионов Проект создал основу для лечения больных туберкулезом с МЛУ ТБ в соответствии с современными требованиями ( проект ГФ): 21 регион и 4 федеральных профильных НИИ получили одобрение КЗС Основные результаты реализации проекта м.б. оценены к гг.

22 Перспективы развития ПТМ на основе достигнутых результатов проекта МБРР Целесообразно обеспечить: Продолжение обучения/переобучения медицинского персонала учреждений ПМСП и фтизиатрической службы с учетом опыта, полученного при реализации проекта Развитие курации и мониторинга эффективности противотуберкулезных мероприятий, для чего необходимо: – разработка нормативных документов и методики проведения мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий – гарантированное финансирование курационных визитов – продолжение мониторинга достижения индикаторов проектов МБРР и РФ Гарантированное финансирование поставок ПТП 1 и 2 ряда в территории Дальнейшее эффективное использования оборудования, поставленного в рамках проекта МБРР в КДЛ и бактериологические лаборатории, для улучшение качества работы по выявлению и диагностике туберкулеза Увеличение охвата больных стандартной химиотерапией под непосредственным наблюдением на всех этапах лечения Дальнейшее усиление мер инфекционного контроля Дальнейшее усиление роли ПМСП в выявлении ТБ и обеспечении эффективности лечения больных; совершенствование системы здравоохранения в целях и посредством эффективного контроля за ТБ